Asphyxie per-partum : définition et ses conséquences

Asphyxie per-partum : définition et ses conséquences

Afin de comprendre les mécanismes d’installation d’une asphyxie périnatale, il convient d’abord d’expliquer la physiologie des échanges fœto-maternels.

Équilibre acido-basique du fœtus pendant le travail

Tout d’abord, c’est grâce au placenta, qui va jouer le rôle de poumon fœtal, que les échanges fœto-maternels vont être possibles, et notamment au niveau de la chambre intervilleuse où les échanges gazeux se font. Le sang maternel oxygéné, provenant des artères spiralées utérines, va être projeté au niveau de cette chambre, puis l’oxygène va diffuser et être capté par le sang fœtal, pauvre en oxygène, provenant des artères ombilicales. Ce sang oxygéné retourne ensuite dans la circulation générale fœtale par la veine ombilicale. L’oxygène fœtal va circuler ensuite sous deux formes :
• une forme libre qui sert à oxygéner les tissus, mesurée par la pO2 (mmHg),
• une forme liée à l’hémoglobine qui sert de réserve en oxygène et qui va être libérée en cas de diminution de la pO2, quantifiée par la SaO2 (%).

Au cours du travail et de l’accouchement, ces échanges peuvent être altérés du fait de l’activité utérine, de la descente de la présentation ou d’autres phénomènes. Le fœtus, étant résistant à l’anoxie, va utiliser des moyens de défense se traduisant principalement par des phénomènes circulatoires :
• une diminution des activités non essentielles et des mouvements actifs,
• une augmentation de l’extraction d’O2,
• une augmentation de la réponse sympathique et variation du RCF,
• une redistribution des flux avec protection des organes nobles,
• une mise en jeu du métabolisme anaérobie.

Ces phénomènes circulatoires, résultant d’altérations des échanges gazeux fœto-maternels, vont mener à plusieurs états de degrés de gravité différents. Dans un premier temps l’altération des échanges amène à une hypoxémie ; la pO2 artérielle du fœtus va diminuer et ce dernier va compenser en augmentant l’extraction placentaire de l’oxygène et en diminuant son activité métabolique. Lorsque l’hypoxémie se prolonge, une hypoxie (= diminution de l’oxygène tissulaire) s’installe. La compensation se fait par une modification de la répartition du flux sanguin, privilégiant le cerveau et le cœur. Ainsi les tissus périphériques sont moins irrigués et leur métabolisme devient anaérobie, entraînant une production d’acide lactique, ce qui conduit donc à une acidose métabolique fœtale. Si le fœtus n’arrive pas à compenser cette acidose, le mécanisme de répartition du flux sanguin vers le cerveau et le cœur disparaît et le fœtus passe en asphyxie.

Chez le fœtus, deux types d’acidoses sont à distinguer. Celles-ci ne vont pas du tout avoir les mêmes conséquences :
1) l’acidose respiratoire ou gazeuse : souvent retrouvée après un épisode aigu d’altération des échanges (par exemple lors de la phase d’expulsion). Il va y avoir une accumulation de CO2, avec une accumulation d’ions H+ et donc une baisse rapide du pH. Cela s’installe très vite, mais disparaît également rapidement à la naissance lorsque l’enfant va pouvoir respirer, ce qui va permettre l’élimination du CO2. Cette acidose n’a pas de conséquences à long terme et n’entraîne pas de séquelles neurologiques.
→ gaz du sang artériel au cordon : pH diminué, pCO2 élevée et déficit de bases normal
2) l’acidose métabolique : elle est la conséquence d’une hypoxie persistante avec un passage à un métabolisme anaérobie. Il va y avoir une production d’acide lactique aboutissant à la consommation de bases tampon et à une baisse du pH. Cette acidose est plus longue à s’installer mais également à disparaître, c’est elle qui peut conduire à une asphyxie.
→ gaz du sang artériel au cordon : pH diminué, pCO2 normale, déficit de bases important, lactates augmentés .

Critères d’asphyxie

Le pH normal d’un fœtus en bonne santé est de 7,35, régulé par les échanges placentaires. Pendant le travail, une chute physiologique du pH est observée, pouvant amener celui-ci à une valeur normale de 7,25 (6). L’acidose métabolique est définie par un pH < 7,00 et un déficit de base ≥ 12mmol/L, mesurés sur le sang de l’artère ombilicale du fœtus à la naissance. En dessous de ces seuils, les séquelles neurologiques sont les plus fréquentes (7). En 1999, l’International Cerebral Palsy Task Force se réunit et rédige les critères essentiels permettant de faire un lien de causalité entre l’infirmité cérébrale et une asphyxie perpartum .

