Soutenance mémoire
Les traumatismes cranio-maxillo-faciaux constituent un fléau social en progression constante(1). Plus de 2000 traumatismes maxillo-faciaux ont été recensés au CHU de Grenoble de1994 à 1998. Le traumatisme maxillo-facial peut être isolé ou s’intégré dans le cadre d’un polytraumatisme : ainsi, dans une série de 4000 patients, 25% des polytraumatisés ont un traumatisme maxillo-facial. La population des traumatisés crânio-maxillo-faciaux est typiquement représentée par des sujets jeunes ( 20-30 ans ) de sexe masculin victimes d’accident de la voie publique (AVP), d’agression, de blessures balistiques ou d’une activité sportive(2). L’incidence des traumatismes crânio-maxillo-faciaux est plus faible chez l’enfant de l’ordre de 1% des traumatismes vus avant l’âge de 5 ans(2). Une des difficultés de la prise en charge des traumatismes maxillo-faciaux est la diversité des lésions. De nombreuses classifications des fractures maxillofaciales et ou mandibulaires ont été proposées, sans aboutir à un véritable consensus. En pratique, les traumatismes maxillo-faciaux se présentent sous deux formes différentes : il s’agit soit de formes simples isolées, soit de formes complexes multi lésionnelles, volontiers associées à des lésions extrafaciales(2). La fréquence grandissante des traumatismes crânio-maxillo-faciaux nécessite leur prise en charge par toute la communauté à travers des campagnes de sensibilisation relatives aux accidents de la circulation qui en sont le plus souvent les causes. La méconnaissance voire la sous-estimation de ces traumatismes expose le blessé à un triple préjudice: fonctionnel, esthétique et/ou vital (3). Au Mali peu d’études ont été effectuées sur le sujet, cependant la fréquence des traumatismes crânio-encéphaliques liés aux accidents de la circulation routière suscite aujourd’hui un intérêt particulier sur le plan du diagnostic et du traitement. En 1994 une étude rétrospective des traumatismes cranio-maxillo-faciaux entreprise à l’hôpital de Kati révélait que les accidents de circulation demeuraient les premières causes(4). En 1998, une enquête portant sur 92 cas de traumatismes crâniens graves recrutés dans les services des urgences chirurgicales et de réanimation de l’hôpital Gabriel Touré révélait que 71,73% des cas étaient occasionnés par les accidents de la voie publique(5). Une étude transversale des traumatismes cervico-faciaux entreprise dans les services d’ORL, des urgences et accueil de l’hôpital central de Yaoundé de mars à Août 1997 révélait que les accidents de la circulation demeuraient la principale cause (46,7%) (6). En 2003 une étude descriptive longitudinale portant sur 183 cas d’accidents mortels de la voie publique survenus dans le district de Bamako reçus au service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Gabriel Touré sur une période de 12 mois révélait que le traumatisme crânien a été la plus fréquente (48,09%)(7).
Généralités
Définition
On appelle traumatisme du massif facial une atteinte de l’intégrité de la face suite à une agression mécanique directe ou indirecte par un agent extérieur(8). Devant la victime d’un accident, il convient de déterminer le plus vite possible la nature et l’étendue des lésions. Les fractures les plus fréquentes sont les fractures nasales, les fractures orbitaires et les fractures maxillaires, le problème est alors celui de la recherche de lésions crâniennes associées(9). Le développement de l’imagerie et une meilleure compréhension de la physiologie ont permis d’améliorer la prise en charge clinique et thérapeutique des traumatismes maxillo-faciaux. L’avènement de la tomodensitométrie dans notre pays a suscité beaucoup d’espoir, elle est l’examen spécifique d’un traumatisme facial en urgence. Elle permet de répondre à des questions simples sans retarder un geste chirurgical. Les traumatismes du massif facial sont caractérisés par la variété des lésions et parfois par la gravité des séquelles esthétiques ou fonctionnelles avec pour conséquences de graves troubles psychologiques. Une meilleure prise en charge des lésions permet donc de prévenir ces complications(9).
Historique
Avec l’invention de la radiologie, à l’aube du XXe siècle, la naissance de l’imagerie médicale moderne marque une rupture décisive dans la représentation du corps humain. Le vivant peut être enfin exploré, sans que le corps soit disséqué pour livrer ses secrets les plus cachés. L’imagerie se perfectionne avec les avancées techniques successives et améliore la qualité du diagnostic médical : de la découverte des rayons X, qui aboutit à la première radiographie, à l’invention du scanner, jusqu’aux techniques plus récentes comme l’IRM, l’image radiologique manifeste, avec toujours plus d’exactitude, la réalité du corps humain(10).
Rappels
Rappels histo-embryologiques
Les éléments de la face proviennent des massifs mésenchymateux recouverts d’ectoderme qui entourent la cavité du stomodéum, dépression sous-céphalique constituant à la quatrième semaine la bouche primitive. Cette cavité, après la résorption de la membrane pharyngienne, met en communication le tube digestif primitif et la cavité amniotique(11). Les bourgeons faciaux primordiaux au nombre de cinq, entourent la cavité du stomodéum à partir du début de la quatrième semaine.
