Aspects religieux et philosophiques de la contraception

Méthodes de contraception hormonale

Les contraceptifs oraux

Ils sont subdivisés en contraception orale oestro-progestative et en pilule progestative pure.

Les contraceptifs oestro-progestatifs[9,12]

Définition et classification

Elles sont constitués d’oestrogéne et de progestatif de synthèse (nortestostérone et de la 17 hydroxyprogestérone). L’œstrogène est composé d’éthinylestradiol, le dosage d’éthinyl-estradiol (EE) allant de 100 microgrammes à 15 microgrammes permet de distinguer les pilules de la 1 ère génération de celles de la 2 ème et de la 3 ème génération.
Les pilules de 1 ère génération ont au moins 50 microgrammes d’EE, celles de 2 ème et 3 ème 15 génération contiennent respectivement entre 30-35 microgrammes et entre 15 et 30 microgrammes. Seules les pilules de 3 ème génération ont comme progestatif de synthèse le désogestrel ou du gestodène. Par ailleurs, on distingue des pilules combinées, des pilules séquentielles.

Les contraceptifs oraux à base de progestatifs seuls

Définition et classification

Ce sont des pilules qui ne contiennent que du progestatif.
Ils sont subdivisés en deux catégories :
ƒ les progestatifs purs ou microprogestatifs (minipilule* des anglo-saxons) : il s’agit de progestatifs norstéroides donnés à faible dose et en continu tout au long du cycle ;
ƒ les pilules progestatives macrodosées : les progestatifs macrodosés ne sont pas à proprement parler des contraceptifs. L’utilisation des progestatifs norstéroides, prégnanes ou norprégnane, à dose thérapeutique 20 jours par mois (du 5 ième au 25 ième jour du cycle) permet une sécurité contraceptive comparable aux oestro-progestatifs.

Avantages

Les contraceptifs injectables ont une action prolongée, une efficacité continue avec un taux d’échec faible. Ils conviennent aux femmes qui allaitent et n’interfèrent pas avec l’allaitement.

Inconvénients

Par contre, ils peuvent entraîner des troubles de règles (aménorrhée pendant l’utilisationet irrégularité des règles à l’arrêt), une prise de poids, un ballonnement abdominal, des seins douloureux. Par ailleurs, le retour à la fécondité peut être retardé et ils nécessitent un retour périodique pour le renouvellement des injections à temps.

Posologie

Les contraceptifs injectables sont injectés trimestriellement en intramusculaire à la dosede 150 mg (Dépo-provera*) ou toutes les 8 semaines à la dose de 200 mg (Noristérat*) permettant ainsi une contraception efficaceet, à partir de la cinquième dose, il est possible de faire une injection tous les trois mois. Ces injections se font durant les cinq premiers jours des régles, dans lepost partum ou après un avortement.

Les implants contraceptifs sous-cutanés

Définition

Il s’agit de 6 capsules fines, flexibles,contenant une hormone synthétique : le levonorgestrel qui diffuse de façon continue dans le sang à travers la capsule en silastic.

La contraception post-coïtale

Définition

La contraception post-coïtaleou contraception d’urgence encore appelée contraception du lendemain est un ensemble de méthodes contraceptives utilisables après un rapport sexuel non protégé et possiblement fécondant afin de prévenir une grossesse non désirée. Cette contraception doit rester une méthode contraceptive d’indication particulière.

Mode d’action et efficacité

Il s’agit de donner le plus rapidement possible après un rapport non protégé à risque unecharge hormonale destinée à modifier rapidement les paramètres favorisant la nidation. Il s’agit en fait d’induire une menstruation. L’apport hormonal doit modifier le transit tubaire et la nidation. L’efficacité varie selon les produits et surtout la rapidité de leur utilisation. L’efficacité maximale est obtenue pour une prescription dans les 48 heures après le rapport. Les échecs sont souvent dusà des prises tardives ou à des rapports antérieurs estimés sans danger (ovulation précoce).

Indications

La contraception d’urgence est indiquée chez toute adolescenteou femme ne désirant pas d’enfants après un rapport sexuel non protégé à risque dans un délai de 72 heures.

