Association échographie+βHCG

Rappel historique:

Connue depuis des siècles, la GEU reste encore à l’ordre de jour. C’est à ALBUCACIS (1013-1106) médecin arabe de Couroue, de son vrai nom ABOULKASSIM ABBES IBN KHALEF EZZAHRAOUI, qu’on attribue le 1er cas de GEU décrit ou plus exactement de grossesse abdominale. Dans son traité de chirurgie de son grand ouvrage «Attasrif liman 3ajaza an ettarif» (Bréviare à l’usage de celui qui ne peut produire), ALBUCACIS décrit le cas d’une femme qui présenta une rétention foetale abdominale durant plusieurs années après quoi, elle eut un abcès ombilicale qui s’est rompu donnant issue à des débris foetaux, la malade garda par la suite une fistule abdominale persistante.

Ce n’est qu’à partir du XVII siècle que les observations s’imprégnèrent d’un caractère plus scientifique. 1669 MAURICEAU: fit une description complète du tableau de la grossesse ectopique. 1708 DUVERNET: décrit le 1er cas de GIU et GEU simultanés en effectuant l’autopsie d’une femme décédée à la suite d’une rupture de GEU, il découvrit fortuitement la présence intra-utérine d’un foetus de trois mois. Le XIX siècle est une période fertile en publication et en progrès dans la connaissance de la GEU. 1860 CAMPBELL a publié « les mémoires de la grossesse extra-utérine ». 1919 GRAFENBERG: invoque le rôle du DIU dans la survenue des GEU. 1949 JARCHO: publia un travail complet sur l’étiologie, le diagnostic et le traitement de la GEU. 1968 CEMERIKIC et ces collaborateurs rapportent le pronostic de la chirurgie conservatrice de la GEU. 1977 BRUHAT: dans sa publication « Essai du traitement percoelioscopique de la GEU » utilise la coelioscopie à la fois comme moyen diagnostique et thérapeutique. 1979 ELHAIK et BARRIER: dans leur étude insistent sur les avantages et les inconvénients de l’échographie dans le diagnostic des GEU. 1981 MASSART : dans son article «Application d’un dosage rapide des βHCG sériques à la détection précoce des GEU» a proposé un nouveau moyen de diagnostic des grossesses ectopiques au stade de début. 1984 MERGER: a proposé un traitement médical par le Méthotrexate.

Echodoppler couleur:

L’échodoppler couleur permet de réduire le temps de l’examen en permettant un repérage rapide des zones vasculaires (50), car il facilite la recherche d’un flux de basse résistance au niveau d’une masse annexielle avec un signal couleur continu en systo-diastolique. En l’absence de GIU, il ne retrouve aucun flux péri-trophoblastique à l’intérieur de l’utérus. (51) Il permet aussi d’identifier avec une grande fiabilité le corps jaune par le cercle vasculaire qu’il engendre, incitant à rechercher davantage des signes de GEU au niveau de la trompe homolatérale (51,52). Les limites de l’échodoppler couleur se définissent par la difficulté à rechercher un flux péri-trophoblastique intra-utérin quand le sac est absent, les fibromes peuvent simuler un flux péri-trophoblastique et être source d’erreur de diagnostic (50). b-Echodoppler pulsé: L’échodoppler pulsé permet de distinguer un pseudo-sac gestationnel d’une GIU jeune, ou menacée, par l’absence de flux péri-trophoblastique intra-utérin. Il recherche au niveau d’une image annexielle un flux placentaire de type trophoblastique défini par un flux systolique élevé et un flux diastolique bas. La moyenne de l’index de résistance du flux trophoblastique est de 0,51± 0,12. KIRCHLER et COLL ont étudié l’index de résistance des deux artères tubaires;

En cas de GEU, l’index de résistance moyen de l’artère tubaire homolatérale est de 0,69, alors que celui de l’artère tubaire controlatérale est de 0,85. Ainsi ils concluent qu’en cas de GEU, il existe une différence de 20 % de l’index de résistance de l’artère tubaire entre le coté porteur de la GEU et le coté sain. Cette méthode apparaît intéressante, mais l’identification précise des artères tubaires n’est pas toujours facile. Au total, l’utilisation de l’échodoppler couleur et pulsé en complément de l’échographie endovaginale améliore le pourcentage de diagnostic de GEU de 62 à 82 % (49,50). Mais en général, aucune étude prospective n’a montré une supériorité du couple écho doppler/βHCG par rapport au couple écho standard/ βHCG.

GEU ovarienne:

Les grossesses ovariennes sont une forme particulière de la GEU, sa fréquence est difficile à déterminer car il s’agit d’une pathologie rare sans récurrence périodique, de diagnostic difficile et dont il existe de possibles résorptions spontanées sans aucune manifestation clinique. Néanmoins les différentes séries s’accordent sur le fait que le taux de GO par rapport aux autres grossesses ectopiques est actuellement en nette augmentation, les raisons évoquées pour cette recrudescence restent très discutées: Utilisation du DIU, développement de FIV, et la pratique quasi-systématique des examens anatomopathologiques de la pièce opératoire. (53,56). Le diagnostic de GO est souvent coelioscopique, toutefois cet examen ne permet pas de préjuger du caractère primaire ou secondaire de la localisation (56). Le diagnostic de certitude de GO pourrait ainsi reposer sur quatre critères associés de façon concomitante:

– Existence d’une GEU affirmée par un taux de βhcg plasmatique>1000 UI/L associées à une vacuité utérine en échographie vaginale;

– Atteinte ovarienne confirmée par l’exploration chirurgicale, avec saignement ou visualisation du trophoblaste à son niveau voire présence d’une formation kystique ovarienne atypique;

– présence de trompes saines;

– décroissance et négativation des taux de βhCG plasmatiques après traitement de l’ovaire. Le traitement chirurgical reste la référence, avec une conservation de l’ovaire, le Methotrexate peut être utilisé en complément de la coeliochirurgie (53,56,59). Dans notre série, la GO représente 7,2 % des GEU (8 cas).

