Soutenance mémoire
Rapports anatomiques du corps utérin
1. En avant
• La paroi abdominale antérieure s’amincit et la ligne blanche s’élargit particulièrement dans la région ombilicale.
• Parfois le grand omentum et plus rarement, des anses grêles s’interposent (figure 3).
2. En arrière : La colonne rachidienne flanquée de la veine cave inférieure et de l’aorte abdominale. Le contact de l’utérus avec le rachis se fait jusqu’à la hauteur de la troisième vertèbre lombaire et répond à la partie inférieure du duodéno-pancreas et à quelques anses intestinales. En décubitus dorsal :
La compression de l’aorte ou de l’artère commune droite par l’utérus gravide se traduit par la diminution du pouls fémoral entre les contractions : effet dit « Poseiro ».
La compression de la veine cave inférieure par l’utérus relâché provoque parfois un syndrome hypotensif grave : le choc postural ou syndrome de compression cave inférieure.
• Les muscles grands psoas, croisés par les uretères.
3. En haut : Ses rapports sont le grand omentum et le côlon transverse.
4. À droite : Le corps utérin répond au colon ascendant, le cœcum et l’appendice vermiforme. Les annexes droites, placées dans un plan postérieur, sont cachées par l’utérus.
5. À gauche
• Il répond aux anses grêles et au côlon sigmoïde qui recouvrent l’annexe gauche.
• Le ligament rond gauche est visible dans la totalité de son trajet (figure 3).
L’artère utérine
Au niveau de l’utérus gravide, l’artère utérine s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple, alors que son calibre augmente très peu et ne double jamais. C’est après la délivrance que la rétraction de l’artère utérine entraîne une augmentation de son diamètre (figure 6). Les branches externes conservent leur disposition hélicine même dans l’utérus à terme. Elles forment de nombreuses anastomoses surtout en regard de l’aire placentaire (figure 7).
Epidémiologie descriptive
Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer chez la femme avec près de 493 000 nouveaux cas estimés en 2002 et plus de 500 000 en 2005 [22]. Le cancer du col de l’utérus a provoqué en 2005 près de 260 000 décès dont près de 95 % dans les pays en développement, pays dans lesquels ce cancer est la première cause de mortalité par cancer dans la population féminine [22]. Le cancer du col représente environ 20 % de l’ensemble des cancers gynécologiques, qui constituent au total un cinquième des atteintes malignes observées chez la femme. Un cancer invasif du col utérin est décrit dans environ une grossesse sur 2 000 à 10 000. L’association grossesse et cancer du col est rare avec une fréquence de 1 à 3% [73]. Il reste cependant le cancer le plus fréquemment découvert chez la femme enceinte [72]. L’âge des patientes varie de 19 à 46 ans, avec un âge moyen de 31 à 34 ans environ 14 à 16 ans de moins que chez les femmes non enceintes [73]. Les cancers du col sont de type épidermoïde dans 80 à 90%, bien qu’au cours de ces dernières années un nombre croissant d’adénocarcinomes de divers soustypes, tels que l’adénocarcinome papillaire villoglandulaire, ait été observé [73].
Les dosages hormonaux
On pratique essentiellement le dosage de l’hormone gonadotrophine chorionique (HCG)
• Dosages d’HCG urinaire : Les méthodes biologiques ne sont plus utilisées. Les méthodes immunologiques permettent le diagnostic de grossesse. L’élimination de 1000 UI d’ HCG/ litre d’urines, qui est la valeur seuil de positivité de la plupart des tests de grossesse correspond au 36ème ou 37 ème jour d’aménorrhée. Certains tests sont plus sensibles : exemple bêta- test 100 (positif à 100 UI/litre d’urine.
• Dosage d’HCG plasmatique Le dosage radio-immunologique d’HCG total plasmatique peut détecter des quantités très faibles d’HCG.
L’examen anatomo –pathologique
Il se fait sur une biopsie ou sur une pièce de conisation.
• Biopsie : La biopsie orientée par la colposcopie permet de poser un diagnostic lésionnel avec de bonne certitude et surtout d’éliminer avec sécurité le diagnostic de cancer invasif. Elle n’est cependant pas dénuée de risque et son indication ne doit être posée qu’après une colposcopie spécialisée. Les risques obstétricaux de la biopsie à type de contractions utérines et donc d’avortement ou d’accouchement prématuré, ainsi que le risque hémorragique sont raisonnables si la biopsie est limitée et parfaitement orientée [59]. De manière globale, le risque hémorragique d’une biopsie cervicale chez une femme enceinte est estimé de 0 et 5 % [64]. Il peut être réduit par l’utilisation de pinces à biopsie de petites tailles et parfaitement coupantes [64]. L’hémorragie peut être contrôlée par simple tamponnement ou par une compresse hémostatique [59]. Les indications de la biopsie sont, essentiellement, les aspects colposcopiques ou cytologiques évocateurs d’un carcinome infiltrant ou les discordances importantes entre la cytologie et les aspects colposcopiques. Le tandem colposcopie plus biopsie assure une pertinence diagnostique très satisfaisante et une sécurité suffisante en cours de la grossesse. Le curetage endocervical est bien sûr contre indiqué pendant la grossesse [64].
• Conisation : La conisation est, en effet, dans ces conditions, le plus souvent inutile, dangereuse et inefficace. Inutile, puisque le trépied cytologie-colposcopie-biopsie suffit à éliminer l’éventualité d’une invasion dans la quasi-totalité des cas. Dangereuse, par son risque de 10 à 20 % de complications hémorragiques, de sténose du col, d’avortement avant 6 mois, de l’ordre de 15 à 20 %, d’accouchement prématuré après 6 mois, avec une mortalité périnatale de l’ordre de 5% ; Elle est inefficace, puisqu’elle laisse en place plus de 40% des lésions, vraisemblablement par prélèvement insuffisant lié à la crainte des complications. [59] La conisation, si elle doit s’avérer nécessaire, peut s’envisager sans trop de risques au début du 2e trimestre, par électro résection. Elle aura surtout pour but de faire un diagnostic en cas de frottis anormal avec jonction non visible, ou de suspicion colposcopique de microinvasion, afin de ne pas passer à côté d’un cancer invasif [21]. Le geste devra impérativement être complété après l’accouchement lors de la visite du post-partum [21].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIER PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I-RAPPELS
I-1. Embrylogie
I-2. Anatomie
I-2-1.Caractères morphologiques de l’utérus gravide
I-2-2. Les rapports anatomiques de l’utérus gravide
I-2-3. Vascularisation de l’utérus gravide
I-2-4. L’innervation de l’utérus gravide
I-3. Anatomie Pathologique
I-3-1. Histoire naturelle
I-3-2. Carcinome épidermoide
I-3-3. Adénocarcinome
I-4 Epidémiologie
I-4-1. Epidémiologie descriptive
I-4-2. Epidémiologie analytique
I-4-3 . Epidémiologie interventionnelle
I-5 Diagnostic de la grossesse
I-5-1. Circonstances de découverte
I-5-2. Examen clinique
I-5-3. Examens paracliniques
I-6. Diagnostic du cancer du col au cours de la grossesse
I-6-1. Diagnostic positif
I-6-2. Diagnostic différentiel
I -7. Traitement
I-7-1. But
I-7-2. Moyens
I-7-3. Indications
I-8 Résultats
I-8-1. Morbidité
I-8-2. Mortalité
I-9.Facteurs pronostiques
I-10. Survie
I-11.Prévention
I-11-1.Prévention primaire
I-11-2. Prévention secondaire
I-11-3. Prévention tertiaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II. PATIENTES ET METHODES
II-1. Présentation du cadre d’étude
II-2. Patientes
II-2-1. Critères d’inclusion
II-2-2 Critères de non inclusion
II-3. Méthodes
II-3-1. Recueil de données
II-3-2. Traitement des données
II-4. Limites de l’étude
III. RESULTATS
IV. DISCUSSION
IV-1. Épidémiologie
IV-1-1. Fréquence
IV-1-2. Age
IV-1-3. Antécédents
IV-2. Diagnostic
IV-2-1.Délai de consultation
IV-2-2.Circonstances de découverte
IV-2-3. Examen clinique
IV-2-4 Examens complémentaires
IV-2-5. Classification
IV-3.Traitement
IV-3-1. Délai thérapeutique
IV-3-2. Prise en charge de la grossesse et voie d’accouchement
IV-3-3. Retentissement foeto maternel du cancer
IV-3-4. Modalités thérapeutiques
IV-3-5. Histologie post opératoire
IV-4. Résultats thérapeutiques
IV-4-1. Complications
IV-4-2. Récidives
IV-4-3. Métastases à distance
IV-5. Pronostic
IV-6. Prévention
CONCLUSION
REFERENCES
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