Soutenance mémoire
Les parodontites apicales, d’après LASFARGUES J.J et MACHTOU P [49] sont des lésions inflammatoires du parodonte profond périradiculaire, principalement de la région péri apicale, consécutives à l’infection bactérienne de l’endodonte provoquée par une agression infectieuse, mécanique ou chimique. Selon AOUTAGE G [7] elles résultent de différentes agressions pouvant altérer la pulpe dentaire dont la carie, les actes opératoires, les traumatismes qui provoquent des fêlures ou fractures avec arrachement ligamentaire et/ou cémentaire. De découverte souvent fortuite lors d’une visite dentaire, au simple examen d’une radiographie panoramique, sans signes cliniques avant-coureurs, elles présentent l’une des pathologies les plus fréquentes en Odontologie. L’existence d’une parodontite apicale signifie la présence systématique d’une voie de contamination pulpaire associée à une réaction de défense des tissus périapicaux [14]. La majorité des lésions pulpaires et péri apicales sont induites par les bactéries orales. Ces derniers et leurs produits de dégradation jouent un rôle primordial dans le développement du processus infectieux et de la lésion apicale. Ainsi elles engendrent une inflammation pouvant entraîner le développement d’un tissu granulomateux dans le parodonte apical avec des résorptions cémentaires, dentinaires et osseux. La mise en forme, sa décontamination du système endodontique, et son obturation étanche sont les seuls garants permettant d’éradiquer l’infection du péri apex [24,50], et si elle persiste on a recourt à la chirurgie apicale [31].
DESMODONTE
Anatomie
Définition
L’odonte est un élément de l’appareil masticateur. Chaque organe dentaire est constitué de deux parties dont l’une est exposée directement aux forces masticatrices et l’autre supporte et transmet les dites forces [39]. Chaque organe dentaire se compose de : l’émail, la dentine, la pulpe, le cément, le complexe ligamentaire, l’os alvéolaire et la gencive (marginale et basale) [39]. L’organe dentaire est une entité anatomique et physiologique divisée en deux parties différentes mais toujours complémentaires, notamment la dent et ses tissus de soutien. Cette unité résulte du fait que l’existence des tissus de soutien est liée à celle de la dent. Il a pour rôle la trituration et incision des aliments mais ne remplit pas à lui seul la fonction masticatrice, car l’association dent-tissus de soutien constitue une unité fonctionnelle qui est le premier élément de l’appareil masticatoire [39]. Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire est un élément du parodonte limité en dedans par le cément péri radiculaire et en dehors par la partie interne de l’os alvéolaire, c’est un réseau de fibres bien structuré, qui maintient les rapports entre la dent et les autres composants du parodonte .
Eléments constitutifs
Le desmodonte renferme un certain nombre de constituants dont les particularités prennent une grande importance dans les processus pathologiques. C’est en effet un tissu conjonctif constitué par des fibres ligamentaires, des cellules, une substance et un système vasculo-nerveux.
Fibres ligamentaires
Les fibres ligamentaires sont essentiellement des fibres de collagène non élastiques, elles sont les plus nombreuses, et tendues de l’os alvéolaire au cément. Elles délimitent l’espace péri apical lieu de communication entre la pulpe et le desmodonte.
Eléments cellulaires
Ils sont constitués des fibroblastes, des ostéoclastes, des ostéoblastes, des cémentoblastes, des histocytes, des mastocytes, des lymphocytes et des cellules épithéliales.
Substance fondamentale
Elle constitue le milieu intérieur formé d’eau retenue par des macromolécules de protéines et de mucopolysaccharides.
Vascularisation
Le desmodonte présente une riche vascularisation assurée par :
❖ Les artères venant :
o du péri-apex ;
o de l’os alvéolaire ;
o du réseau gingival supra-ligamentaire.
❖ Les veines :
Elles paraissent parallèles à l’axe des racines avec une disposition analogue à celle des artères.
❖ Les lymphatiques :
Ils sont mal individualisés.
Les nerfs du ligament viennent directement de l’os alvéolaire ou par voie péri-apicale de la gencive et accessoirement de la pulpe par voie transdentinaire .
