Soutenance mémoire
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Dermatoses infectieuses
Elles représentent les dermatoses dues à9un agent infectieux, qu’il soit bactérien, viral, mycosique ou parasitaire.
Impétigo
L’impétigo est caractérisé par des lésions cutanéesvésiculo-pustuleuses ou ulcéro-croûteuses secondaires à uneinfection superficielle de la peau parStaphylococcus aureus et/ou Streptococcus pyogenes. Le terme de « pyodermite » est synonymed’impétigo mais dans certains cas il est utilisé pour les infections duesà Streptococcus pyogenes. L’ « impétiginisation » désigne la surinfection d’une dermatosepréexistante par Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes.L’ecthyma quant à elle, représente la forme profonde de l’impétigo.Il existe 2 formes cliniques classiques d’impétigo : l’impétigovrai et l’impétigo bulleux.
L’impétigo vrai ou impétigo non bulleux s’appelle aussi impétigo croûteux.La lésion initiale est une vésiculeparfois entourée d’une auréole inflammatoire, précédée, d’une tache érythémateuse ou non.Cette lésion va rapidement évoluer : le contenu va se troubler et la vésicule va se rompre puis un suintement apparaît suivie d’une croûte jaunâtredite mélicérique, recouvrant une érosion de couleur rouge. La coexistence de lésions d’âges différents s’observechez un même patient, accompagnée d’adénopathies régionales. Les lésions d’impétigo sont peu douloureuses, parfois prurigineuses et évoluent dans un contexte apyrétique.
L’impétigo bulleux est représenté par une bulle sans d’auréoleinflammatoire. Ces bulles persistent 2 à 3 jours puisvont laisser place à de vastes érosions d’extension rapide.L’adénite régionale est rare et il n’existe habituellement pasde signes généraux. Cette forme est plus fréquentechez le nouveau-né et le nourrisson. Le germe responsable de cette forme cliniqueest le Staphylococcus aureus. Il existe des formes bulleuses extensives d’impétigoréalisant de vastes décollements avec signe de Nikoslky positif,nommé épidermolyse staphylococcique aiguë (staphylococcalscalded skin syndrome) en lien avec une toxineexfoliante [18].
Verrues
Les verrues sont définies comme étant des tumeurs cutanées bénignes secondaires à une infection à Human papillomavirus (HPV), dont les aspects varient selon leur localisation et du type de virus HPV responsable.La contamination peut se faire par l’intermédiaire de l’eau, du linge, des gants ou des matériels souillés. L’auto-inoculation et l’hétéro-inoculation sont également possibles. Différents aspects cliniques peuvent être notés : verrues vulgaires qui se forment au niveau des mains, verrues plantaires au niveau de la plante du pied, verrues filiformes des paupières et du contour de la bouche, verrues planes habituellement sur le visage, verrues en mosaïque sous les pieds, verrues digitées souvent sur le cuir chevelu et des verrues génitales comme le condylome anal et périnéal. Ces lésions sont souvent associées à des réactions inflammatoires [19].
Teignes
Les teignes résultent de l’infection du follicule pileux et du poil par certains champignons (dermatophytesMicrosporumspp. et Trichophytonspp.). Initialement toutes les teignes se présentent sous le même aspect de petites plaques squameuses parfois légèrement érythémateuses. Ce n’est qu’après trois semaines que l’aspect devient caractéristique avec atteinte des cheveux.
Les teignes tondantessont caractérisées par une plaque squameuse sur laquelle les cheveux parasités sont cassés courts et tous de la même longueur. Le contour de chaque plaque est bien limité. Progressivement, les teignes tondantes s’étendent en l’absence de traitement. Les teignes tondantesde grand diamètresont dues à des microspores. Le chat et le chien sont les réservoirs des parasites qui contaminent l’homme. Les plaques sont peu nombreuses. A leur niveau, les cheveux sont cassés et recouverts de squames poudreuses grisâtres. Les cheveux s’arrachent facilement et leur base est engainée. Les teignes tondantes à petites plaques sont dues aux trichophytes. Les plaques sont petites et les cheveux sont cassés très courts, englués dans des squames. Au sein de la plaque, tous les cheveux ne sont pas cassés. Les limites des plaques ne sont pas très nettes.
Les teignes suppuratives oukérion de Celse se présentent au niveau du crâne sous la forme d’un macaron érythémato-squameux puis devient rapidement extensif atteignant plusieurs centimètres de diamètre. Vers le quinzième jour, cette plaque se surélève en bloc et prend un aspect inflammatoire et pustuleux. La pression fait sourdre du pus par les orifices pilaires dilatés. L’intensité des signes locaux contraste avec l’absence de fièvre, de douleur et de ganglion satellite [20].
Gale
La gale est une maladie contagieuse due à une infection par un parasite invisible à l’oeil nu, un acarien: le sarcopte. La femelle creuse des tunnels sous la peau pour y pondre ses oeufs, provoquant des lésions et des démangeaisons qui s’aggravent au cours de la nuit. La gale se localise essentiellement entre les doigts, au niveau des poignets, des coudes, des aisselles, du nombril, des cuisses et des organes génitaux externes. La transmission s’effectue directement par contact humain par le toucher ou par contact avec les vêtements ou les objets personnels d’une personne atteinte. Les sujets infectés sont contagieux en période d’incubation. Chez le bébé, il se démange, s’agite et effectue des mouvements dans tous les sens, car il tente de se calmer en se frottant le dos. Des lésions de grattage s’étendent peu à peu sur tout son corps. L’éruption est le plus souvent vésiculopustuleuse, parfois papuleuse. Les démangeaisons prédominent aux extrémités mais peut siéger au niveau du cuir chevelu. Une surinfection des lésions est fréquemment observée aggravant l’éruption et provoque des ganglions et de la fièvre.
Dermatoses allergiques
Les dermatoses allergiques sont des réactions cutanées dues à une réponse immunitaire excessive. Elles surviennent au contact de produits contenant des allergènes (pommade, maquillage, lessive…) ou lors de leur consommation (médicaments, fruits de mer…).Les différents types sont l’urticaire, l’eczéma, le prurigo, la dermatite atopique…
Urticaire
C’est une éruption cutanée localisée ou généralisée constituée d’une ou plusieurs plaques de taille variable, de couleur rouge ou rosée, arrondies, bien limitées et en relief. Les lésions d’urticaire sont prurigineuses et ont la propriété de changer de place au fil des heures.L’urticaire peut siéger au niveau du visage, des mains, des pieds, des organes génitaux et des muqueuses (lèvres, langue, luette, pharynx). Les lésions prennent alors un aspect différent devenant plus boursouflées ou œdémateuses et les rougeurs sont estompées, dans ce cas il s’agit d’angio-œdème.Les urticaires peuvent être classées en fonction de leur durée d’évolution. L’urticaire peut être aiguëou chronique. Il s’agit d’unurticaire aiguë si l’éruption persiste de quelques heures à quelques jours et d’urticaire chronique lorsqu’elle est présente au moins 6 semaines d’affilée. Cette distinction est importante car en fonction de la durée les causes pourront être différentes.Certaines urticaires chroniques peuvent être déclenchées par un facteur physique extérieur comme le frottement, le froid, la chaleur… [21].
Eczéma de contact
L’eczéma de contact évolue en deux phases, une phase de sensibilisation et une phase de révélation.Le diagnostic d’eczéma aigu est clinique.Les lésions sont très prurigineuses.Elles réalisent des placards érythémateux à contours émiettés.L’eczéma aigu évolue en quatre phases successives, souvent intriquées :
-la phase érythémateuse caractérisée par placard érythémateux ;
-la phase vésiculeuse avec des vésicules remplies de liquide clair, confluant parfois en bulles;
-la phase suintante où il y a rupture des vésicules, spontanément ou après grattage ; – et la phase croûteuse ou desquamative suivie d’une guérison sans cicatrice [23].
Dermatoses tumorales
Les dermatoses tumorales peuvent être classées en deux groupes, les dermatoses tumorales bénignes et les dermatoses tumorales malignes.Les dermatoses tumorales bénignes comprennent les kystes sébacés,les lipomes… et les dermatoses tumorales malignes par les mélanomes, les carcinomes…
Lipome
Les lipomes sont des tumeurs bénignes formées par des cellules qui synthétisent dela graisse.Les lipomes partagent des caractéristiques communes avec les kystes (notamment la formation d’une poche contenant le lipome). Un lipome est géant quand il mesure plus de cinq centimètres. Ils se présentent sous la forme d’une boule sous la peau de consistance légèrement » pâteuse », indolore, recouvert d’une peau d’aspect normale [28].
Molluscum contagiosum
Le molluscum contagiosum est une infection bénigne et contagieuse de la peau. Il témoigne d’une infection par le virus du molluscum contagiosum, qui appartient à la famille des pox virus. Il se propage de deux manières : par contactcutané direct ou par le grattage chez les enfants, et chez les adolescents c’est une maladie sexuelle transmissible. Il est également possible de contracter les molluscum par contact indirect avec des effets personnels comme les serviettes de toilette ou dans les piscines publiques. La période d’incubation peut aller de deux semaines à six mois.
Le molluscum se présente sous la forme d’une excroissance ovalaire ou arrondie de couleur blanche ou de la couleur de la peau déprimée en son centre. Il survient en groupes de localisation variable.
Chez les jeunes enfants, ils touchent le visage, le cou, le tronc, l’abdomen, les membres, les fesses et les plis axillaires. Chez les adolescents, ils siègent au niveau des régions génitales, périnéales et des cuisses.
Les molluscum peuvent s’enflammer et devenir rouges, signant souvent leur disparition prochaine. Ils peuvent être entourés d’une tache rouge, granuleuse, qui démange. Il s’agit d’une plaque d’eczéma que l’on rencontre chez les enfants ayant un eczéma atopique [29].
Mélanome
Le mélanome est une tumeur maligne de la peau se développant à partir des mélanocytes.La majorité des mélanomes apparaissent de novo (c’est-à-dire en peau saine, sans lésion pré-existante), mais ils peuvent aussi se développer sur un grain de beauté (naevus). Pour reconnaitre les mélanomes ou les grains de beauté suspects l’abécédaire est souvent utilisé (ABCDE) : les mélanomes se présentent le plus souvent sous forme de lésions Asymétriques (A), à Bords irréguliers (B), encochés. La Couleur (C) est inhomogène avec des nuances du brun au noir, on retrouve parfois des zones dépigmentées, blanches. Le Diamètre (D) est souvent supérieur à 6 mm (critère non spécifique). Le critère principal reste la notion d’Evolutivité (E), caractérisée par tout changement en taille, forme, relief et couleur [30].
Naevus
Le nævusse développe aux dépens des mélanocytes. Il en existe plusieurs sortes. Les naevi pigmentaires, communs ou banaux appelés communément grains de beauté. De nombreuses variantes sont décrites suivant l’endroit où ils se développent, leur couleur, leur localisation. Les naevi communs existent chez tous les êtres humains dès le jeune âge et augmentent en nombre jusqu’à l’âge moyen de 40 ans avant de régresser. Une sorte particulière de naevus se développe non pas au niveau des mélanocytes, mais à partir des glandes sébacées appelénaevi sébacés dont l’apparition est plus précoce et l’évolution différente. Les différentes classifications du naevus sont :naevi pigmentés (grains de beauté « classiques »), naevi bleus, naevi achromiques (de la couleur de la peau), naevi congénitaux (ouhamartome, présents dès la naissance), naevi sébacés (apparaissant dès les premiers mois de vie).Certains naevi communs peuvent évoluer en mélanome [32] (cf. photo 32).
Epidermolyse bulleuse
L’épidermolyse bulleuse est caractérisée par une fragilité cutanée et/ou des muqueuses conduisant à la formation de bulles et de plaies comme chez les brûlés. Elle touche environ un nouveau-né sur 17 000. Au moindre traumatisme, ou spontanément dans certains cas, se forment des cloques ou décollements bulleux, puis des plaies comparables à des brûlures, dont la guérison est extrêmement lente, parfois même impossible. Ceci étant dû au fait que leur corps ne fabrique pas la protéine sensée assurer la cohésion des cellules ou des couches de la peau entre elles.Tout au long de leur existence, les enfants atteints de l’épidermolyse bulleuse souffrent de lésions dont l’évolution très invalidante provoque une perte de l’usage des membres par la fusion progressive des doigts et des orteils, des difficultés alimentaires par resserrement de l’œsophage, une diminution de la vue par atteinte de la cornée, et la survenue précoce de cancers cutanés [33].
Dermatoses de surcharge
Ce sont des pathologies cutanées caractérisées par la présence, surtout dans le derme, de dépôts variés, caractéristiques de l’étiologie de la pathologie.Cette catégorie concerne les xanthomes qui sont des dermatoses secondaires à une surcharge lipidique se présentant sous forme d’infiltrations de couleur jaune ou brune, et les tophus goutteux dus à des dépôts d’acide urique caractérisés par des masses nodulaires blanchâtres sous un épiderme aminci [34,35].
Résultat général
Prévalence brute
La prévalence brute des dermatoses chez l’enfant a été de l’ordre de 8,6% avec 5329 cas sur les 61705 patients de tout âge confondu venus consulter au sein de la section dermatologie du CHUSSPA.
Une enquête multicentrique (14 centres) menée en région parisienne sur les motifs de consultations en dermatologie des sujets àpeau noire d’origine africaine et d’origine antillaise et de phototype Và VI (Annexe 4) a retrouvé cette prévalence élevée chez les enfants avec 21,4% avec 228 cas sur 1064 patients à tout âge confondu sur une période de 4 mois [39].Une étude menée en Afrique,à l’hôpital de Yaounde a également monté cette forte prévalence des dermatoses pédiatriques à 22,1% (n=158 sur 714 patients à tout âge confondu) [40]. Une étude malgache en 2006 a retrouvé une prévalence de 23,1%(n=1203 de dermatoses infantiles sur 5207 patientsà tout âge confondu) [9]. La dermatose chez l’enfant constitue ainsi un problème majeur de santé publique en terme d’incidence, et ce, partout dans le monde, que ce soit dans les pays en développement ou dans les pays développés [41].
En guise de suggestions, afin de réduire cette incidence élevée des dermatoses chez l’enfant, il est suggéré aux praticiens (médecins, paramédicaux) de renforcer les activités d’IEC dans les centres de santé de base, axées sur l’information des patients, surtout les parents,sur les différents types de dermatoses et les moyens de prévention. Il est proposé également d’impliquer les internes, les étudiants paramédicaux et en médecine, dans ces activités d’IEC car les médecins et paramédicaux peuvent être la plupart du temps occupés par leurs autres attributions. Il est aussi suggéré aux responsables au sein du ministère de la santé de véhiculer par les mass média des spots informatifs sur les types de dermatoses et les mesures de prévention contre les dermatoses comme l’importance de l’hygiène corporelle, des douches et du lavage des mains à l’eau propre et au savon.
Prévalence des dermatoses pédiatriques par rapport à l’ensemble des consultations pédiatriques
Les dermatoses infantiles ont représenté 7,4% (n=5329) de la totalité des consultations pédiatriques auprès du CHUSSPA (N=71662) de 2008 à 2013, parmi toutes les autres sections s’y trouvant (santé de reproduction, ORL, cardiologie, allergologie, santé mentale, section polyclinique, ophtalmologie). Ces résultats signent la prévalence élevée des dermatoses infantiles.
Ce que prouve également une étude réalisée dans un hôpital pédiatrique à Paris où 9,2% des cas retrouvés en pédiatrie sont dominées par les pathologies dermatologiques [39]. Ainsi qu’une autre étude menée en Turquie en 2006 qui a retrouvé en 3 ans 5492 cas de dermatoses chez l’enfant de moins de 15 ans représentant 30% des consultations pédiatriques [42]. Une étude malgache multicentrique menée sur une période de 13 mois de 1998 à 1999 a montré une prévalence des dermatoses infantiles chiffrée à 33,5% des motifs de consultations en pédiatrie [8].
Il est réitéré dans les suggestions d’accentuer les activités d’IEC par les médecins, paramédicaux, étudiants, afin de ne pas retarder la venue de l’enfant en consultation et de ne pas retarder la prise en charge de sa pathologie. Il également essentiel que les médecins soient aptes à diagnostiquer la dermatose en question. Il leur est donc conseillé de toujours se documenter, de mettre à jour leurs connaissances, et de ne pas hésiter à référer vers les centres spécialisés en cas de doute ou de signes de gravité.
Aspects socio-démographiques
Distribution des enfants de moins de 15 ans selon l’âge
L’âge moyen (+/- écart-type) a été de 7,5 ans (+/-4,4) .Une prédominance des enfants en âge scolaire, de 5 à 14 ans a été notée (33,2% pour les 10 à 14 ans, et 32,1% pour les 5 à 9ans). Les enfants de 2 à 4 ans ont représenté 19,2% des cas, et ceux âgés de moins de 2ans 15,5% des cas.
La situation est la même en Egypte où les enfants en âge scolaire sont également les plus touchés avec 91,6% pour les 5 à 9 ans et 91,3% pour les 10 à 15 ans [43], au Pays – Bas où les enfants de 5 à 15 ans représentent 69,2% des cas [44].Cette prédominance des dermatoses chez les enfants scolarisés ont mis en évidence la notion de transmission au niveau scolaire. Par contre une étude menée à Paris qui a retrouvé un âge moyen de 4,1 ans [45].Ces différences sont expliquées par le fait que les types de pathologies fréquentes et spécifiques à chaque groupe d’âge ont varié selon les pays et selon les autres caractéristiques sociodémographiques.
Les suggestions proposées en vue de baisser cette prévalence élevée chez les enfants en âge scolaire et d’éviter la contamination, sont de suggérer en premier lieu aux dermatologues spécialistes de former les médecins généralistes afin de leur faciliter l’identification des dermatoses chez ces enfants. Dans un deuxième temps, il est proposé aux directeurs d’école d’organiser des séances de visite médicale périodique, surtout en début d’année scolaire, afin que les médecins généralistes puissent identifier à temps les pathologies dermatologiques présentées par les élèves, ceci en vue de les orienter vers les centres spécialisés pour qu’ils reçoivent les soins adéquats évitant ainsi qu’ils contaminent leurs camarades.
Distribution des enfants de moins de 15 ans selon le genre
Une légère prédominance féminine a été constatée, pour 50,4% (n=2684) de cas féminins et 49,6% (n=2645) de cas masculins, avec un sex ratio égal à 0,98.
Des résultats similaires ont été retrouvés en Egypte avec une prédominance féminine à 59,2% [46] et au Tunis avec un sex ratio égal à 0,9 [47]. Une étude menée en Turquie a présenté cette prévalence beaucoup plus élevée des filles avec 50,4% de cas féminin contre 49,9% de cas masculins avec un sex ratio égal à 0,9 [42]. Leur pathologie dermatologique peuvent constituer chez ces filles une source de troubles psychologiques par rapport à leur aspect corporelle et aux regards de leurs camarades [48]. Par contre une étude malgache multicentrique réalisée en 1999 a retrouvé une prédominance masculine avec un sexe ratio égal à 1,04 [49].
En suggestion, pour remédier à cette prédominance des dermatoses chez les filles, il est suggéré aux parents d’inciter leurs filles à faire attention à leur hygiène corporelle par des douches journalières à l’eau propre et au savon en guise de prévention. Dans le cas où leurs filles présentent déjà une dermatose, il est proposé aux parents de ne pas retarder leur prise en charge en les emmenant voir un médecin. Ces mesures sont également valables pour les garçons.
Distribution des enfants selon l’adresse
Les enfants de moins de 15 ans habitant le district d’Antananarivo Renivohitra ont été les plus nombreux à venir consulter (66%) (n=3494) suivi de ceux habitant les autres districts d’Analamanga (29%) (n=1556). Les enfants habitant hors du district d’Analamanga ont représenté 5% des cas (n=279).
Parmi ces enfants provenant du district d’Antananarivo Renivohitra, ceux en provenance du premier arrondissement ont été les plus nombreux (26,4%) (n=921) suivis de ceux provenant du cinquième arrondissement (20,8%) (n=725). Les enfants habitant le deuxième arrondissement ont représenté 19,8 % (n=692) des cas, suivis de ceux habitant le troisième arrondissement avec 16,8% (n=586). Les enfants domiciliés au quatrième et au sixième arrondissement ont été les moins nombreux, représentant respectivement 13,2% (n=461) et 3,1% (n=109) des cas.
Ces résultats sus cités s’expliquent par le fait que par rapport aux habitants des milieux ruraux qui préfèrent encore aller voir le guérisseur ou utiliser les méthodes de grand-mère et les plantes médicinales, ceux du centre-ville ont plus l’habitude de venir consulter en milieu médical. Mais il ne faut pas négliger la notion de distance également, l’accès au CHUSSPA qui se trouve en plein centre ville est plus facile pour ceux qui habitent aux alentours que pour ceux qui vivent en milieu rural beaucoup plus éloignés. Cette situation explique aussi le fait que la majorité des patients venus consulter habitent au premier arrondissement d’Antananarivo Renivohitra, puisque le CHUSSPA se trouve à Analakely, dans le premier arrondissement [50].
Pour ce qui en est des suggestions, en vue d’améliorer la prise en charge et afin que la distance ne constitue plus un obstacle, il est suggéré aux responsables du Ministère de la santé et à l’Etat d’envisager de créer d’autres centres spécialisés en dermatologie en dehors du centre villequipermettraient ainsi aux personnes habitants en milieu rural d’avoir accès à un système de santé adéquat. La sensibilisation continuelle de la population, surtout des gens vivants en milieu rural sur l’existence et l’efficacité du système de santé aussi est importante. Ce rôle revient aux médecins et paramédicaux qui travaillent au sein des centres de santé de base sis en périphérie, en organisant des séances d’informations pour ceux qui viennent se rendre vers ces centres de santé de base afin que par la suite ils informent leurs voisins restés chez eux. Il est aussi envisageable que les médecins et paramédicaux se déplacent vers les domiciles de ces personnes encore réticentes vis-à-vis de la médecine occidentale afin de les convaincre de ses bienfaits.
Distribution des enfants selon la datede consultation
La proportion des consultations dermatologiques chez l’enfant a augmenté au fil des années depuis ces 6 ansen passant de 6,7% en 2008 pour aboutir jusqu’ à 11% en 2013. Une étude comparative effectuée aux Pays – Bas l’a montré aussi avec 1.246 cas en 1987 et 14 ans plus tard, en 2001, 1.296 cas ont encore été retrouvés [44]. Ce constat montre que l’incidence des dermatoses chez l’enfant existe toujours même dans les pays développés.
Une augmentation progressive du nombre de consultation a été observée à partir du mois de juillet (8,56%) (n=456) jusqu’au mois de janvier (9,12%) (n=486) avec des pics aux mois de septembre (11,03%) (n=588) et novembre (10,43%) (n=556).Ce constat pourrait s’expliquer par le fait que ces périodes correspond aux vacances scolaires (grandes vacances de juillet à septembre, vacances de noël de décembre en janvier, vacances de toussaint en novembre)par conséquent les enfants ont été beaucoup plus disponibles pour venir en consultation. Au Nigeria, une étude a retrouvé une prévalence élevée des consultations du mois d’avril au mois de septembre avec 29,8% des cas [41], qui correspond également à la période des vacances (de juin/juillet à septembre/octobre) chez les enfants scolarisés en Afrique [51].
Principales pathologies retrouvées
Les dermatoses infectieuses ont détenu la première place (42%) (n=2214), suivies des dermatoses allergiques (38%) (n=2049). Les dermatoses autonomes n’ont représenté que 13% (n=676) des cas et les autres formes 7% (n=390).Une étude menéeau Cameroun a retrouvé cette fréquence des dermatoses infectieuses avec 52,8% [52].En Turquie le cas est diffèrent, ce sont les dermatoses allergiques qui détiennent la première place avec 49,9% des consultations contre 20,5% pour les dermatoses infectieuses [42], ainsi qu’au Tunis où les dermatoses allergiques devancent les dermatoses infectieuses avec 28,2% contre 27%[53].Une étude malgache multicentrique datant de 1999 sur les pathologies dermatologiques chez l’enfant a aussi confirmé ces résultats avec 69,7% de cas de dermatoses infectieuses [49].
Parmi ces cas de dermatoses infectieuses,celles d’origine mycosique ont représenté la moitié des cas (n=1058), suivie ensuite par les dermatoses infectieuses d’origine bactérienne (n=805). Les dermatoses virales et les dermatoses parasitaires ont représenté respectivement 10% (n=230) et 6% (n=121) des cas. Une étude menée au Niger a également retrouvé cette fréquence des dermatoses mycosiques avec 65,3% [45] et une autre étude menée à Sfax en Tunisie où les dermatoses d’origine mycosique ont représenté 57% des cas de dermatoses infectieuses [54,55].Une étude malgache en 2006 a retrouvé des résultats similaires avec des dermatoses mycosiques représentant 54,5% des dermatoses infectieuses [9]. En revanche une autre étude malgache menée sur une période de 3 ans de 1998 à 2001 au sein de l’Institut d’Hygiène Sociale (ex-CHUSSPA) a retrouvé une prédominance des dermatoses infectieuses d’origine parasitaire chez les enfants de moins de 15 ans représentant 57,2% de tous les patients atteints tout âge confondu [49].
Les dermatoses autonomes ont présenté à peu près les mêmes proportions puisque une étude menée à Paris sur les sujets d’origine africaine et antillaise a retrouvé 13,2% de cas de dermatoses autonomes [39] et une étude malgache en 2006 19,9% de dermatoses autonomes [9].
