Soutenance mémoire
PRINCIPES DE LA CHINHOTHERAPIE
Quelques grands principes permettent de comprendre la chimiothérapie anti-cancéreuse.
Dans une tumeur, seules les cellules capables de se reproduire indéfiniment («les cellules souches») sont dangereuses. Ce sont elles que l’on veut détruire. Les autres cellules, celles qui se multiplient mais ne se reproduisent pas, et celles qui se différencient, aboutissent à un parcours de mort naturelle.
Il n’y a pas de drogues spécifiques aux cellules cancéreuses: tous les médicaments utilisés sont peu toxiques pour les cellules normales.
La plupart des médicaments atteignent la cellule cancéreuse au moment où elle se divise, en faussant le mécanisme délicat de la division cellulaire. Les tumeurs peu actives seront donc peu touchées, à l’inverse des tissus sains très actifs ( cellules sanguines, muqueuses, peau).
Plus la dose administrée est forte, plus on a des chances de tuer un grand nombre de cellules cancéreuses, mais aussi de cellules saines. Ainsi, les ostéo-sarcomes nécessitant de fortes dosesdeméthotrexate, que l’on se permet grâce à l’administration rapide d’un antidote, l’acide folinique.
En effectuant des cures successives, on permet aux cellules souches normales ( et aux cellules cancéreuses ) de «récupérer». En général, les cellules normales récupèrent plus vite que les cellules cancéreuses. Le rythme des cures dépend de ce temps de récupération ( en général plus long pour les personnes âgées), et / ou de la rapidité de multiplication tumorale ( plus court pour les tumeurs embryonnaires, les sarcomes osseux).
INDICATIONS DE LA CHIMIOTHERAPIE
Toutes les chimiothérapies n’ont pas le même but. Selon le but poursuivi, la chimiothérapie prend une importance plus ou moins grande :
-indications curatives
-indications adjuvantes
-indications palliatives
-indications expérimentales
Visée curative
C’est la chimiothérapie qui constitue l’étape majeure (complémentaire à une autre étape le plus souvent), et qui peut amener la guérison du malade.
Si elle n’est pas effectuée correctement, on fait perdre une chance majeure au patient.
La conséquence évidente en est la nécessité d’utiliser le meilleur protocole ( c’est à dire la meilleure association), aux doses nécessaires ( c’est à dire celles qui ont le plus de chance d’amener la guérison, et donc éventuellement de fortes doses).
On rangera dans cette catégorie la chimiothérapie :
-des cancers du testicule
-des leucémies
-des lymphomes
-des chorio-carcinomes placentaires
-des tumeurs «embryonnaires»de l’enfant
-des sarcomes osseux
-des neuroblastomes
-des cancers de l’ovaire
-des cancers du poumon à petites cellules
-de certains cancers inflammatoires du sein.
Les antimitotiques sont également utilisés pour leurs effets immunosuppresseurs dans les maladies inflammatoires chroniques comme :
-Syndrome néphrotique
-Lupus
-Polyarthrite rhumatoïde
-Maladie de crohn
-Sclérose en plaque
Cela revient à dire que traiter ces maladies par la chimiothérapie, peut entraîner des risques d’infertilité.
Du fait de cette nécessité d’obtenir une rémission complète durable permettant une survie véritablement prolongée, on peut être amener à «prendre des risques», à entraîner une toxicité importante, avec nécessité de transfusions, voire d’hospitalisation en secteur spécialisé.
Visée adjuvante
Dans cette situation on utilise la chimiothérapie parce qu’on sait que statistiquement, les malades ont plus de chance de survivre avec la chimiothérapie que sans. Mais, pour un malade donné cela n’est pas forcement vrai : Les complications de la chimiothérapie peuvent venir annihiler l’effet positif attendu de la chimiothérapie.
Donc, dans ces cas, il ne paraît pas légitime de prendre des risques trop importants, en particulier d’entraîner des épisodes aplasiques prolongées ou nécessitant des hospitalisations à répétition.
La chimiothérapie adjuvante peut être présente avant ou après l’acte le plus essentiel ( chirurgie ou radiothérapie). Il ne faut pas confondre la chimiothérapie «néoadjuvante» avec une chimiothérapie à visée curative, car l’acte suivant pourra «rattraper» l’échec du traitement médical.
On peut ranger dans cette catégorie la chimiothérapie :
-des cancers du sein (en néoadjuvant ou en adjuvant)
-des cancers de la vessie,
– des cancers colo-rectaux,
-des cancers ORL,
-des cancers du col.
Visée palliative
On attend de ces chimiothérapies qu’elles prolongent la vie des patients et qu’elles en améliorent le confort. Dans ce cas, il convient d’avoir une attitude prudente quant à la toxicité du traitement.
On peut ranger dans cette catégorie la chimiothérapie :
-de la Leucémie myéloïde chronique,
-de la Leucémie lymphoïde chronique,
-du myélome,
– des cancers du sein métastasiques
– des sarcomes des tissus mous,
-des cancers de la thyroïde,
-des mélanomes.
CHIMIOTHERAPIE
Les antimitotiques lèsent essentiellement les cellules germinales. Les cellules de Leydig sont beaucoup plus résistantes et la sécrétion de testostérone reste normale, même si parfois une légère augmentation de la LH plasmatique traduit des lésions infracliniques de la fonction endocrine du testicule.
Les cellules les plus sensibles aux agents antimitotiques sont les spermatogonies différenciés ainsi que les spermatocytes qui se divisent rapidement. Ces cellules sont expérimentalement détruites par la plupart des produits utilisés en chimiothérapie.
Chez l’homme, on retrouve de nombreux traitements donnant une oligospermie ou une azoospermie transitoire. Mais seuls les alkylants ont entraîné une stérilité définitive, en détruisant les spermatogonies souches.
Les alkylants sont parfois prescrits seuls pour une leucémie myéloïde chronique par exemple ou comme immunosuppresseurs.
On connaît aujourd’hui les doses limites pouvant entraîner une azoospermie mais on ignore encore a partir de quelles doses cette azoospermie peut devenir définitive. En effet, si seulement quelques cellules souches ont été épargnées, elles peuvent progressivement repeupler les tubesséminifères;
Ainsi des récupérations très tardives de la spermatogenèse ont été décrites.
Ces récupérations ont été remarquées jusqu’à 20 ans après l’arrêt du traitement. Il est donc très dificile de prévoir une stérilité masculine définitive, il semblerait exister une sensibilité individuelle. Une augmentation de la FSH témoigne d’une atteinte de la lignée germinale et se produit avant l’apparition d’une azoospermie. Mais son dosage ne permet pas de surveiller un retour à la normale car dans 20% des cas le taux de FSH redevient normal alors que les patients sont toujours azoospermiques; tandis que d’autres gardent un taux de FSH élevé alors qu’ils ont retrouvé une numération spermatique convenable.
Donc, seuls des spermogrammes répétés peuvent fournir un renseignement sur la reprise d’une fécondité normale.
La récupération de la spermatogenèse est souvent incomplète suite à un traitement par alkylants carles spermatogonies souches ont un faible pouvoir mitogène, une oligospermie sévère peut donc subsister. Mais des grossesses spontanées sont fréquentes avec une faible numération spermatique (souvent inférieure à 5 millions de spermatozoïdes par ml). Le spermogramme de ces patients ne doit surtout pas être interprété avec les critères classiques de normalité (numération spermatique supérieure à 20 millions de spermatozoïdes par ml).
En cancérologie, les .patients reçoivent souvent une polychimiothérapie. Une oligospermie ou une azoospermie est fréquente au cours du traitement et dans les mois qui suivent. Le pronostic à longterme dépend de la dose d’alkylants reçue.
RADIOTHERAPIE
Lors d’une irradiation thérapeutique, même si les gonades sont à distance de l’organe cible, une partie des rayons diffuse à leur niveau. Le testicule est un des organes les plus radiosensibles de l’organisme. Les cellules se divisant rapidement sont détruites à de très faibles doses: une irradiation testiculaire de 8 cGy entraîne toujours une oligospermie passagère. Si la dose est augmentée jusqu’à 5 à 6 Gy, les spermatogonies souches sont touchées. Les spermatozoïdes sont plus radiorésistants, donc pour visualiser une altération du spermogramme , il faut attendre que les spermatozoïdes soient éjaculés.
L’irradiation est généralement délivrée de façon fractionnée sur plusieurs semaines. Or, à l’inverse des autres tissus de l’organisme, les testicules sont plus sensibles à une irradiation fractionnée qu’à une irradiation unique. En effet, une azoospermie à partir de 80 cGy si l’irradiation a été faite en dose unique, alors qu’elle peut survenir à partir de 35 cGy après des irradiations fractionnées.
Si la dose ne dépasse pas 1 Gy , il y a une récupération complète de la spermatogenèse dans les 2 ans suivant le traitement. La durée de l’azoospermie augmente en fonction de la dose gonadique cumulée. Elle peut être définitive à partir de 2 ou 3 Gy. Dans certaines leucémies, la dosetesticulaire reçue peut aller jusqu’à 30 ou 40 Gy, cela entraîne une destruction définitive descellules de Leydig, ainsi qu’une baisse de la testostérone.
Il en va de même pour les irradiations subies lors d’irradiations corporelles préalables aux greffes de moelle.
Comme pour la chimiothérapie , il existe une sensibilité individuelle qui fait varier les résultats considérablement en fonction des individus.
La dose gonadique reçue dépend de beaucoup de la zone principale d’irradiation. Le risque testiculaire existe surtout lors d’irradiation pelvienne où, selon la technique utilisée, la dose testiculaire reçue peut être de 3 à 13% de la dose totale (40 Gy en général).Une azoospermie est alors inévitable. Mais si l’irradiation a été effectuée avec un appareil de haute énergie et que l’on a utilisé une protection testiculaire plombée( qui diminue de moitié la dose reçue), la plupart des patients récupéreront en quelques années. Ce délai de récupération étant très variable en fonctiondes patients , il est difficile de savoir à partir de quel moment on peut avoir recours à une aide médicale à la procréation.
EFFETS OVARIENS
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Avant la naissance , un stock définitif de plusieurs millions d’ovocytes est bloqué en fin de prophase de première division méiotique. Ces ovocytes sont entourés de cellules folliculaires et forment ainsi des follicules primordiaux qui constituent la réserve ovarienne. Ce stock commence à se réduire dès la vie intra-utérine où des follicules débutent leur croissance sans pouvoir l’amener à son terme. Ce n’est qu’à la puberté, avec le démarrage de l’activité de l’axe hypothalamohypophysaire, que la croissance folliculaire peut aboutir à l’ovulation. Mais une grande majorité de ces follicules s’atrésie avant l’ovulation. Une augmentation de l’atrésie folliculaire se fait après 38 ans, la ménopause correspond à un épuisement total du stock de follicules. La maturation d’un follicule primordial en un follicule pré-ovulatoire dure environ 6 mois chez la femme. Pendant cette période, l’ovocyte augmente de volume, il ne reprendra sa méiose que juste avant l’ovulation et il l’achèvera que s’il est fécondé. L’ovaire possède une fonction endocrine et une fonction exocrinequi sont étroitement liées vu que les hormones stéroïdiennes sont secrétées par les cellules somatiques des follicules en cours de maturation.
CHIMIOTHERAPIE
Comme chez l’homme, les alkylants sont responsables des lésions gonadiques graves. En effet, si de nombreux produits entraînent un arrêt de la croissance folliculaire ou détruisent les follicules en cours de maturation, les alkylants peuvent de plus détruire les follicules primordiaux qui constituent le stock de. L’atteinte ovarienne est alors globale: exocrine et endocrine. On remarque une chute de l’cestradiolémie et une augmentation de la LH et de la FSH. Il y’a également tous les signes clinique de carence oestrogénique: bouffée de chaleur, sécheresse vaginale, vieillissement cutané, insomnie, dépression, ostéoporose,…
Chez la femme, comme il existe une diminution progressive du stock folliculaire, la sensibilité ovarienne augmente avec l’âge. Ainsi l’aménorrhée survient de plus en plus rapidement, avec des doses de plus en plus faibles en fonction de l’âge de la patiente. A partir de 40 ans, tous les traitements provoquent une ménopause. S’il est vrai qu’il existe comme chez l’homme une sensibilité individuelle variable, il est utopique de modifier un traitement thérapeutique chez une femme de plus de 40 ans dans l’espoir de préserver une fonction ovarienne. Pendant le traitement, une irrégularité des cycles peut survenir, voire une aménorrhée. Ces manifestations ne sont pas obligatoirement dues à la chimiothérapie, mais peuvent être le résultat d’une altération de l’état général. Elles n’ont donc pas de valeur pronostic.
Une aménorrhée persistant plus de 6 mois est de mauvais pronostic. Chez les femmes encore réglées après une chimiothérapie, on remarque souvent des troubles du cycle, ainsi qu’une FSH qui tend à augmenter. Ces anomalies tendent à accentuer avec le temps et sont en fait similaires à celles de la pré-ménopause avec comme une pré-ménopause physiologique des alternances de cycles perturbés et de cycles ovulatoires. Il y’a donc parfois des grossesses spontanées chez les patientes jeunes apparemment indemnes après une chimiothérapie; il est important de penser que les alkylants ont sûrement diminué le stock de follicules primordiaux et vont ainsi entraîner une ménopause précoce. Il faut donc informer ces femmes de ne pas trop différer un éventuel désir dematernité.
Ces femmes ménopausées jeunes souffrent de tous les signes de carence cestrogénique, il faut doncpenser à mettre en place un traitement substitutif s’il n’y a pas de contre-indications.
RADIOTHEFtAPIE
L ‘âge est à nouveau un facteur décisif dans la conservation des cycles ovariens après une irradiation. Effectivement, une irradiation ovarienne de 1 Gy peut provoquer une ménopause chez une femme de 40 ans alors que 80% des femmes de moins de 30 ans restent réglées normalement jusqu’à 4 Gy .Une irradiation de 8 Gy provoque chez toutes les femmes sans distinction d’âge, une aménorrhée définitive. Lors d’une irradiation sus-diaphragmatique, les ovaires reçoivent 1% de la dose totale: cela ne pose généralement aucun problème pour les doses habituelles de radiothérapie.
Par contre, si l’irradiation se situe dans la région pelvienne la castration est systématique.
Cependant, il existe une sensibilité individuelle, ce qui rend difficile une prédiction. Il est possible de voir le retour de cycles normaux plusieurs années après le traitement et la survenue éventuelled’une grossesse.
Une irradiation abdominale dans l’enfance, provoque des lésions irréversibles de l’utérus et de ses vaisseaux. Chez les femmes fertiles qui ont eu une radiothérapie abdominale pendant l’enfance, onobserve 30% d’accidents de la reproduction non liés à des malformations foetales (avortementspontané précoce, mort in utéro, prématurité, hypotrophie). Si cette radiothérapie atteint les 20 Gy,on retrouvera des anomalies de la vascularisation utérine et un endomètre anormal incapable derépondre à une stimulation oestrogénique.
Ceci rend donc quasiment impossible une aide médicale à la procréation.
LES MOYENS CHIRURGICAUX
DEPLACEMENTS CHIRURGICAUX DE L’OVAIRE
TRANSPOSITION DE L’OVAIRE
La transposition ovarienne consiste à déplacer l’ovaire tout en gardant au moins l’un de ses pédicules vasculaires. Cette technique a tout d’abord été proposée par Estes pour traiter les stérilités tubaires. En 1958 Mc Call (25) décrivait une transposition ovarienne dans la gouttière pariétocolique pour protéger les patientes irradiées du pelvis pour un cancer du col utérin.
Depuis, de nombreuses améliorations techniques ont été proposées (notamment la voie d’abord coelioscopique) pour réaliser cette intervention. Deux grands sites de transposition ont été proposés: la gouttière pariéto-colique pour éviter les irradiations centro-pelviennes et le cul de sac de Douglas pour éviter les irradiations en Y inversé dans le cas de maladie de Hodgkin surtout. Une analyse des différentes publications montre qu’environ deux tiers des patientes transposées évitent la castration post traitement anticancéreux, mais seulement 15% des patientes le désirant auront une grossesse après transposition. La transposition est donc un moyen relativement efficace de préserver la fonction endocrine et assez peu efficace de préserver la fertilité. Les principaux facteurs d’échec sont l’âge, l’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie et la dose d’irradiations réellement reçue par l’ovaire.
DEPLACEMENTS CHIRURGICAUX DU TESTICULE
TRANSPOSITION DU TESTICULE
Contrairement à la femme, la transposition du testicule n’a aucun intérêt, et au contraire, repositionner le testicule dans la cavité abdominale serait possible mais diminuerait la spermatogenèse qui a besoin d’une température inférieure à 37°C.
GREFFE DU TISSU TESTICULAIRE
Les cellules de Leydig et de Sertoli survivent bien à la greffe et la production d’androgène est assurée. Mais les cellules de la gamétogenèse sont plus fragiles et survivent mal. Cependant, il a été démontré depuis longtemps, qu’une spermatogenèse est possible dans les tissus borgnes, ce qui estintéressant d’un point de vue physiologique et qui nous ouvre des perspectives intéressantes àl’aire de l’ICSI et de la cryopréservation.
RESULTATS DE L’AUTOCONSERVATION
Les résultats de la congélation vont dépendre de la qualité initiale du sperme. Les chances de grossesses lors d’utilisation de paillettes vont dépendre du nombre de spermatozoïdes mobiles par paillettes.
Jusqu’à ces dernières années, le seuil définissant un sperme conservable était de 2 millions de spermatozoïdes mobiles par paillettes.
Actuellement, l’amélioration des techniques d’assistance médicale à la procréation a totalement modifié les critères de conservation. En effet, en dehors du sperme ne contenant pas de spermatozoïdes, tous les spermes sont actuellement conservés.
Le choix de la méthode d’assistance médicale à la procréation sera fonction du nombre de spermatozoïdes par paillette ainsi que du nombre de paillettes disponibles.
S’il y a plus de 2 millions de spermatozoïdes mobiles par paillette, on s’orientera vers une insémination artificielle.
S’il y a de 0,5 à 2 millions de spermatozoïdes mobiles par paillette ou s’il y a peu de paillettes, une fécondation in vitro sera proposée.
S’il existe moins de 0,2 à 0,5 millions de spermatozoïdes mobiles par paillette, une injection intraovocytaire d’un spermatozoïde (ICSI) sera indiquée.
UTILISATION ET DEVENIR DES PAILLETTES DE SPERME
Une enquête rétrospective des CECOS de 1999, montre que le taux réel d’utilisation des paillettes est de 10,6%. Il faut tout de même noter que dans 50,5% des cas, la garde des paillettes congelées est poursuivie.
On peut remarquer que le taux d’utilisation est plus bas en cas de cancer du testicule (9,1%) qu’en cas de maladies de Hodgkin (14,2%), ceci traduit une récupération de la spermatogenèse plus fréquente ou plus précoce en cas de cancer du testicule.
L’AUTOCONSERVATION EN PRATIQUE
Dans les CECOS, les demandes d’autoconservation sont envisagées comme des urgences et les patients sont reçus très rapidement, pour avoir un entretien ainsi qu’une consultation clinique.
L’entretien a pour objectif d’informer le patient sur les risques liés à la chimiothérapie, à la radiothérapie ou à la chirurgie, sur les modalités de la conservation du sperme, et sur la nécessité d’une éventuelle contraception de couple après la chimiothérapie ou la radiothérapie.
La durée minimale de contraception est de un an après une chimiothérapie sans agent alkylant, et de deux ans avec agents alkylants. Par ailleurs, il faut conseiller au patient une surveillance de la spermatogenèse dans les années qui suivent la fin de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.
Donc, en pratique, il faut adresser le patient au CECOS le plus rapidement dès la suspicion du diagnostic.
■ Consultation du médecin du CECOS:
-prise de sang pour un dosage des sérologies infectieuses (hépatite B et C, HIV1 et 2, BW et CMV).
-trois prélèvements de sperme avec 2 à 3 jours d’abstinence entre.
•Consentement du patient:
-le sperme n’est utilisable que si le patient est présent et consentant
-insémination post mortem interdite
-relance tous les ans pour connaître son souhait du maintien ou de l’arrêt de la conservation.
La prise en charge totale par les caisses d’assurance maladie est effective, et d’une durée de trois ans. Cette durée peut être justifiée mais peut être très insuffisante lorsque les traitements sont de longue durée et utilisent des produits très agressifs.
Les prélèvements se font par masturbation au laboratoire après avoir uriné et après avoir fait une toilette soigneuse.
CRYOPRESERVATION DE L’OVOCYTE
La congélation des ovocytes matures n’avait donné jusqu’à tout récemment que de très mauvais résultats: faible survie après décongélation,très faible taux de fécondation,grossesses exceptionnelles .
L’apparition de l’ICSI a transformé la situation
Des travaux récents (fin 1998) ont montré que les ovocytes décoronisés résistaient mieux à la congélation que les complexes cumulo-ovocytaires (environ 40% de survie contre 7%).
Après ICSI des ovocytes survivants, les taux de fécondations, de clivage, d’implantation et de grossesses par transfert sont identiques à ceux obtenus avec des ovocytes frais.
Ces résultats sont préliminaires et ne concernent que de courtes séries, mais sont très encourageants . S’ils se confirment, la congélation des ovocytes pourrait prendre un grand essor, notamment comme alternative à la congélation embryonnaire.
Les ovocytes immatures, recueillis avant le pic de LH, semblent mieux résister à la congélation, mais nécessitent une maturation in vitro avant la fécondation.
De bons résultats ont été obtenus chez l’animal.
Avec les ovocytes humains en revanche, la survie après décongélation est faible (37-59%), il n’est donc pas possible dans les conditions actuelles de proposer une telle alternative.
CONGELATION EMBRYONNAIRE
Si le patient traité pour un cancer avec des traitements potentiellement stérilisants, vit en couple stable, il est possible de constituer un stock d’embryon congelé qui pourrait être utilisé ultérieurement.
LA CONGELATION
La possibilité de congeler des embryons a été proposée dès 1983. Cela donne des résultats fiables mais inférieurs à ceux obtenus avec des embryons frais.
La constitution d’embryons congelés est obtenue par la réalisation d’une fécondation in vitro. On réalise une stimulation ovarienne chez la femme afin d’obtenir un nombre élevé de follicules etd’ovocytes. Après les avoir prélever, on réalise une fécondation avec les spermatozoïdes du conjoint.
Dans le cas d’une congélation embryonnaire avant un traitement anticancéreux, on congèle la totalité des embryons, en informant le couple du risque élevé de pertes embryonnaires. En effet dans le cadre de la FIV classique, on ne congèle que les embryons de bonne qualité.
Une fois les embryons obtenus, ils sont congelés en paillettes de 2 ou 3 embryons et conservés dansl’azote liquide à —196°C.
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Table des matières
Introduction
CHAPITRE I : LES TRAITEMENTS ANTICANCEREUX
I. 1 Radiothérapie
1.1.1 Définition
1.1.2 Bases physiques
1.1.3 Paramètres du traitement
1.1.4 But de la radiothérapie
I.1.5 Surveillance du traitement
1.1.6 Association thérapeutique
1.2 Chimiothérapie
1.2.1 Principe de la chimiothérapie
1.2.2 Principaux médicaments
1.2.3 Indication de la chimiothérapie
1.3 Chirurgie
CHAPITRE II : EFFET GONADIQUE DE LA RADIOTHERAPIE ET DE LA CHIMIOTHERAPIE
II.1 Effet testiculaire
11.2 Effets ovariens
11.3 Associations Radio-chimiothérapique
CHAPITRE III : LES MOYENS DE PROTECTION DE LA FERTILITE 21
III. I Moyens non chirurgicaux
III.1.1 Radioprotection
111.1.2 Utilisation d’agents antioxydants
111.1.3 Blocage de la maturation des gamètes
111.2 Moyens chirurgicaux
111.2.1 Déplacement chirurgicaux de l’ovaire
111.2.2 Déplacement chirurgicaux du testicule
CHAPITRE IV : LA CONGELATION
IV. 1 Congélation des gamètes et des embryons
IV.1.1 Congélation du sperme
IV.I.2 Cryopreservation de l’ovocyte
IV.1.3 Congélation embryonnaire
IV.2 Congélation du tissu gonadique
IV.2.1 Cryopréservation du tissu ovarien
IV.2.2 Cryopréservation du tissu testiculaire
CHAPITRE V : ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION APRES UN TRAITEMENT ANTICANCEREUX
V.1 Chez l’homme
V.2 Chez la femme
V.2.1 Evaluation de la fonction ovarienne
V.2.2 Evaluation de l’endomètre
V.3 Assistance médicale à la procréation intra conjugale
V.3.1 Insémination artificielle avec sperme du conjoint (I.A.C)
V.3.2 Fécondation in-vitro (FIV)
V.3.3 Injection intraovocytaire de spermatozoïde (ICSI)
V.4 Aide médicale à la procuration avec procédure de substitution
V.4.1 Procédure de l’insémination artificielle avec donneur
V.4.2 Don d’Ovocyte
V.4.3 Don d’embryon
CHAPITRE VI : GROSSESSE APRES TRAITEMENT ANTICANCEREUX
VI.1 Déroulement obstétricale des grossesses après cancer
VI.1.1 Avortement spontanée
VI.1.2 Problème de la radiothérapie utérine
VI. 1.3 Précaution pour l’accouchement
VI.2 Etude
VI.2.1 Analyse de l’étude
VL2.2 Résultat
Conclusion
Bibliographie
Annexes