Méthodes et posologie

Les œstrogènes

Les œstrogènes doivent être utilisés avant 72 heures après le rapport sexuel. Le plus simple est d’utiliser deux ampoules de Prémarin* en intramusculaire pendant deux jours.
On peut également utiliser l’éthinyl-oestradiol 5 mg/jour soit 10 comprimés à 0,5 mg mais on observe souvent des nausées, ce qui n’est pas le cas avec le Prémarin*.
L’efficacité se situe entre 0 et 0,6 année-femme. Le risque de G.E.U. est d’environ 10%.

Les progestatifs

Ils peuvent être pris en une seule fois dansles douze heures qui suivent le rapport sexuel.
Le levonorgestrel a été le premier utilisé sous le nom de microval*, mais à la dose de 25 comprimés en une seule fois, ce qui est rarement bien toléré. Les risques sont strictement les mêmes que pour les oestrogènes. Par ailleurs, on trouve un produitspécifique de la contraception d’urgence, il s’agit de pilules plus fortement dosées emballées spécialement pour un usage en contraceptif d’urgence (Norlévo* ; Postinor2* ; Tétragynon*). Au Sénégal, le produit disponible en officineest le Norlévo* (750µg de levonorgestrel par comprimé) qui est présenté sous forme de boîte de deux comprimés ; et la nouvelle posologie consiste à prendre les deux comprimés en même temps. Pour une meilleure efficacité, ce produit est à utiliser dans les 12 heures qui suivent le rapport sexuel non protégé et au plus tard dans les 72 heures (3jours).

Les oestro-progestatifs

Ils sont encore connus sous le nom de méthode Yuzpe. Ils doivent être utilisés dans un délai de 48 heures. IL suffit d’utiliser deux comprimés de stédiril* à 12 heures d’intervalle. L’efficacité serait équivalente aux autres produits et la tolérance très bonne [34].

Les antiprogestérones

En France, le RU486 ou Mifégyne* a été utilisé à la dose de 400 mg entre le 21 ème et 26 ème jour du cycle.

Le stérilet du lendemain

Il doit être inséré avant le 4 ème jour suivant le rapport. Ses actions antinidatoires et son efficacité restent mal évaluées.

Conduite à tenir chez une femme désirant une contraception hormonale

La prescription d’une méthode contraceptive à une femme candidate à la contraception se fait en se basant sur ses antécédents médicaux, son état desanté, ses intentions de fécondité ultérieure, ses conditions de vie.Ces renseignements seront essentiellement recueillis durant l’interrogatoire et l’examen clinique de la femme.

Surveillance d’une femme sous contraception hormonale

La contraception hormonale est à l’heure actuelle la méthode contraceptive la plus utilisée et la plus sûre. Cependant, elle doit êtrebien tolérée ; cette tolérance passe par une sélection rigoureuse des utilisatrices, par le choix du contraceptif le mieux adapté et par une surveillance clinique et paraclinique régulière nécessitantdeux modalités de surveillance.

Surveillance initiale

Quand une femme prend pour la première fois une contraception hormonale, elle doit subir une nouvelle visite au bout de trois mois puis toux les six mois.
La première visite de contrôle a pour but d’apprécier la tolérance clinique et métabolique du contraceptif hormonal prescrit. L’interrogatoire permet de rechercher les signes fonctionnels traduisant un éventuel déséquilibreoestro-progestatif en faveurdes œstrogènes, ou d’une action anti-œstrogénique trop marquée conduisant à une atrophie de l’endomètre.
L’examen clinique complet appréciera ensuite le poids, la tension artérielle, l’état des seins et de l’appareil génital dela patiente.
L’examen biologique recherchera une variation du bilan hépatique, lipidique (cholestérol total et HDL cholestérol) et glycémique (glycémie à jeûn et post-prandiale).
Au terme de ces examens, il peut apparaître des signes d’intolérance imposant le changement de la méthode (exemple : passer d’un contraceptif normodosé à un contraceptif minidosé), ou d’effets secondaires majeurs (hypertension artérielle, intolérance au glucose …) justifiant l’arrêt définitif de la contraception hormonale et le passage à une autre méthode contraceptive.

