Association du Plateform Switching et du cône morse

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comparatif en fonction des matériaux

Titane comme Zircone présentent des propriétés adéquates sur le plan de la biocompatibilité.
Une étude sur le développement d’un biofilm bactérien à la surface d’un disque de Zircone et de Titane, afin de mettre en évidence une différence significative matériaux dépendante, a été menée in vitro. Il en ressort une similitude quant aux germes identifiés dans les deux cas, seule la quantité de biofilm varie, avec une colonisation bactérienne supérieure pour la Zircone. (4)
La mesure de quantité de ciment de scellement réémanant dans le milieu biologique lors de restauration scellée sur des piliers en Zircone et Titane s’avère similaire et son retrait non délabrant pour la structure du pilier. (5)
La zircone se substitue au titane lorsque ce dernier présente un défaut esthétique. C’est le cas, notamment dans la région antérieure maxillaire, dans un contexte parodontal fin.
Jung et al. ont démontré l’impact des matériaux sur les changements de couleur gingivale : des disques de Titane, Zircone, Titane recouvert de céramique et Zircone recouverte de céramique ont été placés sous diverses épaisseurs de tissus (1.5, 2 et 3 millimètres) puis analysés au spectrophotomètre. Tous les cas entrainent une modification plus ou moins importante de couleur gingivale allant dans le sens décroissant avec l’augmentation d’épaisseur de tissu.
Le titane induit les plus grands changements esthétiques, jusqu’à 3 millimètres d’épaisseur de gencive, alors qu’un changement de couleur sous 2 ou 3 millimètres de muqueuse péri-implantaire n’est plus discernable à l’œil nu avec la Zircone ou encore la Zircone recouverte de céramique.  Les piliers en zircone semblent présenter un taux de survie satisfaisant sur 5 ans quel que soit le type de prothèse supporté ou leur localisation, la rétrospective bibliographique étant limitée sur le long terme, d’autres études sont nécessaires. (3)
Wang et al. ont proposé une étude des propriétés mécaniques des piliers zircone et titane suivant un modèle de vieillissement basé sur la perte osseuse péri-implantaire.
Il en ressort une indication des piliers en zircone en cas de nécessités esthétiques dans les secteurs antérieurs. (8)
Sous la contrainte mécanique le titane subit des déformations élastiques contrairement à la Zircone qui se rompt. Plusieurs cas de fracture de piliers Zircone sont référencés. Toutefois les forces provoquant la rupture des éléments en Zircone oscillent entre 500 et 700 Newton, soit des valeurs nettement supérieures aux forces développées en denture naturelle dans la région antérieur (200 N).
La présence de para-fonction, tel que le bruxisme, ne semble pas non plus contre-indiquer de façon absolue le traitement moyennant une certaine prudence. Le praticien devra tenir compte des effets d’une potentielle surcharge occlusale sur la pérennité implantaire : complications biologique (péri-implantite) et mécanique (dévissage et fracture prothétique voire implantaire) diminuant les chances de succès. Une prise en charge adéquate tend à limiter ces effets sans y palier totalement (thérapeutiques cognitivo-comportementales, études et équilibrations occlusales, plan de libération occlusal ou gouttière nocturne). (9) (10) (11)
Considérant les risques mécaniques que représente ces para-fonctions vis-à-vis de la résistance des systèmes implantaires, le traitement par pilier en Zircone semble dans ces conditions, déconseillé. Un pilier titane sera préféré et ce quel que soit le secteur concerné. (12)
L’étude des modifications structurelles causées par application d’une charge sur le pilier en titane révèle une déformation plastique intéressant non seulement le pilier mais également la vis dans le pilier et l’implant. Ces déformations ne sont pas observées dans le cas de pilier en zircone, ainsi la fracture nette du pilier en zircone jouerait un rôle protecteur pour l’implant et son accastillage.
Le renfort d’un pilier en zircone par un élément de titane lors de sa conception (bague titane ou embase) permet de pallier le manque de résistance inhérent au matériau dans une configuration de connexion interne. L’endurance face aux mouvements de flexion des piliers en zircone renforcés par bague titane s’est avérée supérieure par rapport à de la zircone seule. (13)

les piliers sur coulés

Les piliers usinés s’opposent aux piliers surcoulés (type UCLA : Universal Clearance Limited Abutment) à ce jour désuets.
Ils se composent d’une base en métal précieux (Or ou Palladium), afin d’assurer une surcoulée de qualité, surmontée d’un cylindre entièrement calcinable en laboratoire.
Plusieurs désavantages ont conduit à leur moindre utilisation, tels que leur coût (matériaux précieux), les risques de polymétalisme s’il existe déjà des restaurations avec des métaux non précieux, et une mise en œuvre plus compliquée au regard du développement de nouvelles méthodes de production par usinage.