PHYSIOLOGIE DU DESMODONTE
Les fonctions du desmodonte sont physiques, organo-génétiques, nutritives et sensorielles.
Fonctions physiques
Le ligament parodontal rempli plusieurs fonctions physiques dont les plus importantes sont :
– la transmission des forces occlusales à l’os ;
– le rattachement des dents à l’os ;
– la préservation des rapports entre les tissus péri-apicaux et la dent.
Fonctions organo-génétiques :
Le ligament parodontal joue le rôle de périoste pour le cément et l’os ; les cellules du desmodonte interviennent dans la coordination des activités destructrices et formatrices (résorption et apposition) du cément et de l’os qui participent aux mouvements physiologiques des dents, dans l’adaptation du parodonte aux forces occlusales et dans la cicatrisation des lésions. Le desmodonte subit donc des perpétuelles transformations assurées par une activité mitotique au niveau des fibroblastes et des cellules endothéliales.
Fonctions nutritives et sensorielles
Le ligament parodontal nourrit le cément, l’os et la gencive par les vaisseaux sanguins et il permet le drainage lymphatique. L’innervation du desmodonte fournit une sensibilité proprioceptive et tactile qui permet de détecter et de localiser les forces externes agissantes sur chaque dent, elle joue un rôle très important dans le mécanisme neuromusculaire qui contrôle la musculature masticatoire.
ETIOPATOGENIE DE LA MALADIE APICALE
Etiologie
La pathologie péri-apicale est une inflammation du péri apex de la dent qui peut survenir d’emblée ou à la suite d’une nécrose pulpaire. Une inflammation pulpaire en phase extensive peut être facilement transmise au péri apex du fait de la coalescence des tissus respectifs, au niveau de la zone péri-apicale. Ces pathologies ont deux étiologies :
– La dégénérescence pulpaire à une carie, à un échauffement pendant le fraisage ou à un choc traumatique ;
– Une irritation chronique engendrée par un vide canalaire ou une perforation.
Ces lésions peuvent avoir plusieurs causes qui peuvent être d’ordre infectieux, physique et chimique, comme il peut se produire une association entre elles.
Causes infectieuses
Infection pulpaire
Comme il n’existe pas de frontière entre la pulpe et le desmodonte, l’infection de la pulpe va occasionner une parodontite apicale infectieuse.
Inoculation septique du desmodonte
Elle peut avoir lieu au cours des traitements radiculaires, en particulier celui de gangrène pulpaire. Des manœuvres intempestives peuvent être à l’origine des piqures septiques, de refoulement des débris infectés, des fausses routes, des fractures d’instruments non stériles au-delà de l’apex, alors on parle de parodontite apicale iatrogène ou parodontite apicale secondaire.
Autres causes
On peut citer :
– piqûre par poil de brosse à dent ;
– bourrage alimentaire par défaut ou absence de point de contact inter-dentaire, de lésion du septum inter-dentaire ;
– luxation ou fracture ouvrant l’espace desmodontal ;
– propagation d’un foyer infectieux voisin : gingivite, parodontite, ostéite, sinusite.
Causes physico-mécaniques
Elles sont exclusivement d’ordre mécanique.
– Les traumatismes sont souvent associés (contusions, luxation, pénétration de tout corps étranger).
– Les accidents thérapeutiques endodontiques pendant le traitement radiculaire (débordement de pates provoqué par une sur instrumentation dépassement d’un cône de gutta qui va entrainer une inflammation chronique).
– Dépassement d’instrument (Manœuvre opératoire brutale).
– Obturation incomplète due à une erreur de la longueur de travail, à une préparation canalaire mal réalisée, à un instrument cassé ou des canaux calcifiés.
– Troubles de l’occlusion et de l’articulation trop souvent en rapport avec les surocclusions déterminées par les restaurations coronaires mal équilibrées (traumatismes occlusaux) ce qui engendre une compression des tissus qui entraine une inflammation apicale.