– Le bourgeon frontal, impair et médian, est soulevé par l’extrémité céphalique du tube neural avec le neuropore antérieur en cours de fermeture, il constitue le plafond du stomodéum et présente de chaque côté une zone épaissie de l’ectoderme, la placode olfactive, qui se développe pendant la quatrième semaine.
– Les deux bourgeons mandibulaires, extrémités ventrales du premier arc branchial de chaque côté, se rejoignent sur la ligne médiane et constituent le plancher du stomodéum.
– Les deux bourgeons maxillaires correspondent aux processus maxillaires, issus des extrémités dorsales du premier arc branchial de chaque côté; ils limitent latéralement le stomodéum et s’insèrent entre le bourgeon frontal et les bourgeons mandibulaires(11).
Au cours du deuxième mois, ces bourgeons primordiaux vont subir des remaniements et des fusions qui contribuent à l’édification de la face.
Ces développements sont déterminés par la migration des cellules des crêtes neurales :
• depuis la région pros encéphalique pour le bourgeon frontal et ses dérivés
• depuis la région mésencéphalique et surtout rhombencéphalique pour les bourgeons dérivés des arcs branchiaux.
Les cellules crestales stimulent les divisions cellulaires des cellules mésenchymateuses et mésoblastiques par des mécanismes moléculaires d’induction réciproque(11). Au cours de la cinquième semaine apparaît de chaque côté du bourgeon frontal un bourrelet qui entoure la placode olfactive et prend progressivement une forme en fer à cheval. Les extrémités de ces bourrelets se développent rapidement et constituent les bourgeons nasaux externes et internes tandis que les placodes olfactives s’invaginent dans le mésenchyme sous-jascent déterminant la formation des cupules olfactives. De chaque côté, le bourgeon nasal externe reste séparé du bourgeon maxillaire par une dépression le sillon lacrymo-nasal.
La confluence des bourgeons va conditionner le modelage de la face : elle intervient au cours de la sixième et de la septième semaine de développement du fait de l’activation des croissances tissulaires par les cellules dérivées des crêtes neurales (cellules crestales). Les deux bourgeons mandibulaires ont fusionné sur la ligne médiane dès la quatrième semaine: ils seront à l’origine du menton dont la saillie s’accentue progressivement, de la lèvre inférieure et de la partie inférieure des joues(11). Les deux bourgeons nasaux internes fusionnent sur la ligne médiane et constituent le massif médian de la face qui sera à l’origine :
• de la partie moyenne du nez qui fait saillie progressivement
• de la partie moyenne de la lèvre supérieure avec une fossette sur la ligne de fusion, le philtrum
• de la partie antérieure de l’arcade dentaire supérieure et
• du palais primaire qui formera la partie antérieure du palais définitif.
L’extrémité latérale du bourgeon nasal interne ou processus globulaire, de croissance plus rapide, rejoint l’extrémité du bourgeon nasal externe et le bourgeon maxillaire. Cette fusion constitue en avant un mur épithélial épais qui circonscrit le futur orifice narinaire et en arrière, une simple membrane transitoire oro-nasale, la membrane de Hochstetter, qui sépare la fosse nasale primitive de la future cavité buccale(11). Le bourgeon nasal externe fusionne avec le bourgeon maxillaire constituant le massif latéral de la face à l’origine des parties latérales de la lèvre supérieure et de la joue de chaque côté. En profondeur, la séparation persiste sous la forme d’un canal, le canal lacrymo-nasal, qui fait communiquer l’orbite avec les fosses nasales. Les parties latérales du bourgeon mandibulaire fusionnent avec les bourgeons maxillaires, ce qui constitue la partie inférieure de la joue et limite latéralement la taille de l’ouverture de la bouche(11) .
Rappels Anatomiques
Le massif facial est une structure complexe qui comprend une charpente osseuse formée de six grands os : frontal, ethmoïde, sphénoïde, zygomatique, maxillaire et mandibule; quartes os accessoires : os nasal, vomer, os palatins, os lacrymaux. Cette architecture du massif facial s’organise autour de structures résistantes réalisant les piliers et poutres du massif facial. Un système vertical qui comprend deux piliers antérieurs (naso-ethmoido-frontal), deux piliers latéraux (malaire et zygomatique) et deux piliers postérieurs (ptérygoïdiens). Un système horizontal qui comprend une poutre supérieure frontale, une poutre moyenne sous orbitaire et malaire et une poutre inférieure maxillaire. A ces structures résistantes s’associent des structures fragiles papyracées représentées par les parois profondes de l’orbite et les parois et cloisonnements des sinus(12).
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Table des matières
I-Introduction
II- Objectifs
III – Généralités
IV-Méthodologie
V-Résultats
VI-Discussion
VII-Conclusion et Recommandations
VIII-Références bibliographique
IX- Annexes
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