Piliers usinés

Deux catégories se distinguent : piliers usinés préfabriqués ou personnalisés.
Les piliers usinés préfabriqués : L’utilisation de piliers implantaires préfabriqués répond à des cas de figures de positionnement théoriquement « idéaux » des implants sur le plan prothétique, permettant un gain de temps pour les praticiens et prothésistes.
La forme générale du pilier préfabriqué cherchera à mimer l’architecture d’une dent préparée pour répondre à des contraintes parodontales : une limite de même hauteur tout autour du pilier entrainerait un enfouissement inapproprié des limites dans certaines zones. La limite marginale du pilier sera donc, à l’image d’une préparation corono-périphérique en prothèse fixée, située plus coronnairement dans les zones interproximales.
Les piliers usinés personnalisés : à l’issu d’une prise d’empreinte (avec un matériau d’empreinte adéquat de type élastomère de synthèse ou plâtre en fonction de la technique choisie) ou par système optique d’empreinte, il sera conçu un pilier adapté à la situation clinique (position de la limite cervicale, hauteur, angulation).
Une revue de la littérature conduite sur les piliers réalisés par protocole de CFAO (Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur) rapporte les bénéfices constatés sur le plan de la précision structurelle et d’adaptation de l’infrastructure. La passivité à l’insertion du pilier dans l’implant, élément majeur et gage de bonne facture, s’est avéré de qualité équivalente à celle obtenue par méthode conventionnelle (non assistée par ordinateur).(15)
Les piliers préfabriqués offrent des capacités de verrouillage de la connexion implant-pilier similaires à des piliers CAD/CAM. (16)
L’emploi de pilier personnalisé peut améliorer la situation parodontale, là où un pilier préfabriqué serait moins adapté au pourtour gingival. Ce positionnement précis du joint à l’interface pilier-prothèse majoré semble indiquer leur utilisation dans le cas de rétention par scellement (minorant les risques d’excès de ciment non accessibles).
L’observation de l’évolution gingivale autour de piliers en Zircone et Titane marque une hauteur de récession papillaire supérieure avec l’utilisation de pilier préfabriqué par rapport à des piliers personnalisés issus de technologie CFAO. (17)
Sur le plan pécunier, la réalisation de piliers personnalisés s’avère guère plus onéreuse que l’emploi de pilier préfabriqué (pourtant fabriqués en série, sur catalogue). L’économie d’échelle de production n’est donc pas réimpacté sur le prix de vente au praticien. On pourrait considérer qu’à tarif équivalent, les piliers préfabriqués, plus ergonomiques pour le praticien, sont donc mis en balance avec les piliers personnalisés qui s’adaptent au plus près de chaque situation.

Mode de connexion

La connexion implantaire peut être définie comme l’emboitement d’une partie mâle et d’une partie femelle, l’une située sur le pilier prothétique, l’autre au niveau du col implantaire, caractérisée par sa passivité ou activité et indexée ou non.

Notion de passivité ou activité d’une connexion

La passivité d’une connexion signifie que la rétention prothétique est assurée uniquement par les forces de vissage, induisant l’existence d’un espace microscopique entre les pièces. En opposition, les connectiques inspirées du cône morse présentent des forces rétentives mise en œuvre en partie par un phénomène de friction lors de l’assemblage implant / pilier et sont dites actives (voir I.2.4.b).

Indexation

Aussi appelée connexion « anti-rotationnelle » ou « engageante », cette spécificité permet un positionnement précis de l’élément prothétique sur le pilier ou dans l’implant grâce à une forme polygonale (hexagonale, octogonale, trilobée…) reproduite par les deux éléments (implant et pilier). Cette configuration est de choix dans le cas de prothèse unitaire pour un repositionnement à l’identique en bouche et au laboratoire.
Selon une étude des propriétés des différents motifs d’indexation, le degré de liberté de mouvement (du pilier dans l’implant) des connexions internes trilobées serait le plus faible devant ceux des connexions internes hexagonales, octogonales et coniques non indexées respectivement. Une restriction des mouvements du pilier aura pour conséquence directe de préserver la vis prothétique et limiter les désagréments liés au desserrage. De plus amples investigations sont nécessaires pour déterminer le rôle protecteur d’un index sur l’accastillage implantaire. (18)

connexion externe

Apparue aux premières heures de l’implantologie moderne, la connexion externe hexagonale est celle de l’implant de Branemark. Le col de l’implant est constitué d’un plateau surmonté par un hexagone avec un pas de vis central permettant la liaison implanto-prothétique.
La partie mâle située sur l’implant s’imbrique avec la partie femelle du pilier, le tout solidarisée au moyen d’une vis de titane, cette liaison est dite externe et passive. (19)

connexion interne

Les plus répandues à ce jour, la partie femelle se trouve dans le corps implantaire avec un pas de vis, développées dans le but d’étendre la surface de contact entre implant et pilier afin de majorer la stabilité de ce complexe. La distribution des forces au sein de l’implant s’en trouve améliorée.

connexion interne polygonale

C’est une connexion indexée avec une rétention passive, assurée seulement par la vis de pilier, laquelle se trouve particulièrement exposée aux forces exercées. Si ces forces dépassent le seuil de charge maximal de la vis, les risques de dévissage et de fracture apparaissent. (20)

connexion interne de type « Cône morse »

Les connexions internes coniques se distinguent des connexions internes polygonales parallèles. Le concept du cône morse « pur » se base sur la friction de deux pièces en forme de cône très légèrement angulés créant une « soudure à froid » assurant seul l’assemblage et la tenue des deux parties. En chirurgie-dentaire, la connexion cône morse appelée encore connexion conique, associe en réalité le concept des cônes emboités avec soit une extrémité filetée soit une vis transfixant le tout. Afin de procéder aux étapes de pose et dépose des différents piliers (transfert d’empreinte, cicatrisation, d’usage) sans risquer un blocage définitif du pilier dans son implant, on ne recourt pas réellement à une « soudure à froid », augmentant légèrement la convergence du cône entre 5 et 11 degrés.
Leur rôle autobloquant soulage la vis de Trans-fixation du pilier dans l’implant tout en bénéficiant d’une connectique conique. Un cone-môrse pur nécessiterait une angulation (convergence à 5%) seulement de 1,5 degré des parois du cône (3 degrés au total) et une surface de contact avec l’implant étendue. A diamètre égal, un « cône morse » possède une surface de friction 4 à 6 fois supérieure à une connexion hexagonale. Au-dessus d’une angulation de 5,8 degrés, la rétention par vissage s’avère plus efficace. (21)
L’absence d’index et les variations de positions suivant le couple de serrage appliqué rendent difficile les traitements par cône morse pur. Des jeux de clefs de repositionnement seront nécessaires aux prothésistes afin de conserver la même orientation du pilier (risque majeur de rotation) et d’assurer la fidélité du modèle de laboratoire par rapport à la situation en bouche. Ces jeux de clefs accompagneront donc les travaux de laboratoire jusqu’en bouche.
C’est pour les raisons énumérées ci-dessus qu’en chirurgie dentaire, le cône morse pur est difficilement employable.
Dès lors il faut considérer l’usage de « faux cône morse », résultant de l’association d’une rétention vissée (par filetage) et d’un design cylindro-conique convergeant des parois des parties mâles et femelle respectivement (inspiré du « vrai » cône morse et retrouvé dans le concept de connexion conique).

les connexions « hybrides »

Certains industriels proposent d’associer les deux précédents concepts : un pseudo cone-môrse complété par une indexation géométrique polygonale.

Comparaison des connexions

Leurs propriétés biologiques (herméticité de la connexion), mécaniques (stabilité face aux contraintes) ainsi que leur ergonomie d’emploi leur sont propres.

propriétés biologiques

Une étude portant sur le remodelage osseux péri-implantaire dans le secteur postérieur avec un recul de trois ans montre une perte osseuse supérieure chez les patients traités par système de connexion externe plutôt qu’interne. Parallèlement l’observation du remplissage papillaire dans les secteurs interdentaires révèle de meilleurs rendus avec la connexion interne. Ces deux phénomènes sont la conséquence directe des différents design implantaires (plus ou moins propice au relargage dans le milieu environnant d’un infiltrat inflammatoire situé à l’interface de connexion implantaire). (22) (23)
Pour la comparaison d’étanchéité des connexions, la mise en évidence par infiltration de solution de bleu de toluidine du micro-espace (microgap) entre le pilier et l’implant induisant des micromouvements de fluide (microleakage) s’est avérée nettement moins prononcée avec une connexion interne conique par rapport à une connexion interne parallèle ou encore externe. Cette capacité à « étanchéiser » l’ensemble pilier-implant des connexions coniques représente un facteur en faveur de leur utilisation au regard de l’impact qu’ont ces relargages de fluide sur la santé parodontale. (24)(25)
Zipprich et al. ont comparé in vitro l’effet de l’application de force statique (verticale) et dynamique (force de mastication, horizontale) sur la zone de jonction des piliers coniques ou parallèles avec l’implant. L’étude incluait vingt systèmes implantaires, de différentes marques, analysés au moyen de rayon X. Sur vingt implants, huit connexions coniques n’ont pas permis la mesure de microgap sous une force statique puis dynamique (200 Newtons). Pour contraster, sur tous les systèmes à connexion interne parallèle ont été observés et mesurés des microgap.
Il ressort donc de cette étude la capacité supérieure des connexions de type conique à sceller l’espace de jonction entre l’implant et son pilier. De cette tenue du pilier résulte une stabilité majorée face aux micromouvements induits donc une diminution potentiel de l’abrasion inhérente à ces mouvements et des micro-fuites (microleakage).
La perspective d’obtenir une amélioration de l’étanchéité de la connexion implantaire représente un argument majeur en faveur de ce type de connexion. (26) (27) (28)

propriétés mécaniques

Plusieurs singularités propres au type de connexion sont identifiées. La principale maintenance observée avec des connexions externes se situe au niveau de la vis de serrage se trouvant davantage exposée à des forces transversales provoquant desserrage et fracture. La connexion interne est moins exposée aux problèmes de desserrage mais davantage aux fractures de piliers entièrement en Zircone ou encore associée à des désagréments biologiques. Pjetursson et al. (29) Les connectiques inspirée du cône morse selon une étude prospective sur 4 ans, présentent d’excellents résultats face au desserrage de pilier. (30) Il est opportun de souligner qu’un serrage au torque adéquat permet de décroître le nombre d’incident technique. (31)
Une revue systématique de la littérature, des articles publiés après 2010, compare ces deux types de connexions vis-à-vis de la perte osseuse péri-implantaire associée. Sur Dix articles retenus, six convergeaient vers la preuve d’une perte osseuse significativement différente avec des valeurs supérieures dans le cas de connexions externes.
Les résultats, bien que provenant de traitements hétérogènes, ont montré tout de même un haut taux de survie pour les deux types de connexion et une fiabilité pour le traitement en connexion externe sur le long terme. (32)
Une mesure du torque nécessaire au dévissage du pilier, après 2000 cycles de mise en charge, a révélé des valeurs similaires aux trois types de connexion (externe, interne hexagonale et conique). L’écart le plus marqué, par rapport à son standard respectif, concerne la connexion externe et plus faible pour la connexion conique. (33) (27)
En comparaison avec la connexion externe, les connexions internes abaissent le centre de rotation du pilier et donc améliore la stabilité générale de l’ensemble. (34)
L’étude in vitro de la répartition des forces au sein du complexe implantaire montre un champ de propagation des contraintes beaucoup mieux répartis dans le cas de connexions internes. (35) Sous la contrainte le titane subit une déformation plastique pouvant aboutir dans des cas extrêmes à la fracture du pilier. La réalisation d’un seul bloc du pilier pour connexion conique et la stabilité majorée par phénomène de friction semble renforcer les propriétés mécaniques de ce type de connexion et notamment sa résistance.
L’effet du cône morse, c’est-à-dire la friction entre les parois du pilier et les parois interne de l’implant, amortit par rétention active les forces latérales limitant l’effet de rotation du pilier. (20) Le suivi de patient sur cinq années suivant la mise en charge des implants incluant 96 connexions de type externe et 107 de type interne n’a pas permis de mettre en valeur de différence statistique significative quant aux complications techniques, échecs prothétiques ou implantaires. (36)
Après revue de la littérature, les connexion internes et particulièrement coniques, présentent un taux de réussite majoré quant au succès implantaire et à la préservation osseuse. (37).
Schmitt CM et son équipe ont investigué les performances des connexions coniques par rapport aux connexions internes non coniques. Des données in vivo et in vitro ont été recueillies après revue bibliographie d’articles postérieurs à 2012. Il ressort une résistance suffisante aux forces de flexion maximale et à la fatigue de charge pour les deux types de connexion. Cependant, les piliers coniques ont montré une supériorité en terme de maintien du couple de serrage et de stabilité de pilier. (28)

