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CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES [14, 17, 23, 30, 41, 52].
Lorsque l’on parle de classification dans le champ des traumatismes, plusieurs dimensions peuvent être avancées et peuvent mobiliser les acteurs en fonction de leur spécialité et/ou de leur cadre professionnel. Pour tenter une classification, on pourrait ainsi considérer :
Le « mécanisme » ou la cause externe du traumatisme : on distinguerait ainsi des catégories telles que : véhicule à moteur, chute d’une hauteur, noyade.
Le caractère intentionnel ou non : traumatisme auto infligé, intentionnel, accidentel, intervention légale, guerre.
La nature du traumatisme : fracture, contusion, brûlure.
La zone atteinte : membres, tête, abdomen.
Le lieu de survenue : au travail, à l’école, au domicile, sur la route.
L’activité menée au moment du traumatisme : bricolage, pratique d’un sport, jeu.
Le choix de la dimension principale de la classification va dépendre de qui veut classer : le médecin qui prend en charge le blessé sera intéressé par les lésions et leurs conséquences, le responsable de l’ordre public sera lui intéressé par le caractère intentionnel ou non, le responsable de programme de prévention voudra connaître les circonstances de survenue du traumatisme. Dans un contexte de programme de prévention, c’est surtout la notion de « circonstance », de « cause externe » qui va être intéressante alors qu’en milieu hospitalier, on trouvera surtout des informations sur la nature de la lésion.
Une première classification couramment admise est la distinction entre les « traumatismes intentionnels » et les « traumatismes non intentionnels ».
Parmi les traumatismes intentionnels, on distinguera :
– Ceux qui sont tournés vers l’individu lui-même (self inflected injuries) : cette catégorie désigne essentiellement les suicides et tentatives de suicide
– Ceux qui sont tournés vers les autres : homicides, violence conjugale, violence familiale, agressions sexuelles, guerres, etc.
Parmi les traumatismes non intentionnels, on distinguera :
Les traumatismes de la route
Les traumatismes liés au sport
Les traumatismes obstétricaux
Les traumatismes liés aux activités de loisirs, au domicile, à l’école (les accidents de la vie courante)
Ce choix de terminologie et de classification est renforcé par l’approche actuelle en matière de prévention des traumatismes proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé, et qui tend à intégrer les traumatismes intentionnels et non intentionnels dans une même perspective de « promotion de la sécurité ».
ASPECTS LESIONNELS DES TRAUMATISMES [11, 24, 31, 57, 62].
Les traumatismes des membres
Les fractures diaphysaires – métaphysaires
L’os de l’enfant est à la fois plus souple et moins résistant que celui de l’adulte. Un traumatisme peu important chute d’une hauteur par exemple, est susceptible de provoquer une fracture à laquelle la plasticité de l’os peut conférer un aspect particulier. Ces fractures peuvent être complètes ou incomplètes [64].
Fractures complètes
Elle se voit chez les grands enfants à la fin de la croissance avec rupture des deux (2) corticales.
Il faudra préciser le siège de la solution continuité, les aspects du trait de fracture et le déplacement.
Fractures incomplètes
Elles sont caractéristiques de l’os de l’enfant, qui peut se tordre ou se rompre incomplètement dans une position où l’os adulte se fracturerait complètement. On distingue :
La Fracture en cheveux
La fissure complète est la seule lésion qui puisse poser des problèmes de diagnostic.
C’est une solution de continuité totale avec un trait « fin comme un cheveu », (fig. 2) spiroïde, oblique ou longitudinal difficile à voir surtout si le cliché n’est pas de bonne qualité technique, sans aucun déplacement associé [14, 54].
Elle est quelques fois méconnue à la période initiale et sera alors diagnostiquée plus tardivement devant une impotence douloureuse persistante d’un membre avec un trait qui devient plus large et qui s’accompagne d’apposition périostée.
La fracture en « bois vert »
C’est une fracture au sommet de la convexité de l’incurvation traversant la corticale et se prolongeant par un ou plusieurs traits sans atteindre la corticale opposée. (Fig. 3)
Les traumatismes du cartilage de croissance et de la région métaphyso -épiphysaire :
Les lésions du cartilage de croissance sont les plus caractéristiques et les plus particulières de l’orthopédie pédiatrique. Leur gravité tient à la possibilité de séquelles par retentissement sur la croissance de l’os. Le cartilage de conjugaison est le point le plus faible de l’os en croissance. La solidité de la capsule et des ligaments péri articulaires est de deux à cinq fois plus grande que celle de la partie la plus fragile du cartilage.