Critères essentiels (devant tous être présents)
• Mise en évidence d’une acidose métabolique fœtale perpartum, au cordon sur l’artère ombilicale ou précocement chez le nouveau-né (<1h de vie) :
◦ pH < 7,00
◦ et déficit de base ≥ 12mmol/L
• Encéphalopathie précoce modérée à sévère chez un enfant ≥ 34 semaines d’âge gestationnel
• Paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique
• (Exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de la coagulation, pathologie infectieuse, problème génétique)

Critères suggérant ensemble une origine intrapartum mais non spécifiques en eux mêmes
• Événement hypoxique sentinelle survenant avant ou pendant le travail
• Altération brutale et prolongée du RCF faisant suite à l’événement sentinelle, le tracé précédent l’événement étant normal
• Score d’Apgar entre 0 et 6 (0 et 3 selon l’ACOG et l’AAP) au-delà de 5 minutes
• Altérations multiorganiques précoces (début avant 72 heures de vie)
• Imagerie néonatale précoce en faveur d’un événement récent (montrant des anomalies non focales)

Il est important de souligner que, dans la plupart des cas, la paralysie cérébrale ou les séquelles neurologiques sont liées à des causes antepartum ou alors survenant chez le nouveau-né après l’accouchement. Une étude de Blair et Stanley réalisée en 1988, montre que 90 % des paralysies cérébrales seraient liées à des événements antérieurs au travail, et que l’hypoxie perpartum représente moins de 20 % des causes d’infirmité motrice cérébrale (5).

Conséquences

Cette asphyxie, qui concerne 0,5 % des naissances à terme, peut engendrer des complications (8). Les conséquences sont variables, mais parfois peuvent être très graves. À court terme, plusieurs complications peuvent être observées : (1,8)
• un décès périnatal : dépend de la durée et de la sévérité de l’asphyxie. La mortalité des nouveaux-nés asphyxiques (pH<7,00) a été mesurée entre 3 à 6 % (9)
• une défaillance multi-organique : respiratoire, hépatique, rénale, digestive, myocardique…
• une EAI qui peut présenter plusieurs degrés de gravité .

Au long terme, plusieurs conséquences possibles :
• une paralysie cérébrale : infirmité motrice cérébrale, quadriplégie spastique, poly handicap avec déficience mentale profonde,
• des troubles cognitifs,
• une épilepsie,
• des troubles auditifs ou visuels.

Le RCF pendant le travail

Définition

Une des grandes priorités pour les équipes obstétricales, est le bien-être du fœtus. L’enregistrement cardiotocographique continu du RCF, inventé dans les années 1960, est la méthode de référence de surveillance du fœtus pendant le travail. Elle a pour but, grâce à l’analyse des praticiens, de dépister une situation hypoxique et d’adapter la prise en charge du travail, afin d’éviter une acidose métabolique néonatale avec d’éventuelles séquelles neurologiques. L’analyse de l’enregistrement cardiotocographique se compose de deux parties (11,12). Tout d’abord le RCF, qui est en général enregistré par un capteur externe trans abdominal, mais peut l’être aussi de façon interne, par une électrode posée au scalp du fœtus. Le RCF est analysé selon quatre critères :
• le rythme de base : normalement compris entre 110 et 160 bpm.
• la variabilité : normalement comprise entre 5 et 25 bpm.
• la réactivité : reflétée par la présence d’accélérations (au moins 15 bpm pendant au moins 15 secondes). La présence d’accélérations est rassurante, mais son absence n’est pas un critère pathologique en soi (12).
• les ralentissements : normalement absents.

À celui-ci est ajoutée la tocométrie, l’enregistrement des contractions utérines (CU), qui est un paramètre essentiel de la surveillance fœtale (11). En effet, lors d’hypertonie ou d’hypercinésie de fréquence ou d’intensité des contractions, une diminution voire un arrêt de la circulation et de perfusion peuvent être observés au niveau de la chambre intervilleuse, entraînant une hypoxémie voire une hypoxie fœtale (4). Ainsi c’est un critère essentiel à prendre en compte pour l’analyse du RCF. Cette tocométrie peut être enregistrée de façon externe ou interne.

Table des matières

I. INTRODUCTION
1. Asphyxie per-partum : définition et ses conséquences
1. 1. Équilibre acido-basique du fœtus pendant le travail
1. 2. Critères d’asphyxie
1. 3. Conséquences
2. Le RCF pendant le travail
2.1. Définition
2.2. Analyse et interprétation
3. Les techniques de surveillance du bien-être fœtal de deuxième ligne
3.1. Le pH au scalp
3.1.1 Méthode de prélèvement
3.1.2 Indications
3.1.3 Contre-indications et complications
3.1.4 Valeurs prédictives et protocoles de prise en charge
3.2. Les autres méthodes de deuxième ligne
3.2.1. Lactates au scalp
3.2.2. Oxymétrie de pouls fœtal
3.2.3. Analyse de l’ECG fœtal ou STAN™
3.2.4. Test de stimulation acoustique fœtale pendant le travail
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE
1. Problématique
2. Objectifs
3. Hypothèses
4. Matériel et méthode
III. RÉSULTATS
1. Étude comparative entre deux groupes
2. Étude descriptive de chaque groupe
2.1. Groupe expectative
2.2. Groupe accouchement
3. Expérience de l’obstétricien.ne
4. Critères d’extraction/de non extraction
IV. DISCUSSION
1. Analyse critique de l’étude
1.1. Limites de l’étude
1.2. Forces de l’étude
2. Discussion des résultats et comparaison avec la littérature
2.1. Caractéristiques de la population
2.2. Dilatation cervicale et phase du travail
2.3. État néonatal
2.4. Critères de non extraction/extraction
2.5. Expérience de l’obstétricien.ne
2.6. Valeurs seuil du pH au scalp et délai de contrôle
3. Ouverture sur des recherches futures
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE

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