Ergonomie des connexions

La facilité de mise en œuvre par le praticien d’un système donné représente un facteur majeur dans la balance de choix du matériel. L’implant plus ou moins enfoui dans l’arcade peut être difficile à appréhender.
L’inconvénient ergonomique peut cependant être contourné si le jour de la pose implantaire, le praticien réalise également la mise en place du pilier définitif (chirurgie « One-time one abutment » ou « en un temps »). Jusqu’ici pratiqué avec des systèmes non expressément conçus pour cet usage, il a été développé depuis peu un système entièrement dédié à ce protocole par la marque Nobel-BiocareMD (voir ci-après).
En plus d’un atout ergonomique, la non-désinsertion du pilier au cours du traitement favorise considérablement la cicatrisation et la santé du micro-environnement alentour. La difficulté réside cette fois dans la juste anticipation de la future hauteur gingivale. En effet, le placement d’un pilier trop court ou long nuirait à l’intégration biologique ou esthétique, si tel est le cas, le praticien devra alors procéder au changement de pilier au détriment des bénéfices apportés par la « chirurgie en un temps ». (38) (39)
Quel que soit le type de connexion ou marque d’implant, un contrôle radiologique doit être réalisé afin de vérifier la juste insertion du pilier dans l’implant.
La connexion externe, du fait de la faible hauteur de son hexagone limite les sensations tactiles pour le praticien et la possibilité de jauger le correct enfoncement du pilier sur le plateau prothétique (40).
La connexion interne offre un assemblage aisé au praticien, lequel sentira le placement passif du pilier jusqu’au col implantaire. L’indexation limite le nombre de positions possibles du pilier donc un engagement simple du pilier jusqu’en butée.
Une connectique de type cône morse pur exposerait le praticien au risque d’obtenir une soudure à froid avant la mise en place complète du pilier dans l’implant. En revanche les connexions coniques permettent un centrage facilité du pilier dans l’implant, si bien que certains praticiens ne trouvent plus d’utilité à la réalisation d’une radiographie de contrôle (ce qui bien entendu est une erreur, la radiographie étant nécessaire dans tous les cas). La courbe d’apprentissage pour la manipulation de ces connexions est plus longue et contraignante pour le praticien et les recommandations du fabriquant devront être rigoureusement respectées. (41) (42)

relations entre la taille de plateforme et la taille de pilier

La plateforme dominant le col implantaire est destinée à recevoir le pilier prothétique. Elle peut être de même diamètre que ce dernier, leurs parois sont alors en « bout à bout », ou de taille supérieure, créant un décalage transversal entre les parois du col et du pilier (voir figure 6).
Ce retrait transversal de la paroi du pilier par rapport à celle du col crée un impact direct sur le développement et l’attache parodontale autour de cette zone, donnant lieu à un concept à part entière : la commutation de la plateforme ou plateform-switching.

Plateform switching

En 1991, le fabricant d’implant 3i avait mis sur le marché des implants de large diamètre (5 et 6 mm) sans les accompagner de piliers aux diamètres correspondants. Ainsi, en secteur postérieur certaines restaurations reposaient sur des implants de 3,75 millimètres de diamètre ainsi que sur des implants de 5 et 6 millimètres. Tous ces implants étaient connectés à des piliers aux diamètres identiques. Il a été observé qu’autour des implants standards, la lyse osseuse verticale atteignait la première spire, en conformité avec les classiques radiologiques observés. Cependant, autour des implants de gros diamètre, le niveau osseux était de manière fortuite maintenu à son niveau initial ; la résorption osseuse prévue était absente. Longtemps cette observation n’a été ni interprétée, ni exploitée.
Le concept du plateform-switching (PS), (par opposition au plateform-matching ou bout à bout) repose sur l’association d’une plateforme implantaire de diamètre large ou standard et d’un pilier sous dimensionné afin de placer le joint de liaison pilier-implant à distance de l’os marginal (théoriquement un Implant WP avec pilier RP ou implant RP avec pilier NP). La compatibilité entre piliers et implant de taille différente n’étant pas universelle, les fabricants ont par la suite intégré le concept de commutation de plateforme dans leurs diverses gammes. (44)
Sur le plan biologique, l’intrafiltrat inflammatoire relargué par effet de pompage se trouve être contenu dans un espace réduit par rapport à une configuration « classique », limitant l’inflammation parodontale et le remodelage osseux périphérique. L’établissement d’un anneau muqueux autour du pilier occupant cette zone de repli offre une protection supplémentaire à l’os. Il en découle une lyse osseuse limitée observée par de nombreux auteurs. (45) (46) (47)
D’un point de vue mécanique, les contraintes distribuées au sein de l’implant et à l’os ont été étudiées. Considérant l’os trabéculaire, aucune différence significative n’est objectivable quant à la réduction des forces transmises. En revanche au niveau de l’os cortical, le PS en comparaison avec une connexion bout à bout, offre une réduction du stress transmis à l’os lors de la soumission à des forces verticales et obliques.
Sous la contrainte, l’implant lui-même subit une déformation élastique propageant les forces directement au niveau de l’interface implant-os. Il apparait une meilleure répartition de ces forces et une moindre déformation grâce au concept de plateform-Switching donc une préservation de l’environnement osseux péri-implantaire. (48) (49)
Ce concept est applicable sur connexion externe comme interne. Toutefois, l’utilisation du pseudo cone-môrse sur connexion externe aurait tendance à diminuer la résistance à la fatigue du pilier et sa vis. Aucune différence ne semble être significative sur connexion interne. (50)
Sur le plan esthétique, l’espace offert par le recul du pilier vers le centre de l’implant permet un développement horizontal des tissus mous favorisant le développement de la papille, notamment dans des zones ou l’espace (entre dent et implant ou inter-implants) est réduit.

Association du Plateform Switching et du cône morse

Une revue de littérature, basée sur 81 études, met en avant les bénéfices résultant de l’association d’une connectique inspirée cône morse et du concept de commutation de plateforme. Malgré l’existence d’un frein inhérent à une majorité d’études réalisées in vitro ou in vivo sur modèle animalier ou encore un suivi à long terme manquant, il est objectivé que cette association permet une relation plus efficace entre le pilier et son implant.
Les études examinées révèlent les avantages suivants : bonne cicatrisation, préservation de l’os péri-implantaire majorée avec une stabilité renforcée des tissus mous, réduction du microgap et configuration plus appropriée dans le cas d’espace interdentaire mésio-distal restreint. (51) (52) Concernant le taux de survie des système cône morse avec plateforme commutée, il reste similaire
à celui des autres formes de connexion. De ce fait, tous les types de traitements peuvent être employés à ce jour. (53)
La préservation de l’os péri-implantaire combiné au renforcement parodontal observé ouvre la perspective de pouvoir traiter avec plus de sérénité les zones avec espace mésio-distal réduit (incisive latérale max, incisive mandibulaire) dans des cas où l’expansion orthodontique n’est pas envisageable. La distance tolérée par cette nouvelle configuration reste à explorer.

système intégrant le pilier

C’est le cas des implants monoblocs : L’implant et le pilier ne font qu’une pièce réalisée dans le même matériau. Le principal apport de cet implant réside dans la suppression du joint implant pilier, limitant ainsi les risques inhérents à la présence d’une connexion implant – pilier implantaire. L’absence de pilier implique une impossibilité de rattrapage d’axe, d’adaptation marginale prothétique, d’utilisation en cas de faible volume osseux (impossible d’anguler l’axe de pose de l’implant) voire de prothèse plurale qui nécessiterait un parallélisme parfait. Leur emploi est donc contraignant.
Ce sujet ne sera pas développé dans ce travail.

Mode d’assemblage prothétique

Il est distingué deux modes d’assemblages reposant chacun sur une mécanique rétentive propre : l’un par affrontement de deux pièces maintenues par vissage, l’autre par l’effet d’un ciment de scellement.
Des avantages de l’un découleront les inconvénients de l’autre et vice versa.

Prothèse implantaire scellée

Sur le pilier implantaire sera scellé un élément prothétique (Couronne ou Bridge).
En prothèse scellée, les ciments provisoires ont été considérés comme des matériaux de scellement définitif pour prothèse d’usage du fait de la faible conicité des piliers implantaires. Une conicité de 6° suffit à assurer une rétention par friction (mécanisme cône morse) complétée par l’effet de scellement.
Mécaniquement intéressant (facilité de démontage), les ciments provisoires subissent cependant une dégradation de leur qualité avec le temps (contraintes thermiques, solubilité) entrainant des lacunes (réserve bactérienne) dans le joint formé et par voie de conséquence un relargage dans le milieu environnant. (54) (55)

les avantages

L’absence de puits d’accès au sein de l’élément prothétique assure une meilleure homogénéité du matériau, gage de propriétés mécaniques et occlusales supérieures. Lorsque le puits d’accès à la vis de prothèse, de part une angulation excessive de l’axe prothétique par rapport à l’axe implantaire, s’abouche en vestibulaire, la prothèse scellée est alors la seule alternative viable pour un rendu esthétique correct. (56) La fréquence de cette dernière situation est en régression depuis l’apparition des puits de vissage angulés.