Surveillance ultérieure

En l’absence d’anomalies, des visites semestrielles sont ensuite instituées afin d’apprécier la bonne tolérance clinique et paraclinique. L’examen doit toujours comporter la mesure de la tension artérielle et du poids, l’examen des seins, l’examen gynécologique et l’évaluation du tabagisme.
Les contrôles métaboliques et les frottis cervicaux de dépistage sont effectués tous les ans.

ASPECTS RELIGIEUX ET PHILOSOPHIQUES

Les progrès techniques en matière de régulation des naissances comportent des avantages indiscutables mais aussi des retombées non négligeables, ce qui en fait un sujet de controverses éthiques et religieuses.
Ainsi, la limitation des naissances dans son ensemble pourra être combattue pour des raisons purement politiques ou démographiques, l’infanticide et l’avortement pour des raisons purement morales reposant sur une définition préalable de la vie, de son animation surnaturelle et de son caractère sacré.
La science et la religion sont opposées non seulement sur le plan métaphysaire mais aussi sur le plan méthodologique par leur nature même. L’une est une recherche permanente du réel s’élargissant sans cesse, l’autre par la révélation unique, une conception surnaturelle du réel lui fixant des limites préétablies et immuables que seule une interprétation exégétique laborieuse permet de modifier quelque peu.

Islam

Les rapports sexuels sont recommandables, d’où une exubérance naturelle. Le devoir de se marier et de se multiplier existe car les enfants sont undon d’Allah qui pourvoira à leur subsistance. Le mariage est une association de deux libertés, la femme n’est ni un objet sexuel, ni une machine à reproduire ; c’est la volonté du couple librement uni qui décide de la progéniture comme de l’harmonie sexuelle et la contraception existe s’il le souhaite. Aucun texte de l’Islam n’interdit la régulation des naissances mais la perpétuation de l’espèce humaine reste l’objectif essentiel de leur accouplement.
D’après la loi divine, l’emploi de la contraception destiné à limiter la fécondité ne semble pas illégal pourvu que cette pratique ne conduise pas à altérer la fécondité de la femme et ne rende pas celle-ci stérile.
Au 6ième siècle, les premiers musulmans pratiquaient le coït interrompu ou « Azl ». Interrogé à ce sujet, le Prophète (Paix et Salut sur Lui) a répondu : « en vérité faites cela » et il poursuit : « toute créature que Dieu a jugé bon de créer jusqu’au jour du jugement dernier sera mise au monde de toute façon ».
A une autre question sur le fait que pour les juifs lecoït interrompu est presqueun infanticide, le Prophète (Paix et Salut sur Lui) réplique : « si Dieu souhaite la création d’un enfant, personne ne pourra l’empêcher ».
Finalement, il ressort de ces recueils du Hadith (propos du Prophète) que le Prophète (Que la Paix soit avec Lui) n’interdisait pas la contraception.

Catholicisme

La sexualité a pour but la procréation, l’enfant prend le pas sur lecouple. Toute autre finalité est interdite. Pour l’Eglise catholique, le plaisir sexuel pour lui-même est un péché, l’attitude traditionnelle étant de prôner la chasteté et la rigueur morale.
A l’époque moderne, une reproduction plus responsable est admissible mais l’abstinence étant peu réaliste, seule la contraception naturelle est admise. Tout autre procédé est rejeté fermement.

Boudhisme

La famille ne compte pas, seul lerespect de la vie est important.

Protestantisme

Le mariage implique amour et sexualité. La procréation est une bénédiction et non un devoir. L’union sexuelle est la résultante de l’amour réciproque par la communion des corps dans une relation de plénitude.
L’éducation primant sur la simple mise au monde d’un enfant, la procréation peut être limitée. Ce fut l’avis de l’Eglise anglicane, favorable à lacontraception dès 1930 et de l’Eglise de France depuis 1965.

Influence des rapports avec les clients

Cinquante huit pour cent (58%) des pharmaciens reconnaissaient l’influence des rapports avec les clients sur les informations fournies à ceux-ci
Cette influence était liée à l’ancienneté et à l’innocuité de la prise du contraceptif (90%), ainsi qu’à la curiosité de la cliente par rapport au produit (10%).