Cette situation met en exergue que les pays développés ont déjà subi la transition épidémiologique [11] contrairement aux pays en développement. Toutefois il a été observée au sein d’une ville d’Afrique, au Cotonou, un cas où ce sont les dermatoses allergiques qui sont devenues les plus nombreuses, car depuis 2012, il a été constaté une augmentation de 50 % en dix ans, et ont représenté ainsi 34% des cas contre 27% pour les dermatoses infectieuses [56]. Ces résultats ont reflété le problème de pauvreté et d’insalubrité, propices à la prépondérance des dermatoses infectieuses, avec le climat tropical et les facteurs environnementaux. L’étude menée à Cotonou a montré la possibilité dans quelques années du passage des pays en développement vers la transition épidémiologique suite au contexte d’industrialisation [56].
En guise de suggestions, afin de réduire la contamination et la propagation des dermatoses infectieuses, surtout les dermatoses mycosique, il est suggéré aux patients de respecter les mesures d’hygiène (douches quotidiennes à l’eau propre et savonneuse).
Il est proposé aux médecins et aux paramédicaux de sensibiliser la population sur l’existence de ces dermatoses, de leur expliquer les modes de contamination et les mesures de prévention (hygiène personnelle). Les acteurs du secteur privé et associatif (annexe 13) peuvent également entrer en jeu dans ces campagnes de sensibilisation, non seulement au sujet de l’hygiène corporelle mais aussi au sujet du respect de l’environnement, ainsi qu’en organisant des activités d’assainissement de l’environnement.
Profil clinique des dermatoses pédiatriques
Répartition des dermatoses pédiatriques selon le type et la catégorie d’âge
Les dermatoses allergiques ont particulièrement affecté les enfants de moins de 2 ans avec 56,2% (n=468). Au-delà de 2 ans, ce sont les dermatoses infectieuses qui ont prédominé, surtout entre 5 et 9 ans avec 48,1% (n=821).
La proportion des dermatoses infectieuses d’origine mycosique a augmenté avec l’âge avec 44% (n=974) chez les enfants de moins de 2 ans et atteignant 73% (n=1638) chez ceux âgés de 10 à 14 ans. D’autre part, la proportion des dermatoses infectieuses d’origine bactérienne a régressé avec l’âge en passant de 26% (n=576) chez les nourrissons de moins de 2 ans à 11% (n=244) chez les enfants âgés de 10 à 14 ans.
Cette prévalence élevée des dermatoses infectieuses chez les enfants de 5 à 9 ans a été retrouvée dans une étude menée au Niger avec56,9 % [45].Il s’agit d’enfants en âge scolaire, il y a une notion de promiscuité rendant propice la contamination par transmission entre élèves. Les dermatoses allergiques quant à elles le sont surtout chez les nourrissons de 0 à 2 ans, confirmés par une étude menée en Turquie qui a retrouvé 60,7% (n=911) de cas de dermatoses allergiques chez les enfants de moins de 2 ans (sur N=1501 pour tous les types de dermatoses présentés par ces nourrissons) [42], puisque ces derniers ont encore une peau immature beaucoup plus sensible [57], et l’alimentation de la mère entre en jeu également du fait que ces derniers sont encore allaités les exposant ainsi aux allergènes alimentaires ingérés par la mère [58].
Pour les suggestions, la proposition de renforcement, par les médecins et paramédicaux, au sein des centres de santé de base, des campagnes de sensibilisation par rapport à l’hygiène personnelle (douche journalière à l’eau propre et savonneuse) ainsi que les informations sur la connaissance de l’existence des dermatoses et des moyens de contamination sont toujours de rigueur. Il est suggéré aux médecins et paramédicaux de proposer aux directeurs d’école d’effectuer ces séances d’IEC au sein des écoles où les enfants se sentiront beaucoup plus concernés et en invitant aussi les parents à venir y assister.Des campagnes de sensibilisation des parents sur la surveillance de l’hygiène de leurs enfants sont suggérées. Pour les dermatoses allergiques, ces séances d’IEC pourraient être compléter pardes conseils pour les mères allaitantes au sujet des alimentsà éviter (noix, arachides, chocolat, fraise, crustacés…) surtout pour celles avec des antécédents familiaux d’atopie ou d’allergie [58].
Distribution des dermatoses pédiatriques selon le type et le genre
Chez les filles, les dermatoses infectieuses ont été significativement plus importantes (48% vs 35%, p < 0,05) alors que les dermatoses allergiques ont été significativement plus basse (35% vs 42%, p < 0,05). Les proportions sont les mêmes pour les dermatoses autonomes (11% de chaque) et les autres dermatoses (8% de chaque).