Les inconvénients

La fusée de ciment de scellement présente un risque majeur de mucosite péri-implantaire et de péri-implantite : un défaut d’élimination des excédents malgré la plus grande rigueur, présente un risque majeur aux conséquences délétères pour la pérennité du traitement à long terme. (57) (58) Le descellement de la prothèse peut être rendu difficile voir irréalisable imposant un accès à la connexion implantaire délabrant pour la prothèse d’usage (fraisage pour ouvrir un puits d’accès). Au vu du lien existant entre péri-implantite et échec implantaire, par contamination au ciment de scellement, nombre de praticien s’oriente vers des traitements vissés quel que soit le secteur concerné. (59)

Prothèse implantaire vissée

Un élément prothétique unitaire ou plural est vissé soit directement dans l’implant, soit sur un pilier droit ou angulé.
L’accastillage de vissage sera généralement en titane, propre au système de connexion implantaire utilisé.
Récemment mis sur le marché, les systèmes à puits d’accès angulés permettent un décalage jusqu’à 25 degrés de l’axe du puits par rapport à l’axe implantaire ou l’axe du pilier. Cela permet d’étendre le champ d’application de traitement par prothèse vissée dans les secteurs antérieurs où le puits d’accès ne pourrait pas aboucher sur la face vestibulaire.
Dans les secteurs postérieurs, l’accès occlusal s’en trouve facilité dans le cas d’ouverture buccale réduite. (58) Le centrage du puits sur la face occlusale, facilité par cette technique, évite de fragiliser la céramique et permet de moins interférer avec l’occlusion.
La réalisation de prothèse vissée directement dans l’implant permet un gain de hauteur prothétique ou encore esthétique dans les secteurs antérieurs. Dans ce cas, il est obligatoire d’opérer plusieurs vissages et dévissages dans l’implant (pilier de cicatrisation, transfert d’empreinte, pilier définitif) avec les désagréments biologiques que cela comporte.

les avantages

– Maintenance possible par démonter et récupérer aisément la prothèse et le pilier pour assurer la maintenance qu’elle soit prothétique (éclat sur cosmétique) ou biologique (inflammation gingivale ou péri-implantite).
– Permet le contrôle de la passivité des armatures (irréprochable)
– Rôle de fusible de la vis de prothèse.

les inconvénients

Plusieurs problèmes d’ordre technique sont recensés :
– Casse de la vis de prothèse.
– Desserrage prothétique ou du pilier associé à des mobilités (du pilier seul dans le cas de prothèse scellée).
– Défaut esthétique du puits d’accès occlusal.
– Difficultés occlusales par usure du matériau de comblement des puits.

comparatifs selon le mode d’assemblage

Aucune différence significative permettant d’orienter le choix du praticien, n’existe entre les deux modes de rétention du point de vue des taux de survie et d’échec. La rétention par vissage est plus en proie à des désagréments techniques comme le dévissage ou fracture de vis de prothèse, là où la rétention par scellement présentera des préjudices biologiques plus contraignants en cas d’excès de ciment. (54) (61)
Au secteur antérieur maxillaire, la stabilité de l’implant dans le massif osseux requiert un positionnement chirurgical précis, cerné sur toute sa périphérie par le tissu osseux (risque de fénestration vestibulaire). Ce positionnement donne lieu à un décalage de l’axe implantaire par rapport à l’axe des couronnes dentaires qui rendait difficile l’emploi de prothèse vissée avant les systèmes de puits d’accès angulés (Angulated Screw Channels, ASCMD de la marque Nobel-BiocareMD, système AxINMD chez AnthogyrMD.) La prothèse scellée était alors souvent indiquée. L’angulation des puits d’accès à la vis prothétique permet de solutionner nombre de cas auparavant traités par prothèse scellée, offrant au praticien la sérénité sur le plan esthétique et biologique vis-à-vis des excès potentiel de ciment ou encore de la maintenance.

Les piliers de cicatrisation

Diversifiés par leur forme (évasés de leur base à leur sommet ou non), diamètre (équivalent ou inférieur à celui du col implantaire) et hauteur, ils sont mis en place le jour de la chirurgie implantaire ou dans un second temps en fonction du protocole appliqué.
Utilisés initialement afin de guider la cicatrisation muqueuse et façonner le profil d’émergence, les piliers de cicatrisation devaient dès le jour de la pose implantaire « pousser » les tissus du col jusqu’au rebord gingival. Une évolution du paradigme a modifié cet usage : le premier pilier de cicatrisation doit être plus fin, permettant la prolifération du tissu kératinisé autour du futur pilier. Il pourra être ensuite changé pour un pilier de cicatrisation mimant le profil d’émergence de la future couronne. Certains piliers présentent un profil concave pour renforcer le gain de tissu kératinisé. La hauteur du pilier ne devra pas dépasser la gencive de plus d’un millimètre, tout en empêchant un recouvrement par les tissus mous. Ce paramètre peut être modulé pour des besoins esthétique (zone antérieure) ou mécanique (prothèse amovible largement évidée). (65)

Les piliers immédiats

Le remplacement du pilier de cicatrisation pour le pilier d’usage entraîne un traumatisme du micro-environnement parodontal établi au cours des semaines de cicatrisation avec pour conséquence un risque de remodelage osseux péri-implantaire. (66) (67)
Le protocole de pose du pilier le jour de la chirurgie, orienté sur la préservation de l’attache parodontale autour du pilier était déjà mis en œuvre au moyen de pilier non expressément indiqué
à cet usage (Pilier MUA par exemple). Fort de constater ses avantages, certaines marques proposent des piliers d’usage spécialement conçus pour une mise en bouche le jour de la chirurgie implantaire. Son rôle sera de guider la cicatrisation cette fois en préservant l’anneau gingival sur son pourtour par le non retrait de ce dernier lors des étapes de prothèse. C’est le principe du « one-time one-abutment ».
La base On1MD du fabricant Nobel BiocareMD a cette vocation pour les restaurations unitaires. Sa mise en place guidera la cicatrisation tout en permettant de rehausser la plateforme de travail prothétique du niveau juxta crestal à juxta-gingival.
Figure 9 : séquence de traitement par système On1MD. De gauche à droite : la mise en place de la base On1MD ; Capuchon de cicatrisation ou Couronne transitoire ; transfert d’empreinte ; Infrastructure de couronne transvissée et scellée (zircone ou titane).
Malgré un défaut de recul clinique, ce système aux propriétés mécaniques satisfaisantes, favorisant la sauvegarde des tissus mous et une flexibilité prothétique pour le praticien semble être une alternative de traitement sérieuse pour les réhabilitations prothétiques unitaires voire plurales en secteurs molaires à canins. (68) (69)
Les performances biomécaniques immédiates et dans le temps de ce système restent à étudier. Quelques points faibles peuvent d’ores et déjà être soulevés : l’épaisseur gingivale après cicatrisation devra être anticipée par le praticien pour un parfait respect du protocole. Un changement de pilier ou une modification des tissus avoisinants (gingivoplastie ou greffe) passé le délai de cicatrisation représentera une perte des bénéfices d’un tel protocole sans toutefois présenter de risque pour la pérennité implantaire.
Le plateau horizontal ne permet pas de corriger en secteur antérieur maxillaire la différence de hauteur de gencive existant entre la paroi vestibulaire et palatine (induite par un axe implantaire non perpendiculaire au rebord supérieur gingival).
Le système ne présente pas de puits d’accès angulés à ce jour, cédant davantage de champs d’application à de la prothèse scellée (et ses inconvénients). La conception en titane des base On1MD peut s’avérer être source de défaut esthétique (aucune base en zircone disponible).

Prothèse Unitaire

Le traitement unitaire sera guidé par les impératifs chirurgicaux et prothétiques directement liés au secteur concerné.

Secteur antérieur

Dans les secteurs antérieurs, le facteur esthétique conditionné par le biotype parodontal est prépondérant pour le choix thérapeutique des piliers, qui pourront être préfabriqués ou anatomique, en zircone ou titane.
La quantité et qualité des tissus gingivaux orientera le praticien vers l’emploi de pilier préfabriqué : 2-3 millimètre de tissu kératinisé en épaisseur associé à un phénotype parodontal plat. Une gencive festonnée indique, afin de s’adapter au mieux à sa géométrie, de réaliser des piliers personnalisés (leur coût de réalisation similaire n’entrant pas en jeu, les piliers personnalisés pourraient être indiqués dans les deux cas de figure).
Il en est de même pour le choix du matériau, une épaisseur gingivale de moins de 3 millimètres d’épaisseur indiquera l’utilisation de pilier en zircone pour assurer l’absence de coloration transgingivale du pilier.
Le respect du concept de plateforme commuté entre l’implant et son pilier est indiqué par soucis de préservation parodontale. Le remplissage papillaire et la bonne santé des tissus, en plus d’être gage de pérennité, sont primordiaux pour un rendu esthétique satisfaisant.
Dans le secteur antérieur l’espace prothétique inter-occlusal est la plupart du temps suffisant, toutefois une hauteur de moins de 7 millimètres contre indiquerait le recours à la rétention scellée (distance minimale pour recevoir le pilier et sa couronne).
Pendant les phases de cicatrisation, le patient souffrira d’un défaut esthétique majoré par l’absence de dent en secteur antérieur maxillaire. La réalisation de couronne provisoire sur pilier provisoire (préfabriqué ou personnalisé) pourra compenser ce défaut. Cette couronne provisoire ne sera pas mise en occlusion afin d’éviter de solliciter l’implant pendant sa phase d’ostéo-intégration.
Séquence de traitement : une fois les implants torqués à 35 N.cm-1, les transferts d’empreinte sont mis en place. L’empreinte permet d’obtenir (après positionnement des répliques implantaires) le maître modèle en plâtre sur lequel sera confectionné la prothèse provisoire. Le pilier provisoire est sélectionné suivant son adaptation par rapport à la hauteur gingivale (variant de 1 à 5 millimètres). (Il est possible aussi d’adapter en bouche, un moule préformé à un pilier préfabriqué).

Couronne unitaire scellée

L’indication d’une prothèse scellée découle de l’impossibilité de réalisation d’une prothèse transvissée lorsque le puits d’accès à la vis risquerait de s’aboucher sur la face vestibulaire ou le bord libre de la couronne et compromettrait le rendu esthétique et la solidité de la prothèse.

Couronne unitaire transvissée

Depuis l’avènement des systèmes d’accès angulés (ASCMD, Ax-InMD), le champ d’application des prothèses transvissées s’est élargi. La couronne solidarisée au pilier peut être directement transvissée dans l’implant.
Illustration clinique : La patiente consulte pour une demande de réhabilitation esthétique antérieure. La dent numéro 22 présente une lésion apicale chronique fistulée en vestibulaire. Les couronnes prothétiques des dents 11 et 22 sont inadaptées.
Après examen du sourire (naturel et forcé), la ligne du sourire ne découvre que peu les collets des dents antérieures (motif de consultation de la patiente). L’harmonie occlusale (hauteur) dans ce secteur (avant comme après traitement orthodontique) ne contre-indique pas la prothèse scellée. En revanche par soucis d’une bonne intégration du traitement et la prothèse transvissée étant disponible (l’axe implantaire permettant une position linguale du puits), on écartera la rétention scellée. Le parodonte plutôt fin et à la tendance rétractile de la patiente indique plutôt l’emploi de pilier en zircone usinée pour des considérations esthétiques. La céramique cosmétique stratifiée n’est pas utilisé dans la partie trans-gingivale (état de surface moins bon, en particulier sur les bords).
La présence sur la face palatine du puits d’accès rebouché à la résine composite, relativement simple à combler, n’entraînera pas d’incohérence vis-à-vis de l’occlusion.
(Chirurgie implantaire réalisée par le docteur Bruce Plaut – traitement orthodontique par le Dr Laurence Chiche-Uzan – étape prothétique par le docteur Michel Laurent – laboratoire de prothèse de monsieur Gilles Phillip.)
Figure 12 : situation initiale. a) ligne du sourire naturel. b) sourire forcé. c) vue occlusale maxillaire. d) vue latérale droite. e) vue antérieure. f) vue latérale gauche.
L’espace vacant laissé par l’avulsion de la dent numéro 22 est comblé par une couronne provisoire en extension collée sur la dent 21. Elle permettra de valider la largeur mésio-distale obtenue par traitement orthodontique.
Bien que centré sur la problématique liée au remplacement de l’incisive latérale gauche, le traitement doit être abordé avec une dimension d’ensemble, traitant dans le même temps couronnes implanto et dento-portées. La cohérence du résultat dépendra de cette simultanéité dans la réflexion et l’intervention.

Secteur postérieur

En présence de contraintes esthétiques limitées, le choix du pilier s’effectuera selon des considérations prothétiques à savoir l’espace inter-occlusal disponible. Une hauteur occlusale prothétique utilisable (HOPU) réduite (moins de 7 millimètres, mesurée depuis le rebord col implantaire à la face occlusale antagoniste) contre indiquera la prothèse à rétention scellée.
L’organigramme décrit dans la figure 11 concernant le mode de fabrication des piliers et le type de rétention est valable pour le secteur postérieur.
En revanche l’organigramme décrit par la figure 10 sur le choix du matériau se nuance. La zircone trouve moins d’indication en secteur postérieur, l’élasticité du titane réagissant plus favorablement aux forces exercées dans ces secteurs est préférable dans un cadre de moindre nécessité esthétique. Cependant certains patients demandent de limiter l’utilisation des métaux en bouche : la zircone peut apporter une réponse à cette attente même dans les secteurs postérieurs.

Table des matières

I Introduction
II. Cahier des charges des piliers implantaires
II.1 conception du pilier
II.1.1 Choix du matériau
II.1.1.a Le Titane
II.1.1.b La Zircone
II.1.1.c comparatif en fonction des matériaux
II.1.2 Mode de fabrication
II.1.2.a les piliers sur coulés
II.1.2.b Piliers usinés
II.2 Mode de connexion
II.2.1 Notion de passivité ou activité d’une connexion
II.2.2 Indexation
II.2.3 connexion externe
II.2.4 connexion interne
II.2.4.a connexion interne polygonale
II.2.4.b connexion interne de type « Cône morse »
II.2.4.c les connexions « hybrides »
II.2.5 Comparaison des connexions
II.2.5.1 propriétés biologiques
II.2.5.2 propriétés mécaniques
II.2.5.3 Ergonomie des connexions
II.2.5.4 Tableau comparatif des connexions
II.2.6 relations entre la taille de plateforme et la taille de pilier
II.2.6.1 Plateform switching
II.2.6.2 Association du Plateform Switching et du cône morse
II.3 système intégrant le pilier
II.4 Mode d’assemblage prothétique
II.4.1 Prothèse implantaire scellée
II.4.1.a les avantages
II.4.1.b Les inconvénients
II.4.2 Prothèse implantaire vissée
II.4.2.a les avantages
II.4.2.b les inconvénients
II.4.3 comparatifs selon le mode d’assemblage
II.5 piliers originaux et copies
II.5.1 couples de serrage
II.5.2 Pilier original
II.5.3 Pilier non original
III. Choix du pilier en fonction du type de prothèse
III.1 Les piliers de cicatrisation
III.1.2 Les piliers immédiats
III.2 Prothèse Unitaire
III.2.1 Secteur antérieur
III.2.1.1 Couronne unitaire scellée
III.2.1.2 Couronne unitaire transvissée
III.2.2 Secteur postérieur
III.2.2.1 choix de rétention scellée
III.2.2.2 choix de rétention transvissée
III.3 Prothèse Plurale
III.4 Prothèse complète
III.4.1 Prothèse Adjointe Complète Supra Implantaire
III.4.2 Prothèse complète fixée
IV. L’influence commerciale
IV.1 « une surface novatrice pour la muco-intégration » par Nobel-BiocareMD
IV.2 Concept In-koneMD chez Global DMD
IV.3 Concept InlinkMD et AxINMD chez AnthogyrMD
IV.4 Concept EncodeMD et prothèse unitaire sur pilier Low ProfileMD chez Biomet 3iMD
IV.5 Implant à col Zircone de TBRMD
I.V6 synthèse
V. Conclusion

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