Conseils aux clients sur la contraception hormonale

Par rapport aux conseils à donner aux clients sur la contraception hormonale, 48% des pharmaciens demandaient aux clients de respecter la posologie, 26% conseillaient aux clients de revoir leur médecin pour un suivi médical, 24% disaient qu’ils n’avaient pas de conseils à donner sur la contraception hormonale et 2% déploraient le manque de temps.

Formation du personnel

Les résultats avaient montré que 78% des pharmaciens avaient formé leur personnel sur la dispensation du produit et 22% admettaient ne pas l’avoir fait pourdiverses raisons. Dans 72,7% des cas, la principale raison évoquée était qu’il ne délivrait que les médicaments prescrits sur ordonnance. Les autres raisons étaient l’absence de personnel dans 9,1% des cas, le manque de documents appropriés (9,1%) et l’absence de responsabilité (9,1%).

Apparition d’effets secondaires

Dans 94% des cas, les pharmaciensconseillaient une consultation médicale en cas de survenue d’effets secondaires, alors que 6% ne la jugeaient pas nécessaire du fait de leurs caractères passagers.

Prise de contraceptifs pendant plus d’un an

Plus d’un pharmacien sur quatre (28%) ne conseillait pas de consultation médicale, alors que 72% des sujets enquêtés conseillaient aux clientes de revoir leurs prescripteurs en cas de prise de contraceptifs pendant plus d’un an.

Conseils d’une consultation médicale

Les pharmaciens, dans 94%, conseillaient une consultation médicale pour un bilan clinique et biologique, et les autres (6%) pour rechercher des effets secondaires.
Les six pour cent (6%) des pharmaciens qui ne demandaient pas de consultation médicale après un an de prise de contraceptif soulignaient que ceci n’était pas de leur ressort ou qu’il n’y avait pas d’effets secondaires justifiant une telle consultation.

Désir d’une formation complémentaire continue en technologie contraceptive

Quatre vingt huit pour cent (88%) des pharmaciensaimeraient avoir une formation continue en technologie contraceptive. Certains trouvaient la formation inutile puisqu’ils ne prescrivaient pas directement, d’autres soulignaient que cette formation n’est pas nécessaire puisqu’ils étaient presque à l’âge de la retraite et quelques pharmaciens trouvaient que cette formation serait plutôt nécessaire pour les vendeurs. Par contre, d’autres pharmaciens préféraient disposer de la documentation correspondante.
ƒ Désir de supports didactiques sur la contraception hormonale
Quatre vingt dix pour cent (90%) des pharmacienssouhaitaient avoir des supports didactiques.
ƒ Type de support souhaité
Plus de la moitié des pharmaciens (56%) préféraient des brochures, livres, affiches et revues alors que 16% souhaitaient disposer de tout ce qui est disponible comme support. Par contre, 14% portaient leur choix sur les enseignements post-universitaires (EPU) avec des brochures à l’appui, et 4% sur des séminaires-ateliers.

DISCUSSION

Caractéristiques socio-démographiques

Plus de la moitié des pharmaciens étaient de sexe masculin ; ceux-ci étaient plus présents dans les pharmacies et donc disposés à répondre aux questionnaires.
Les pharmaciens d’âge supérieur à 50 ans et inférieur à 30 ans étaient plus rares au niveau des officines et c’était la tranche d’âge active située entre 30 et 50 ans qui occupait en masse les pharmacies visitées. Ils ne prenaient pas d’assistant en général, ce quiexpliquerait un faible pourcentage d’assistants (24%) rencontrés au cours de notre étude. Seuls dix (10%) des pharmaciens intervenaient dans le système sanitaire à travers l’A.S.B.E.F., les mutuelles de santé et certaines O.N.G.. Aucun de ces pharmaciens n’était installé à Dakar. Pourtant, 52% des pharmaciens au cours de notre étude étaient installés à Dakar contre 30 % à Saint-Louis et 18 % à Thiès.
La plupart des pharmaciens avaient soutenu leur thèse de doctorat en pharmacie depuis 10 à 20 ans.
Les pharmaciens ne disposaient pas de documents d’information sur la contraception hormonale (33%) et ceux qui en disposaient se référaient à leurs cours magistraux de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie qui dataient de plus de dix (10) ans.
Par contre, certains pharmaciens possédaient des livres tels que des périodiques leur permettant d’être à jour.