Ainsi les traumatismes qui provoqueraient luxations et entorses chez l’adulte ont beaucoup plus de chance d’entraîner une lésion épiphysaire chez l’enfant.
Chaque fois qu’une lésion ligamentaire ou une subluxation est évoquée, cliniquement il faut porter une attention toute particulière à l’analyse du cartilage de conjugaison.
Il faut en effet un mécanisme particulier pour léser le cartilage : cisaillement, choc direct ou compression axiale.
La cheville (50%) et le poignet (30%) sont les plus touchées.
La classification des traumatismes du cartilage de croissance Salter – Harris (fig. 6) en 5 types [21, 34, 51].
Type I
C’est une atteinte du cartilage conjugaison qui se fait de façon isolée.
Dans cette lésion l’épiphyse est intacte, mais elle peut être en place ou déplacée et la métaphyse est intacte
Ce type lésion représente 1 – 5 % de tous les traumatismes du cartilage.
Type II
C’est une rupture de la métaphyse et du cartilage de croissance.
L’épiphyse est décollée et les fragments métaphysaires peuvent être en place en face ou déplacés.
C’est le type le plus fréquent qui représente 2 – 75% de tous les traumatismes du cartilage.
Type III
C’est une rupture du cartilage croissance et de l’épiphyse avec un trait vertical des fragments ou avec un déplacement d’un ou des deux fragments.
La métaphyse est intacte.
C’est une lésion peu fréquente, elle représente environ 3 – 10%.
Les traumatismes crâniens [8, 10, 18].
On appelle traumatisé crânien ou traumatisé crânio-cérébral, ou encore crânio-encéphalique, tout blessé qui, à la suite d’une agression mécanique directe ou indirecte sur le crâne, présente immédiatement ou ultérieurement des troubles de la conscience traduisant une souffrance encéphalique diffuse allant de l’obnubilation au coma. Il est dit grave si le score de Glasgow est inférieur à 8.
Les traumatismes crânio-encéphaliques sont fréquents en pédiatrie, ils touchent près de 80 % des enfants polytraumatisés. Leur influence sur le pronostic est considérable puisqu’ils représentent la première cause de mortalité et de handicap sévère suite à un traumatisme. Quinze pour cent (15 %) des enfants de moins de 15 ans et 25 % de ceux compris dans la tranche d’âge de 5 à 15 ans décèdent de traumatismes crâniens. L’enfant présente des caractéristiques anatomiques et physiopathologiques propres, indispensables à connaître. L’extrémité céphalique est volumineuse chez le jeune enfant. Les espaces péri cérébraux et sous-arachnoïdiens sont plus importants, favorisant ainsi les lésions cérébrales par “ébranlement” à l’intérieur de la boite crânienne, et ce d’autant plus que les structures sont moins myélinisées dans la petite enfance.
Malgré une boite crânienne encore plastique, la compliance cérébrale du nouveau-né et du jeune enfant est inférieure à celle de l’adulte : l’augmentation de pression intracrânienne suit régulièrement toute augmentation de volume, sans plateau, alors que chez le grand enfant et l’adulte la courbe pression – volume présente un aspect caractéristique, connu sous le nom de courbe de Langfitt.
Les lésions cérébrales observées sont soit primaires, c’est à dire directement liées au traumatisme soit secondaires. Les lésions primaires sont des lésions vasculaires (vasoparésie, oedème vasogénique ou cellulaire dépolarisation membranaire, libération du contenu cellulaire, mort cellulaire oedème cytotoxique). Les lésions secondaires ont pour dénominateur commun l’ischémie cérébrale.
L’ischémie cérébrale peut être d’origine systémique, du fait d’une hypotension artérielle ou d’une hypoxémie, et/ou liée à des phénomènes intracrâniens (HIC, oedème) à l’origine de la baisse de la perfusion intracrânienne en dessous du seuil d’adaptation. La résultante est la formation d’un oedème cérébral qui est donc à la fois cause et conséquence de l’ischémie.