Surveillance de traitement médical

La surveillance du traitement médical de la GEU doit être rigoureuse. Elle comprend une surveillance clinique et biologique par des dosages de βHCG réalisés toutes les 48h puis de façon hebdomadaire jusqu’à négativation complète. D’autre part, un bilan de départ comportant un hémogramme, une créatinémie, bilan hépatique doit également être demandé (80,81). Une exacerbation des douleurs pelviennes peut être notée dans les 24h post injection et peut persister jusqu’au 4 éme jour correspondant à un remaniement nécrotique de l’hématosalpinx pouvant poser un problème de diagnostic différentiel avec un syndrome fissuraire. En cas de douleurs importantes, une hospitalisation est justifiée, en effet le risque de rupture tubaire persiste pendant toute la durée du traitement par le MTX (85). L’efficacité de traitement médical se juge sur la disparition progressive des symptômes.

La répétition des échographies et des touchers vaginaux semble inutile. La décroissance de βHCG doit être franche entre le 4éme et le 7éme jour, dans le cas contraire,il faut envisager une autre dose de MTX ou discuter un traitement chirurgical. L’augmentation des βHCG durant les 4 premiers jours est habituelle. La négativation de βHCG s’effectue en 30 jours environ (84,85). La tolérance du traitement est appréciée par la clinique et par la biologie. Ainsi les effets secondaires cliniques du MTX doivent être recherchés (nausées, vomissements, stomatite, gastrite, alopécie réversible), un hémogramme pour apprécier le risque hématologique, ainsi que les tests hépatiques et une créatinémie (7,28). Dans notre série, 5 patientes ont bénéficié du traitement médical par MTX et dont l’évolution est marquée par l’indication d’une laparotomie secondaire chez une patiente suite à une rupture utérine, alors qu’elle était bonne chez les autres.

La GEU reste une pathologie fréquente partout dans le monde, elle touche surtout la femme jeune, elle est grave car elle présente une urgence fonctionnelle et parfois vitale. Ainsi une meilleure connaissance des facteurs de risque qui sont essentiellement d’une part les antécédents d’infections génitales ou la chirurgie tubaire et d’autre part le tabac, permet d’instaurer des mesures préventives, et de poser un diagnostic précoce afin que la prise en charge se fera dans des meilleures conditions de sauvegarde de la fonction tubaire. Devant le polymorphisme clinique de la GEU, le diagnostic doit être suspecté chez toute femme en âge de procréer et qui présente des signes d’appel. L’apparition d’une méthodologie diagnostique fiable fondée sur le dosage de βHCG plasmatique, l’échographie et la coelioscopie a permis une découverte plus fréquente des formes précoces ouvrant de larges portes au traitement conservateur afin d’améliorer la fertilité ultérieure. L’abstention thérapeutique nécessitant une surveillance rigoureuse aussi bien clinique que paraclinique; reste à évaluer.

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Table des matières

Introduction
Matériels et méthodes
Résultats
I.Données épidémiologiques6
A-Fréquence
B-Age6
C-La parité.
D-Facteurs de risque
II-Données diagnostiques
A -Données cliniques
1-Signes généraux.
2-Signes fonctionnels
3-Signes physiques
B-Etude paracliniques
1-La biologie
2-L’échographie
3-Association échographie+βHCG
4- Culdocentése
5-Cœlioscopie
6-Autres examens
III.Traitement
A-Traitement chirurgical
1. Laparotomie
2. Cœliochirurgie.
3. Variétés topographiques de GEU
4. Formes de la GEU
5. Associations pathologiques
6. L’étude histologique.
B-Traitement médical
C-Abstention thérapeutique
IV. Pronostic et devenir obstét
Discussion
I-Rappel Historique
II- Epidémiologie.
A- Fréquence
B-Répartition selon l’âge.
C-La parité
D-Facteurs de risque
E-Echelle de risque de GEU
III-Clinique
A-Signes fonctionnels
B-Signes généraux.
C-Signes physiques
IV-Paraclinique
A-Biologie
1-Βhcg plasmatique
2- Dosage de progestérone plasmatique
3- Dosage Créatine Kinase
4-Dosage de Rénine et prorénine.
5-Dosage de l’αFP
6-Numération formule sanguine
7-Autres examens biologiques
B-Echographie pelvienne.
1-Echographie sus-pubienne.
2-Echographie endo-vaginale
3-Echographie tridimentionnelle
4-Echodoppler.
C- Culdocentése
D- Cœlioscopie diagnostique
E-Hystéroscopie
F-Curetage biopsique de l’endomètre.
G-Autres explorations radiologiques
V Formes anatomiques de GEU
A-GEU tubaire
B-GEU ovarienne
C-GEU cervicale .
D-GEU abdominale.
E-GEU sur corne rudimentaire.
E-GEU hétérotopique
VI.Traitement.
A-Traitement chirurgical
1 La cœliochirurgie
2 Laparotomie
3 Anatomopathologie des grossesses ectopiques
4 Surveillance du traitement chirurgical
B-Traitement médical.
1 Méthotrexate
2 Autres thérapeutiques médicales.
3 Surveillance du traitement médical
C-Abstention thérapeutique.
D-Indications
VII. Pronostic et devenir obstétrical
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie