Soutenance mémoire
Le pavillon ou infundibulum
Il présente la portion la plus mobile de la trompe. En forme d’entonnoir, il s’évase brusquement et recouvre la face interne de l’ovaire, de la face interne s’échappent de nombreuses franges de 10 à 15 mm de longueur. Ces franges sont au nombre de 12 à 15, constituant la « fimbria ». L’une d’entre elles, la frange ovarique de RICHARD, plus longue que les autres, s’ouvre sur le pôle supérieur de l’ovaire. La surface axiale, plissée par les franges, limite en son centre un orifice de 2 mm de diamètre, l’ostium abdominal : il fait communiquer la cavité de l’ampoule avec celle du péritoine, expliquant un excellent test de la perméabilité tubaire lors d’une injection de produit organo-iodé (hystérographie). Ce produit de contraste, poussé dans l’utérus, pénètre dans les trompes et lorsque celle-ci sont saines, tombe dans la cavité péritonéale (18)
ANATOMIE DES OEUFS GEMELLAIRES
DIZYGOT1SME Chaque œuf a son placenta propre et son sac membraneux complet, composé de l’amnios et du chorion. L’oeuf gémellaire dizygote est donc toujours diamniotique et dichoriale. Les placentas sont distincts mais ils peuvent paraître ne former qu’une masse unique. Leur disposition dépend des points où se sont fait les nidations. Si les œufs se sont greffés à distance l’un de l’autre, les deux placentas sont séparés par une zone membraneuse plus ou moins étendue (26).
MONOZYGOTISME Le clivage à l’origine de jumeaux monozygotiques peut se constituer à trois périodes différentes de l’embryogenèse normale.
Division pendant la segmentation : La division au stade de blastomère ou au stade de morula se situe entre le premier et le cinquième jour après la fécondation. Elle va donner naissance à deux masses cellulaires distinctes, évoluant chacune pour son propre compte. Dans ce cas, on obtiendra une grossesse dichoriale diamniotique, le placenta pouvant être double ou unique fusionné, en fonction du site d’implantation des deux trophoblastes dans l’utérus.
Duplication du bouton embryonnaire Si la division s’effectue au stade de blastocyste, entre le sixième et le neuvième jour après la fécondation, avant l’apparition de l’amnios, deux boutons embryonnaires vont se former au lieu d’un. Dans ce cas le trophoblaste déjà différencié restera unique mais, chaque embryon induira la formation de son amnios et de la vésicule ombilicale. On obtiendra donc à la naissance un placenta diamniotique et monochorial. Les grossesses monochoriales sont toutes monozygotes.
Dédoublement du disque embryonnaire : Le clivage peut se produire tardivement après le dixième jour qui suit la fécondation. Un seul amnios se constituera sous l’induction de l’embryon flottant dans la même cavité amniotique. Dans cette troisième forme les effets tératogènes sont fréquemment rencontrés, car de la division tardive résulte une scission incomplète, donnant naissance à des jumeaux soudés au niveau d’une partie du corps ; on parle de siamois. En résumé, il faut retenir que :
-toutes les grossesses bizygotiques sont bichoriales et biamniotiques.
-toutes les grossesses monochoriales sont monozygotiques
-mais toutes les grossesses bichoriales ne sont pas dizygotiques.
L’EXAMEN ECHOGRAPHIQUE AU PREMIER TRIMESTRE (23)
Il devra résoudre plusieurs problèmes.
*Reconnaître la grossesse gémellaire : c’est possible dès 5 semaines en cas de grossesse biamniotique avec visualisation des deux sacs, plus tard, vers 7 à 8 semaines, pour les monoamniotiques où il faut visualiser deux embryons. Le diagnostic sera bien sûr confirmé par une deuxième échographie plus tardive.
*Reconnaître le type anatomique de grossesse gémellaire
Mono ou biamniotique : Précocement, le diagnostic est facile, avec visualisation de deux sacs si la grossesse est diamnotique.
Mono ou dichoriale : le diagnostic n’est possible qu’à deux mois de grossesse quand s’individualisent le ou les placenta(s). Si les deux masses placentaires sont distinctes, il s’agit d’une grossesse dichoriale. La cloison amniochoriale se clive peu avant de s’implanter sur la paroi utérine, en ménageant un triangle à base externe : le lambda X (27). Le signe est toutefois inconstant.