Chez les filles, les dermatoses infectieuses d’origine mycosique ont été significativement plus importantes (72% vs 61%, p < 0,05) alors que les dermatoses infectieuses d’origine bactérienne ont été significativement plus basse (13% vs 21%, p < 0,05). Les proportions pour les dermatoses infectieuses d’origine virale (10% chez les filles et 12% chez les garçons) et celles d’origine parasitaire (5% chez les filles et 6% chez les garçons) n’ont pas présenté de grande différence. Une étude effectuée au Nigeria a également montré que les dermatoses infectieuses sont plus importantes chez les filles, surtout celles d’origine mycosique, avec 55,5% des cas [41], parce que les petites filles ont été plus sujettes à la contamination entre elles par leurs jeux et les marques d’affection, contrairement aux petits garçons. En Inde, la situation est controversée, il y a beaucoup plus de garçons atteint de dermatoses infectieuses avec 10,8% contre 7,4% chez les filles [59]. Pour les suggestions, il est proposé aux parents de toujours veiller sur l’hygiène corporelle de leurs filles et de les apprendre à identifier les camarades qui pourraient présenter des dermatoses infectieuses et ainsi par la suite d’éviter les contacts qui pourraient les contaminer.
Répartition des dermatoses pédiatriques selon le type et la date de consultation
La proportion des dermatoses allergiques a augmenté au fil des années en passant de 28% (n=212) en 2008 à 40% (n=438) en 2013. Les dermatoses infectieuses ont d’abord connu une baisse en passant de 43% (n=320) en 2008 à 39% (n=274) en 2010 puis ont remonté progressivement jusqu’ à 42% (n=455) en 2013. La proportion des dermatoses autonomes a baissé d’année en année avec 28% (n=158) en 2008 puis avec 14% (n=127) en 2009pour descendre jusqu’à 10% (n=105) en 2013. Les autres dermatoses ont présenté un tracé rectiligne avec des valeurs tournant autour de 7 et 8% en 2008, 2009, 2010, 2011 et 2013, sauf en 2012 où elles ont baissé jusqu’à 5%.
Les dermatoses allergiques ont été les plus nombreuses durant la période hivernale au mois de juin à septembre correspondant à la période hivernale à Antananarivo en passant de 38% (n=115) en juin pour atteindre 45% (n=263) en septembre. Les proportions des dermatoses allergiques ont par la suite diminué à partir du mois d’octobre (44%) (n=210) jusqu’au mois de janvier (37%) (n=179) correspondant à la période des pluies à Antananarivo.Le tracé qu’ont présenté les dermatoses infectieuses s’est inversé à celui qu’ont présenté les dermatoses allergiques. La période hivernale a montré moins de cas avec une baisse des proportions allant de 41 % (n=218) en juin à 34% (n=124) en août. Durant la période estivale les dermatoses infectieuses ont augmenté en passant de 37% (n=173) en octobre à 46% (n=223) en janvier.
Une étude menée au Turquie a montré cette augmentation progressive au fil des années de la proportion des dermatoses allergiques en passant de 34,5% en 2004 à 49,9% en 2006 [42], due aux changements de climat, à l’urbanisation favorisant la pollution et à la mondialisation avec l’augmentation de la disponibilité sur le marché des produits avec des colorants et des additifs allergènes [57].Les dermatoses allergiques ont prédominé durant la période hivernale au mois de juillet et août tandis que les dermatoses infectieuses ont moins prédominé durant cette période puisque les enfants ont été en grande vacances et n’ont pas côtoyé leurs camarades de classes réduisant ainsi le risque de contamination. Les dermatoses infectieuses ont remonté en période estivale en novembre, décembre et janvier, correspondant aux premiers mois de la rentrée des classes, retrouvé également dans une étude menée au Nigeria [41].
En guise de suggestions, grâce à ces résultats, il estproposé de choisir à l’avance les précautions à prendre avant l’arrivée de la dite saison. Il est suggéré aux directeurs d’école de faire appel aux médecins afin d’organiser des séances de visite médicale juste avant la rentrée pour identifier et traiter tôt les cas de dermatoses infectieuses pour éviter la contamination à la rentrée. Pour le cas des dermatoses allergiques, il est suggéré aux médecins traitants des enfants déjà identifiés sujets aux dermatoses allergiques de leur proposer, avec la collaboration des parents, de prendre à l’avance les mesures de préventionavant l’arrivée de la saison hivernale, à savoir l’éviction des allergènes (si ces derniers ont déjà été identifiés), l’hydratation continue de la peau [6].
Répartition des dermatoses pédiatriques selon le type et l’adresse
Les dermatoses infectieuses (41,8% à Antananarivo Renivohitra, 41,5% dans les autres districts d’Analamanga et 39,5% pour les cas provenant hors d’Analamanga) et allergiques (38% à Antananarivo Renivohitra, 39,2% dans les autres districts d’Analamanga et 40,1% pour les cas provenant hors d’Analamanga) ont été les plus fréquentes dans chaque district. Les dermatoses infectieuses d’origine mycosique sont les plus fréquentes dans chaque district avec 65% (n=964) pour le district d’Antananarivo Renivohitra, 68,4% (n=454) pour les autres districts d’Analamanga et 67,3% (n=77) pour les cas provenant d’hors d’Analamanga.
Le premier et le quatrième arrondissement a compté le plus de cas de dermatoses infectieuses avec respectivement 42% (n=385) et 48% (n=223) par rapport aux autres étiologies. Le sixième arrondissement a montré une prédominance des dermatoses allergiques (42%) (n=46).Ailleurs les proportions sont les mêmes pour les dermatoses infectieuses et allergiques.