Causes chimiques
Elles sont médicamenteuses et révèlent des traitements chimiques endodontiques. Elles sont susceptibles d’engendrer une parodontite apicale si leur application et les clauses ne sont pas respectés (formol, crésol, hypochlorite, l’AS2O3).
Il faut considérer un double problème : celui de la toxicité du médicament et la tolérance du patient. Avec les pâtes à canaux l’irritation médicamenteuse se rajoute souvent à l’irritation mécanique. Le passage des irritants endodontiques aux tissus péri-apicaux (tissus de soutien de la dent) se produit via les ramifications pulpaires qui constituent des portes endodontiques .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I. DESMODONTE
I.1. Anatomie
I.1.1. Définition
I.1.2. Eléments constitutifs
I.1.2.1. Fibres ligamentaires
I.1.2.2. Eléments cellulaires
I.1.2.3. Substance fondamentale
I.1.2.4. Vascularisation
II. PHYSIOLOGIE DU DESMODONTE
II.1. Fonctions physiques
II.2. Fonctions organo-génétiques
II.3. Fonctions nutritives et sensorielles
III. ETIOPATOGENIE DE LA MALADIE APICALE
III.1. Etiologie
III.1.1. Causes infectieuses
III.1.1.1. Infection pulpaire
III.1.1.2. Inoculation septique du desmodonte
III.1.1.3. Autres causes
III.1.2. Causes physico-mécaniques
III.1.3. Causes chimiques
III.1.4. Etanchéité
III.1.4.1. Etanchéité apicale
III.1.4.2. Etanchéité coronaire
III.2. Pathogénie
IV. CLASSIFICATION DE LA PARODONTITE APICALE
IV.1. Pathologies pulpo-apicales symptomatiques
IV.2. Pathologies pulpo-periapicales ou asymptomatiques
V. DIAGNOSTIC CLINIQUE DES PARODONTITES APICALES
V.1. Démarche diagnostique
V.2. Diagnostic positif et différentiel
V.3. Evolution
V.3.1. Parodontite apicale aiguë primaire
V.3.2. Parodontites apicales aiguës
V.3.3. Parodontite apicale aiguë primaire abcédée
V.3.4. Parodontite apicale aiguë secondaire abcédée
V.3.5. Parodontites apicales chroniques
V.3.6. Ostéite condensante
V.3.7. Granulomes et Kystes
V.3.8. Parodontite apicale avec fistule
V.3.9. Lésions combinées pulpoparodontales
VI. TRAITEMENT DE LA PARODONTITE APICALE
VI.1. Thérapeutique initiale
VI.2. Retraitement des parodontites apicales
VI.3. Chirurgie apicale
VI.4. Dynamique de la cicatrisation
DEUXIEME PARTIE : ASSIMILATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PARODONTITES APICALES : ENQUETE AUPRES DES ETUDIANTS DU DEPARTEMENT D’ODONTOLOGIE DE DAKAR
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIF
II. METHODOLOGIE
II.1. Type d’étude
II.2. Cadre d’étude
II.3. Population cible
II.4. Critère d’inclusion
II.5. Critère de non inclusion
II.6. Modalités et durée des entrevues
II.7. Outils
II.8. Présentation des questionnaires
II.9. Analyses statistiques
III. RESULTATS
III.1. Données socio démographiques
III.1.1. Répartition de l’échantillon selon le sexe et l’âge
III.1.2. Répartition de l’échantillon selon le niveau d’étude
III.2. Diagnostic et prise en charges des parodontites apicales
III.2.1. Nombres de lésions péri-apicales rencontrées
III.2.2. Tests diagnostiques
III.2.3. Radiographie en examen complémentaire
III.2.4. Etiologie
III.2.5. Le nombre de séances pour traiter la parodontite apicale
III.2.6. Traitement de la parodontite apicale
III.2.7. Médications inter-séances
III.2.8. Désinfection canalaire
III.2.9. Prescription médicamenteuse
III.2.10. Technique d’obturation canalaire
III.2.11. Obturation coronaire définitive
IV. DISCUSSION
V.1. Données initiales / Sociodémographiques
V.2. Assimilation des étudiants face aux parodontites apicales
CONCLUSION