Evaluation des connaissances

Il résulte de l’enquête que les pharmaciens ne maîtrisaient pas bien la contraception hormonale. En effet, seul un pharmacien sur treize connaissait toutes les méthodes de contraception disponibles.
Il apparaît qu’en devenant plus précis sur la contraception, c’est-à-dire enparlant de la contraception hormonale, on s’est rendu de compte d’une baisse de taux de réponses exactes chez la plupart des pharmaciens (6%). Cependant, les pharmaciens ignoraient la composition hormonale de la contraception. Un pharmacien sur neuf (9) savait qu’il existait des méthodes hormonales à base d’œstrogènes et de progestatifs ; les autres interrogés sur ce sujet présentaient les contraceptifs comme des produits à base d’œstrogènes ou de progestatifs. Cette insuffisance constatée au cours de notre étude pourrait s’expliquer par des cours sur la contraception hormonale dispensaient de façon résumée en cours de formation pour un volume horaire insuffisant (deux heures dans les modules de chimie thérapeutique en troisième année et pharmacologie en quatrième année).
Par contre, la contraception d’urgence était bien connue dansles officines comme méthode contraceptive à 94%, mais la composition restait méconnue par les pharmaciens. Néanmoins il fautnoter que 6% des pharmaciens enquêtés ne considéraient pas la C.U. parmi les méthodes contraceptives ; selon eux :
– « la C.U. ne peut pas être considérée commeune contraception puisqu’elle règle juste un problème ponctuel » (un pharmacien de Dakar). Cette même idée a été retrouvée lors d’une enquête faite en Février 2006 sur la contraception d’urgence [35] : « la CU permet de régler un problème ponctuel » (un pharmacien de Dakar)
– « la C.U est presque un moyen abortif » (un pharmacien de Dakar),
– « la C.U n’est pas une méthode contraceptive parce qu’elle est utilisée après un rapport sexuel » (un pharmacien de Khombole).
La méconnaissance de la composition des produits pouvait expliquer l’ignorance des mécanismes d’action de la C.H. chez 36 % des pharmaciens rencontrés.
Néanmoins, 10% connaissaient tous les mécanismes d’action et en général c’étaient des pharmaciens qui appartenaient à un réseau de soins ou qui ont été à un enseignement postuniversitaire sur la contraception organisée par ADEMAS en Janvier 2007.
Concernant les indications sur laC.H., la quasi-totalité des pharmaciens enquêtés affirmaient les connaître alors qu’en réalité, 75%des pharmaciens ignoraient les indications des oestroprogestatifs et 82 % ne connaissaient pas les indications des progestatifs ; pour eux, ils n’étaient pas tenus de connaître ces indications puisqu’ils ne prescrivaient pas de tels produits.
Contrairement à la C.U. qui n’était pas un produit du tableau A, les indications étaient connues à 88% par les pharmaciens. Les 6% de pharmaciens qui connaissaient une seule indication considéraient que la C.U pouvait être utilisée après tout rapport sexuel non protégé dans un délai de 72 heures.
Par contre, le reste du groupe des pharmaciens ne voulait pas répondre à la partie consacrée à l’évaluation des connaissances.
De même, les indications des contraceptifs injectables et les implants progestatifs étaient mal connus et ils précisaient que ces produitsn’étaient disponibles en officines.
Pour le D.I.U. aux progestatifs, laquasi-totalité des pharmaciens ignoraient les indications (98%).
Seul un pharmacien en connaissait quelques-unes et a été l’unique vendeur du produit parmi les sujets enquêtés. En outre, 25% des pharmaciens méconnaissaient les contre indications de la C.H. ;seules 50% des réponses exactes émanaient dequelques pharmaciens qui n’avaient pas par ailleurs fait la distinction entre les contre-indications absolues et relatives. L’avantage de la contraception pour la plupart des pharmaciens est d’éviter lagrossesse (80%).
L’unique pharmacien qui connaissait les autres avantages de la C.H. avait donné 50% de bonnes réponses. Parmi les inconvénients cités par les pharmaciens, aucun n’avait signalé quela C.H. ne protégeait pas contre les infections sexuellement transmissibles.
Par ailleurs, les pharmaciens ne connaissaient pas les critères desélection de l’O.M.S et ils n’avaient jamais entendu parler de cela. Ceciexpliquerait la nécessité d’un recyclage des pharmaciens du fait d’une insuffisance des connaissances sur la contraception hormonale. C’était l’objet du séminaire-atelier de la«SOMARK » sur la gestion du Marketing social des contraceptifs à l’endroit des pharmaciens d’officine et des agents de comptoir [13] où l’analyse des résultats avait noté une nette amélioration des connaissancesdes pharmaciens d’officine qui passait d’un niveau acceptable à un niveau très bon. Ceci signifiait donc une acquisition des connaissances en matière de contraception pour les pharmaciens d’officine après les séminairesde ce genre.
Au terme de cette étude, il apparaît que les pharmaciens n’étaient pas motivés à répondre aux questions sur l’évaluation des connaissances et quelques uns signalaient être plus à l’aise à répondre aux questions sur l’évaluation des attitudes et pratiques des pharmaciens d’officine privée ; ce comportement témoigne en réalité de leur insuffisance en matière de contraception.