Pour faciliter l’orientation du traumatisé et évaluer rapidement la sévérité du traumatisme, nous avons surtout utilisé le score de Glasgow et sa modification pédiatrique.
Il s’agit d’un score de vigilance qui ne doit pas tenir compte d’un défaut moteur éventuel. La réponse motrice sera, dans ce cas, quantifiée sur les membres non paralysés.
Le Glasgow à l’avantage d’être simple à effectuer, facilement reproductible et à la portée des observateurs médicaux.
Les traumatismes du rachis [45, 58].
L’enfant se distingue de l’adulte par une grande mobilité de son rachis, par une ossification incomplète, par une faiblesse structurelle des plateaux épiphysaires et par une musculature para spinale peu développée, alors que l’extrémité céphalique est proportionnellement plus grosse.
Ces particularités expliquent la distribution des lésions. Deux tranches d’âge peuvent être ainsi séparées : les enfants de moins de 10 – 12 ans et les adolescents dont le niveau de maturation est tel que les lésions sont proches de celles des adultes. Chez le très jeune enfant, 60 à 80% des lésions concernent le rachis cervical, (fréquence double par rapport à l’adulte) et prédominent au niveau du rachis cervical haut, avec des atteintes au-dessus de C3 dans la majorité des cas. L’atteinte cervicale haute s’accompagne souvent d’un collapsus, d’apnée ou d’arrêt cardiorespiratoire.
En cas d’atteinte neurologique, la réduction et la fixation du rachis permettent d’améliorer la rééducation fonctionnelle.
Les traumatismes thoraciques [27].
La fréquence des traumatismes du thorax peut atteindre 50 % chez l’enfant polytraumatisé. L’enfant se distingue de l’adulte par une plus grande souplesse de la cage thoracique. Ceci est à l’origine d’une diminution de la fréquence des fractures des côtes et de la rareté des volets costaux, et de l’existence de lésions intra thoraciques vitales en l’absence de toute fracture de côtes. Les traumatismes fermés représentent 90% des cas. Les contusions pulmonaires représentent la moitié des cas et leur pronostic est habituellement bon, avec une guérison en 3 à 4 jours avec un traitement symptomatique : simple oxygénothérapie ou ventilation mécanique.
Les pneumothorax et hémothorax représentent 35 à 50% des atteintes thoraciques et sont traités le plus souvent favorablement avec un drainage thoracique.
Les traumatismes abdominaux [15].
Les traumatismes abdominaux de l’enfant résultent de deux mécanismes différents : les chocs directs dans les accidents de la vie courante et les mécanismes complexes d’accélération – décélération, plus ou moins associés à des chocs directs, dans les accidents de la voie publique et les chutes de grande hauteur sont responsables dans les lésions hépatospléniques, rénales ou plus rarement pancréatiques.
La moindre protection des organes abdominaux par des côtes et les muscles, leur tolérance à l’étirement lors des décélérations, le volume et la masse relativement plus importante que chez l’adulte, expliquent la fréquence des lésions du foie, de la rate, des voies urinaires et particulièrement du pancréas qui mettront en jeux le pronostic vital.
L’orientation clinique sur des lésions, le plus souvent isolées et à faible retentissement général initial, est en règle facile dans le premier cas, des lésions souvent multiples, engageant le pronostic vital et intégrées dans le cadre d’un polytraumatisme.
L’hypovolémie est le risque principal de ces lésions et doit être compensée rapidement avant même d’entreprendre les examens complémentaires.
Les brûlures [18, 28, 30, 40]
Une brûlure est définie comme une lésion de la peau ou d’un autre tissu causé par un traumatisme thermique, électrique ou chimique.
Elle se produit lorsqu’une partie ou la totalité des cellules de la peau ou d’autres tissus sont détruites par des liquides chauds (ébouillantement), un solide chaud (brûlure par contact), ou une flamme (brûlure par flamme).
Les lésions de la peau ou d’autres tissus dues à un rayonnement, à la radioactivité, à l’électricité, ainsi qu’à une friction ou à un contact avec des produits chimiques sont également considérées comme des brûlures.