* Reconnaître la lyse précoce d’un des embryons.
L’un des fœtus continue à se développer alors que l’autre est lysé Le plus souvent, l’interruption de l’une des deux grossesses se traduit par la juxtaposition d’un œuf normal et d’un sac vide plus ou moins déformé. Par la suite, on pourra visualiser l’aplatissement, puis la disparition progressive, en quelques semaines du deuxième sac. Le tracé de ce deuxième sac est rarement retrouvé à l’accouchement. Le pronostic pour l’œuf restant est bon dans 75% des cas. Il ne faudra pas confondre la lyse d’un des deux sacs avec un hématome et décollement précoce du trophoblaste.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Nombreux sont les examens complémentaires qui permettent d’éliminer ou d’affirmer la présence d’une GEU. Toutefois certains d’entre eux possèdent leurs incidents et leurs contre indications. Nous ne rapportons ici que deux examens dont :
-le dosage des β-HCG.
-l’échographie qui peuvent être pratiqués même dans les pays pauvres.
Le dosage du bêta HCG. Les β-HCG sont retrouvés dans le sang maternel dès le 8e – 10e jour, (avant le retard des règles)
– le taux de positivité est >10 mUI/ml post ovulatoire
-le taux de β-HCG double en moyenne toutes les 48 heures pour une grossesse normalement évolutive, il est à 3000 UI à 5 semaines d’aménorrhée.
-Une GEU est en règle, moins évolutive avec un taux initial inférieur et un temps de doublement allongé.
L’échographie L’intérêt essentiel réside dans :
-la mise en évidence du sac gestationnel intra ou extra utérin.
-la présence d’une activité cardiaque fœtale
*l’échographie abdomino-pelvienne, faite vessie pleine, nécessite un taux seuil de βHCG d’environ 6.000 mUI/ml pour visualiser le sac ovulaire intra-utérin.
*l’échographie endovaginale permet de mieux visualiser les annexes. Le seuil de positivité c’est-à-dire de visualisation de sac ovulaire intra-utérin est d’environ 1.000 mUI/ml.
SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
• Lors de la CPN du 16/01/200, à 20 SA, la Tension artérielle était de 11/7mmHg, le poids à 81Kg, la HU à 20cm, pas de contractions utérines, pas d’œdèmes, ni de varices, ni d’écoulement vaginal anormal, les seins sont normaux, les mamelons ne sont pas ombiliqués, pas d’adénopathies axillaires ni d’écoulement mammaire, ni de nodule palpable. à l’examen d’urine, pas de glycosurie, ni d’albuminurie, les conjonctives sont pâles, les mouvements actifs du fœtus sont présents, ainsi que les Bdcf, rien de particulier à l’examen au spéculum, le col est fermé. La patiente a reçu du fer en prévision des hémorragies ou des pertes sanguines lors de l’accouchement ou d’une éventuelle opération césarienne, car il s’agit d’une grossesse à risques, et l’objectif est d’avoir un bébé à tout prix.
• Lors de la CPN du 12/03/2007, à 28 SA, la tension artérielle était de 11/7mmHg, le poids à 84Kg, la HU à 27cm, pas de contractions utérines, ni d’œdèmes, ni de varices, pas d’écoulement vaginal anormal, à l’examen d’urine, pas de glycosurie, ni d’albuminurie, les conjonctives sont pâles, les mouvements actifs du fœtus sont présents, ainsi que les Bdcf, rien de particulier à l’examen au spéculum, le col est fermé.