Les dermatoses infectieuses d’origine mycosiques ont été les plus dominantes dans chaque arrondissement (sixième : 81%, premier : 67%, deuxième : 66%, troisième : 63%, quatrième et cinquième : 62%), suivies des dermatoses bactériennes (troisième : 21%, cinquième : 20%, quatrième : 19%, deuxième : 16%, premier : 15%, sixième : 11%).
Les dermatoses infectieuses ont été les plus nombreuses dans chaque district, suivies des dermatoses allergiques. Les milieux ruraux sont décrits comme beaucoup plus aérés et beaucoup plus sains et propres donc moins propices aux dermatoses infectieuses. Le quatrième arrondissement compte le plus de cas de dermatoses infectieuses puisqu’il est composé des « fokontany » qui sont appelés « bas quartiers » comme ceux d’Anosibe, d’Andavamamba, d’Anosizato, d’AmpefilohaAmbodirano…
où la plupart de la population ont été de bas niveau socio-économique et ont vécu dans un milieu insalubre et dans la promiscuité. Le sixième arrondissement a présenté quant à lui le plus de cas de dermatoses allergiques puisque ces « fokontany »ont été plus éloignés du centre ville et ont présenté aussi plusieurs grandes usines et zones franches [50].
En guise de suggestions, il est proposé aux autorités des « fokontany » de sensibiliser les habitants à ne pas se complaire dans cette insalubrité et à respecter la propreté. Il est aussi envisageable pour ces autorités d’impliquer la population en organisant des séances de débroussaillage et de nettoyage.
Répartition des dermatoses pédiatriques selon le type et le mode de prise en charge
Sur les 5329 cas de dermatoses infantiles, 339 (6%) ont été référé vers le service de Dermatologie du CHUJRB. La moitié des cas référés est représentée par les dermatoses infectieuses (54%) (n=182), suivie ensuite par celles de la classification « autres dermatoses » (33%) (n=111). Les cas de dermatoses autonomes et allergiques qui ont été référé ont présenté des taux inférieurs à 10%.
Parmi ces dermatoses infectieuses, les dermatoses d’origine virale ont représenté la majorité des cas référés (82%) (n=149) suivies des dermatoses mycosiques (9%) (n=16) puis des dermatoses bactériennes (6%) (n=11) et des dermatoses parasitaires (3%) (n=5).
Pour ce qui en est des « autres dermatoses », les dermatoses tumorales ont constitué les cas les plus référés (37%) (n=41) suivies par les dermatoses congénitales (31%) (n=34). Les toxidermies ont représenté 6% (n=7) des cas et les autres dermatoses restantes 26% (n=29) des cas.
Les patients référés vers le service de dermatologie du CHUJRB n’ont représenté que 6% des cas.Le service de dermatologie du CHUSSPA est donc considéré comme capabled’offrir à ses patients les soins adaptés adéquats pour la majorité des cas.Les dermatoses d’origine virale ont représenté la majorité des cas référés suivies ensuite par les dermatoses tumorales, puisqu’elles ont nécessité une prise en charge spécifique que ne peut pas offrir le plateau technique du CHUSSPA comme dans le cas des verrues ou de molluscum contagiosum qui doivent subir une prise en charge particulière comme un traitement par cryothérapie ou à l’azote liquide [21,57] , les kystes qui nécessitent une prise en charge en milieu chirurgical.
Comme suggestions, il est proposé aux autorités du ministère de la santé d’envisager la possibilité d’améliorerle plateau technique du CHUSSPA et le recrutement de médecins spécialistes afin ne plus avoir à référer les patients évitant ainsi les va-et-vient et une meilleure accessibilité aux soins pour ces derniers. Que ce soit les médecins spécialistes, les médecins généralistes ou les étudiants, tous les praticiens peuvent être confrontés aux cas dermatologiques. Il est donc suggéré aux praticiens de renforcer et de mettre à jour leurs connaissances en assistant aux différents congrès proposés par la Société Malgache de Dermatologie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-Généralités sur les dermatoses
1-Définition de la dermatose
2-Notion de transition épidémiologique
3-Histologie et physiologie de la peau
II- Séméiologie de la dermatose
1-Lésions primitives
2-Lésions secondaires
3-Lésions associées (ou intriquées)
III- Types de dermatose
1-Dermatoses autonomes
2-Dermatoses infectieuses
3-Dermatoses allergiques
4-Dermatoses auto-immunes
5-Dermatoses tumorales
6-Dermatoses congénitales
7-Dermatoses de surcharge
8-Toxidermies
9-Autres dermatoses
IV- Diagnostic paraclinique
1-Examens bactériologiques
2-Examens virologiques
3-Examens mycologiques
4-Examens histopathologiques
5-Réactions d’immunofluoresence
6-Explorations allergologiques
V- Traitement
1-Traitement curatif
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I-METHODES
1-Etude
a-Cadre de l’étude
b-Type de l’étude
c-Période et durée de l’étude
d-Population d’étude
2-Critères
a-Critères d’inclusion
b-Critères de non-inclusion
c-Critères d’exclusion
d-Critères de positivité
3-Analyse
a-Mode d’échantillonnage
b-Mode de collecte des données
c-Variables étudiées
d-Analyse des données
4-Limites de l’étude
5-Considérations éthiques
II – RESULTATS
1-Résultat général
2-Aspects socio-démographiques
3- Principales pathologies retrouvées
4-Profil clinique des dermatoses pédiatriques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
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