On peut distinguer et classer les brûlures en fonction de leur type ou de leur cause, du degré ou de la profondeur de la lésion, de l’étendue de la surface corporelle qui est brûlée ou encore de la région ou partie du corps qui est atteinte.
Pour évaluer la surface corporelle brulée, les tables de Lund et Browder (fig. 9) sont généralement utilisé chez les enfants, parfois même chez les adultes.
Les brûlures thermiques comprennent :
Les ébouillantements causés par des liquides ou de la vapeur bouillants.
Les brûlures par contact causées par des matières solides ou autres objets chauds comme des fers à repasser et des ustensiles de cuisson brûlants ou bien des cigarettes allumées.
Les brûlures par flammes comme celles provoquées par une cigarette allumée, une bougie, une lampe ou un réchaud.
Les plaies des parties molles
C’est toute solution de continuité de la peau ou des muqueuses avec atteinte plus ou moins importante des tissus sous-jacents.
L’hématome
Il s’agit d’une collection de sang plus ou moins importante siégeant dans le tissu conjonctif lâche et peut être superficiel ou profond.
L’ecchymose
C’est une tache multicolore; tantôt rouge-livide, noire, violet-bleu, verdâtre ou jaune qui résulte de l’infiltration des tissus cellulaires par une quantité variable de sang. Elle peut apparaître sur la peau, les muqueuses ou sur les séreuses.
La contusion
Ce sont des lésions des tissus profonds (muscles, vaisseaux, nerfs…) causées par des traumatismes avec meurtrissures des tissus sans rupture de la peau.
Le mécanisme est double :
Le corps contondant animé d’un mouvement propre vient frapper le sujet : contusion active ;
Le corps du sujet lui-même en mouvement est projeté contre un corps contondant immobile : contusion passive.
Les coups et blessures volontaires
Cliniquement il s’agit des lésions enregistrées après réception des coups donnés intentionnellement sur le corps d’autrui. Sur le plan médico-légal, il s’agit d’une atteinte à la vie ou à la santé d’un individu.
Le coup est toute impression faite sur le corps humain par contact direct, ou un choc donné à un organisme par un objet. La blessure est une lésion produite dans l’organisme par un coup, lésion qui peut être interne ou externe.
La morsure
C’est l’ensemble des symptômes secondaires à l’inoculation chez l’homme de venins ophidiens, dominée par des morsures de chien.
Critères d’inclusion
Tous les patients admis au service de Chirurgie Pédiatrique pour un traumatisme quel que soit la cause et le type de lésion, dont l’état nécessitait une consultation ou une hospitalisation entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2014, ont été inclus dans l’étude.
Critères de non inclusion
N’ont pas été inclus dans notre étude : tout enfant victime de traumatisme dont le décès était constaté à l’admission au service (3cas).
Population étudiée
Nous avons colligé durant notre période d’étude mille cinq cent dix-huit (1518) dossiers répondant aux critères d’inclusion.
LIEU DE REFERENCE ET MOYENS D’EVACUATION
La majeure partie de nos patients a directement consulté dans le service (1204 cas soit 79,3%), 46 enfants ont été référés des CS de la banlieue suivi des CHNEAR, HOGGY et le CS Dakar soit 15% chacun.
Parmi ces enfants 18,4% (n=279) ont été amenés par les SP et 35 patients soit 2,3% ont été transportés par les ambulances.
DISCUSSION
Les facteurs prédisposant à la survenue des traumatismes chez les enfants sont liés d’une part à l’environnement, aux revêtements du sol et des escaliers, à des défauts dans l’habitation et d’autre part par un accroissement de la circulation dans des endroits où la sécurité routière fait défaut.
Il ressort de notre étude que les traumatismes intéressent le plus souvent des enfants en âge scolaire. Ils étaient peu nombreux avant 3 ans (10,3%).
Nos résultats sont différents de celui de Diakité [22] qui avait trouvé une fréquence élevée dans la tranche d’âge de 12- 15 ans avec un taux de 31,98%.
Ce pic s’explique d’une part par leurs capacités physiques et cognitives, leur degré de dépendance, leurs activités et leurs comportements à risque qui changent considérablement avec l’âge [11, 15, 32].
Nous avons retrouvé une prédominance du sexe masculin comme rapporté par la plupart des auteurs dans la littérature (Tableau IV).