• Lors de la CPN du 7/05/2007, à 36 SA, la tension artérielle était de 10/6mmHg, le poids à 86Kg, la HU à 32cm, pas de contractions utérines, ni de varices, ni d’écoulement vaginal anormal, mais d’œdème. A l’examen d’urine, pas de glycosurie, ni d’albuminurie, les conjonctives sont colorées, les mouvements actifs du fœtus sont présents, ainsi que les Bdcf, le fœtus est en présentation céphalique droite fixée (PCDF), rien de particulier à l’examen au spéculum, le col est entr’ouvert. Trois consultations prénatales ont été effectuées au CHD II Itaosy à savoir une consultation chaque mois et au cours desquelles nous avons observé :
-Concernant l’état de la mère : la constance de la tension artérielle, l’ascension du poids, l’absence de complications telles que les varices, le saignement génital, ou l’ictère
-L’état du fœtus était marqué par : la présentation céphalique, la présence des mouvements actifs et les bruits du cœur. La surveillance de la vitalité et de la croissance fœtale a surtout été clinique, la patiente n’ayant pas de revenus suffisants pour la réalisation d’une échographie mensuelle
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
I- Les organes génitaux internes de la femme et leurs rapports
I.1- Les ovaires (15)
I.2- Les trompes utérines (17)
1.2.1- Le pavillon ou infundibulum
1.2.2 – l’ampoule
1.2.3- l’isthme
1.2.4- Le segment intramural ou segment interstitiel
1.3- L’utérus. (19)
1.3.1- Situation
1.3.2- Forme
1.3.3. Dimensions
1.4. Le vagin
III. LA GROSSESSE GEMELLAIRE
3.1- DEFINITION
3.2- PATHOGENIE :(20) (21)
3.2.1 Grossesse gémellaire Bi-ovulaire ou DIZYGOTE
3.2.2 Grossesse uni-ovulaire ou MONOZYGOTE
3.3 FREQUENCE
3.3.1 Fréquence des grossesses monozygotiques
3.3.2 Fréquence des grossesses dizygotiques
3.4. ANATOMIE DES OEUFS GEMELLAIRES
3.4.1- DIZYGOT1SME
3.4.2 MONOZYGOTISME
3.4.2.1 Division pendant la segmentation
3 .4.2.2.Duplication du bouton embryonnaire
3.4.2.3. Dédoublement du disque embryonnaire
3.5. PHYSIOLOGIE DE LA GESTATION
3.5.1. Le système circulatoire
3.5.2. Le système respiratoire
3.5.3. Fonction rénale
3.5.4. Système digestif
3.5.5. Système endocrinien
3.5.6. Prise de poids et métabolisme hydrocarboné
3.6.1. Diagnostic clinique
3.6.2. Diagnostic différentiel (26)
3.6.2.1. Au cours du premier trimestre
3.6.2.2. Au cours du dernier trimestre
LA GROSSESSE EXTRA – UTERINE (G.E.U)
I- DEFINITION
II. FORMES ANATOMIQUES
III- EPIDEMIOLOGIE
3.3.1. Fréquence
3.3.2. Age
3.3.3. Parité
3.3.4. Facteurs prédisposant
IV. ETIOPATHOGENIE
4.1. Les causes mécaniques
4.2. Les causes fonctionnelles qui peuvent être de deux ordres
4.2.1. Retard à la captation tubaire
4.2.2. Retard de migration tubaire
V. SIGNES CLINIQUES :(40)
5.1. Formes tardives
5.1.1. Rupture cataclysmique
5.1.2. Hématocèle enkystée
5.1.3 Résolution spontanée
6.1. Le dosage du bêta HCG
6.2. L’échographie
7.2. Méthodes Médicales
7.2.1. Injection écho guidée de méthotrexate in situ
7.2.2. Méthotrexate par voie générale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CHAPITRE I : MATERIELS ET METHODES
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre de l’étude
I.3. Mode de recrutement des dossiers
I.4. Critères d’Inclusion
I.5. Critères d’Exclusion
I.6. Paramètres d’étude
i.7. Traitement des données
CHAPITRE II- OBSERVATION
A- Antécédents
B- Grossesse actuelle
C- Histoire de la maladie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES DISCUSSIONS SUGGESTIONS
A- COMMENTAIRES
I- Fréquence
II- Etio-pathogénie
III- Diagnostic
IV- Evolution et pronostic
V- Traitement
B- SUGGESTIONS
I- Une éducation sanitaire et sexuelle de la communauté
II – La vulgarisation de l’information médicale pour le personnel de santé
III- Pour les pouvoirs publics
CONCLUSION
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