Evaluation des attitudes

D’après les résultats de l’enquête, des pharmaciens délivraient la C.H. sans prescription médicale en supposant que le produit était bien connu par les demandeurs sans ordonnance (18%). Mieux, un pharmacien avait signalé qu’il ne trouvait pas nécessaire d’exigerune ordonnance puisque c’était un produit vendu au détail dans les structures de santé (2%) dans le cadre de l’Initiative de Bamako.
Par contre, il arrive queles pharmaciens (80% dans notre étude) qui exigeaient une prescription médicale délivraient le produit sans ordonnance au motif que la personne s’était déjà présentée une première fois avec ordonnance et figuraient déjà dans le registre. Un seul pharmacien m’avait signalé qu’il exigeait une nouvelle ordonnance au bout d’un an pour inciter la cliente à revoir son prescripteur. Il est à relever que le produit Sécuril*, qui est un oestro-progestatif minidosé, était vendu sans ordonnance (98%) et les pharmaciens expliquaient cette liberté de vente de ce produit comme « un produit qui leur avait été présenté en vente sans ordonnance », et le seul pharmacien qui exigeait une prescription médicale disait ceci : « le Sécuril* n’était plus en vente sans ordonnance ; c’était la politique d’un laboratoire qui a été revue en question » ; ce pharmacien qui officiait à Dakar était membre d’un réseau de soins.
Les pharmaciens exigeaient une prescription médicale car il s’agissait de produits du tableau A (42,5%) ; d’autres trouvaient que c’étaient des produits nécessitant un contrôle de l’état de santé de la cliente au préalable (55%). Enfin, 2,5% des pharmaciens exigeaient une ordonnance car il y avait des effets secondaires avec ces produits. Il est admis que tout produit a la possibilité dedonner des effets secondaires.
En ce qui concernait la contraception d’urgence, elle était en vente sans ordonnance parce qu’il ne s’agit pas de produit du tableau A selon 67,44 % des pharmaciens enquêtés. D’autres trouvaient que c’était une urgence à régler (25,58%), donc ne pouvant pas attendre une prescription médicale. Une étude faite sur la CU [35] montrait que cette dernière permettait également de réglerun problème social : « la CU est une méthode qui permet la prévention des avortements, des infanticides, des drames familiaux résultant d’unegrossesse non désirée » (un pharmacien de Saint Louis).

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Aspects généraux de la contraception hormonale
II. Aspects religieux et philosophiques de la contraception
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL PERSONNEL
I. Objectifs
II. Cadre d’étude
III. Méthodologie
IV. Résultats
V. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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