Cette fréquence s’expliquerait par le fait que les garçons risquent davantage d’être traumatisés, et plus gravement, que les filles [29, 56].
Les différences de taux de traumatisme entre sexes apparaissent, pour la plupart des types de traumatismes, au cours de la première année [11].
Diverses théories ont été avancées pour expliquer la différence des taux de traumatismes chez les garçons et chez les filles [44]. L’une d’elles veut que les garçons prennent plus de risques que les filles [19], qu’ils soient plus actifs [29], et qu’ils agissent de façon plus impulsive. On a aussi suggéré que la socialisation des garçons se fait autrement que celle des filles, qu’ils risquent moins de voir leurs velléités d’exploration contrariées par leurs parents [24], et enfin, qu’ils sont plus souvent autorisés à s’éloigner et à jouer seuls [26, 40].
Dans notre étude, la majorité des enfants étaient issus de la nouvelle ville de la région de Dakar. Nos résultats sont conformes à ceux de Oubeja et al [51] mais diffèrent de celui de Diakité [22] qui avait noté 79,6% de ces patients venus du centre de Bamako.
Ce risque est influencé par la proximité de la prise en charge, le degré de surpeuplement et l’exposition à des environnements dangereux comme des voies à grande circulation, d’un manque d’espace et d’installations pour jouer dans des conditions de sécurité.
Dans notre série, 51,9% des traumatismes surviennent entre 12 et 17 heures. Plusieurs auteurs notent qu’un maximum de cas est noté en fin d’après-midi jusqu’à 22 heures. [4, 12, 23,48]
Ce qui pourrait se traduire par une densité de l’activité dans l’après-midi, correspondant ainsi à la descente des enfants de l’école. Ils jouent dans la rue et se livrent à des activités de jeux ou de sport. Peu d’enfants ont un accident la nuit. Ce constat est fait par d’autres auteurs [34, 51].
Le délai d’admission était court dans notre étude avec un délai moyen de 3,5 heures. Nos résultats concordent avec ceux de Sogodogo [60], mais diffèrent de ceux de Coulibaly [20] du fait que la majorité de ses patients avaient d’abord consulté dans un autre centre de santé de la place par faute de moyens financiers ou de l’état clinique du malade jugé moins grave par les parents.
Dans notre série, on note une distribution homogène des traumatismes en fonction des mois de l’année avec cependant trois pics au mois de janvier, septembre et Décembre avec respectivement 13,6%, 11,4% et 13,4%. Nos résultats sont différents de ceux de Oubeja et al. [51] qui ont trouvé un pic au mois de mars et juin.
Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que le mois de septembre est une période des grandes vacances scolaires, les enfants ont le désir d’indépendance et d’autonomie leurs exposants aux risques et les mois de décembre et janvier correspondent à une période ou des conditions climatiques ne sont pas favorables (froid) permettant aux parents de garder d’avantage les enfants à domicile.
La majeure partie de nos patients était scolarisés soit 1073 patients avec un taux de 70,7%.
Nos résultats sont supérieurs à celui Diakité [22] qui avait trouvé un taux de scolarisation de 24,2%
L’explication pourrait être liée à un taux élevé de scolarisation des enfants au Sénégal [2].
Dans notre étude, 133 patients ont été référés dont la majeure partie provenait des centres de santé de la banlieue dakaroise soit 34,7%.
Ceci peut s’expliquer par l’insuffisance du plateau technique dans ces localités pour la prise en charge de certains traumatismes. L’accident domestique était la circonstance la plus représentée avec 649 cas soit 42,8%. Nos résultats sont superposables à celui de beaucoup auteurs qui ont trouvé une fréquence élevée des traumatismes à domicile [6, 14, 18, 19, 23, 32, 46, 59]. Cette fréquence élevée de traumatisme à domicile pourrait s’expliquer par le fait que le comportement des enfants n’est pas celui des adultes.
Alors l’environnement de la maison familiale illustre très bien cette réalité. Ils se traînent sur le plancher, grimpent sur le rebord des fenêtres, se faufilent à travers les rampes d’escalier, glissent sur les rampes, sautent les barrières, courent d’une pièce à l’autre et font de la bicyclette autant à l’intérieur qu’à l’extérieur de la maison, évoluant dans celle-ci d’une façon qui leur semble normale. Les chutes viennent en tête des mécanismes observés dans notre étude, fait conforme aux données publiées [7, 19, 35, 39, 43, 57].
Elles sont le plus souvent en rapport avec une chute d’un étage, une chute dans les escaliers, d’acrobatie ou de trotteurs.
Les accidents ludiques occupent la deuxième place et sont dominés par les jeux de lutte qui est un sport traditionnel très populaire au Sénégal, les enfants commencent à y prendre gout. Elle se pratique dans les rues, à la maison ou même dans les écoles, le lutteur peut à la fois donner des coups et recourir au corps à corps pour terrasser son adversaire ce qui explique cette fréquence élevée des traumatismes [24].
Les accidents de la voie publique sont la première cause des traumatismes infantiles au-delà d’un an dans la littérature [10, 15, 22] et sont en troisième position dans notre étude.
Les enfants étant très exposés sur la voie publique comme piéton ou passagers d’un véhicule, restent les plus vulnérables et payent ainsi un lourd tribut à la circulation routière.
Ces accidents surviennent surtout en milieu urbain, où le trafic routier est plus dense [36].
Cette fréquence des traumatismes par AVP dans notre étude pourrait s’expliquer par le manque de rigueur dans les contrôles routiers, l’excès de vitesse, le non-respect de priorité et des panneaux de signalisation et l’état d’ébriété des conducteurs [27].
Les brûlures thermiques étaient également représentées dans notre série avec une prépondérance de brûlure par le liquide chaud (eau, huile ; bouillie, sauce).
Cela pouvait s’expliquer par un défaut de vigilance, la cuisine dans des endroits non appropriés [28] et une forte présence des enfants autour du feu (Daara).
Dans notre série nous avons enregistré 876 cas de fractures dont 32 cas de fractures ouvertes. Elles étaient localisées dans 63,9% sur le membre thoracique avec une prédominance au coude dans 19,1%, 306 cas de contusions avec différente localisations.
Nos résultats corroborent plusieurs auteurs [14, 33,41, 51, 52] qui ont trouvés dans leur série un taux élevé de fracture des membres.
Cette prédominance s’expliquerait par le fait que les enfants utilisent habituellement leurs membres thoraciques pour se protéger la tête lorsqu’ils tombent d’une certaine hauteur. C’est pourquoi les fractures des membres constituent le type le plus fréquent de traumatisme dû à une chute chez les enfants qui ont dépassé la petite enfance.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I- EPIDEMIOLOGIE
II- LA CROISSANCE ET LA MATURATION OSSEUSE
III- LES PARTIES MOLLES
IV- BIOMÉCANIQUE DES OS EN CROISSANCE
1. Biomécanique osseuse
2. Biomécanique du cartilage de conjugaison
3. Biomécanique du périoste
V- PHYSIOLOGIE.
1. Propriétés de l’os de l’enfant
2. Rôle du périoste
3. Le cartilage de croissance
VI- CIRCONSTANCES ET MÉCANISMES
1. Accidents de la voie publique (AVP)
2. Chutes
3. Brûlures
4. Corps étrangers
VII- CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES
VIII- ASPECTS LESIONNELS DES TRAUMATISMES
1. Les traumatismes des membres
2. Les traumatismes crâniens.
3. Les traumatismes du rachis.
4. Les traumatismes thoraciques.
5. Les traumatismes abdominaux.
6. Les brûlures
7. La luxation
8. Les plaies des parties molles
9. L’hématome
10. L’ecchymose
11. La contusion
12. Les coups et blessures volontaires
13. La morsure
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- CADRE D’ÉTUDE
1. Description des lieux
2. Le personnel
3. Les activités du service
II- PATIENTS ET MÉTHODE
1. Patients
2. Méthode
RESULTATS
I- FREQUENCE
II- AGE
III- SEXE
IV- PROVENANCE
V- HEURES DE SURVENUE
VI- DELAI DE CONSULTATION
VII- PERIODE DE SURVENUE
VIII- SCOLARISATION
IX- LIEU
X- CIRCONSTANCES DE SURVENUE
XI- MECANISMES
XII- LESIONS
XIII- TOPOGRAPHIE DES LESIONS.
ANNEXE
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