Aspects épidémiologiques et histopathologiques des maladies trophoblastiques

Les maladies trophoblastiques gestationnelles constituent un développement pathologique rare, complexe et mal connu de la grossesse [1]. Les môles hydatiformes complètes et partielles sont des entités bénignes. Elles peuvent évoluer, avec des probabilités différentes, vers des entités cliniquement malignes appelées tumeurs trophoblastiques : la môle invasive, la tumeur trophoblastique du site d’implantation, choriocarcinome [2]. Son diagnostic est actuellement aisé grâce au trépied : clinique, biologique (β hCG), échographique, mais ne sera confirmé que sur l’examen anatomie pathologique [2].

La fréquence de la maladie trophoblastique est très variable dans le monde. Elle est d’environ 1/1000 grossesses en Europe 1/1000 à 1/2800 grossesses aux Etats-Unis [3]. Ce taux est beaucoup plus important dans les pays en voie de développement, 1/200 grossesses en Asie [4], 1/400 au Sénégal [5]. Au Mali dans une étude effectuée dans le service de gynécologie obstétrique a l’hôpital Gabriel Touré en 2001, Koné [6] a trouvé une maladie trophoblastique pour 234,31grossesses, Keita [7] deux ans plus tard dans une étude faite en commune V a rapporté une maladie trophoblastique pour 265 grossesses, en 2005 , Cissoko [ 2 ] dans une autre étude effectuée aux services de gynécologie obstétrique de l’ hôpital du Gabriel Touré et de l’hôpital du Point G a enregistré une maladie trophoblastique pour 236 grossesses.

Diagnostiquée et traitée tôt la maladie trophoblastique évolue favorablement. Ainsi 90% des môles guérissent après évacuation utérine. Cependant des complications sont possibles. C’est l’avortement môlaire qui est toujours parcellaire entraînant une anémie quelques fois grave nécessitant la transfusion sanguine dans certains cas, la dégénérescence maligne responsable de décès maternel dans 6,25% des cas [6].

DEFINITION

On appelle maladie trophoblastique de la grossesse un ensemble de lésions tumorales ou pseudotumorales caractérisées par la prolifération au cours de la grossesse d’un tissu trophoblastique ayant un potentiel de malignité plus ou moins affirmé. Ces lésions sont la môle hydatiforme complète et partielle, la môle invasive, et le choriocarcinome, lésion de malignité avérée [8].

RAPPELS

Embryologie

La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûr, puis la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes qui donne un œuf diploïde, et déclenche le développement. On admet que la fécondation se fait, en général, dans le tiers externe de la trompe, mais elle peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire. Elle comporte trois étapes : la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule, l’activation de l’ovocyte et la fusion des gamètes. Au cours de la deuxième semaine, alors que s’achève la nidation, les cellules du bouton embryonnaire se différencient en deux couches distinctes : une profonde l’entoblaste, une superficielle située au contact du trophoblaste, l’ectoblaste. Ces deux feuillets forment un disque embryonnaire didermique. L’espace compris entre le trophoblaste et le bouton embryonnaire est occupé par un tissus mésenchymateux appelé mésenchyme extra embryonnaire. Au sein de ce mésenchyme se creuse une cavité : le cœlome externe qui entoure le bouton embryonnaire sauf à l’endroit ou il se rattache au trophoblaste, cette zone est appelée pédicule embryonnaire.

Histologie

De la coquille trophoblastique de l’œuf se différencient, à partir du 14e jour post fécondation deux types de trophoblastes : le trophoblaste périvillositaire et le trophoblaste du site placentaire. Le trophoblaste périvillositaire est induit à l’intérieur par le cœlome extraembryonnaire comportant une assise cellulaire proliférative le cytotrophoblaste et une assise cellulaire différenciée le syncytiotrophoblaste post mitotique servant de membrane d’échange fœto-maternelle sécrétant hCG, hPL, des protéines qui empêchent l’activation du complément et une quantité considérable de progestérone qui bloque les lymphocytes tueurs naturels. Le trophoblaste périvillositaire est à l’origine du placenta et intervient dans la formation de la môle complète, de la môle partielle et du carcinome trophoblastique gestationnel ou choriocarcinome. Le trophoblaste du site placentaire est induit à l’extérieur par le stroma maternel et ses cellules migrent isolément dans l’endomètre et le myomètre à partir de la coquille trophoblastique il est formé de cellules mononuclées pseudodéciduales qui en vieillissant deviennent multinuclées ou avec un noyau géant et irrégulier. Il est immunomarqué par hPL, par les kératines et rarement par hCG.

physiologie placentaire

Le placenta est l’organe d’échanges entre la mère et le fœtus. C’est un organe fœtal, né en même temps que l’embryon. Mais de son étude on ne peut séparer celle de la muqueuse utérine sur laquelle il se greffe. En effet, le placenta humain est de type hémochorial, celui qui réalise le contact le plus intime entre les éléments fœtaux et les éléments maternels. Le chorion baigne directement dans le sang maternel sans interposition de tissu.

LA MOLE HYDATIFORME (complète et partielle) : La môle hydatiforme est caractérisée par une dilatation kystique des villosités choriales associée à une prolifération trophoblastique variable. L’importance essentielle d’un diagnostic exact de cette affection tient au fait que les môles sont le précurseur habituel du choriocarcinome [8].

Pathogénie

La pathogénie de la môle hydatiforme est inconnue. On ne peut dégager aucune étiologie valable concernant l’âge, les antécédents. Selon Park [13] l’anomalie trophoblastique est primitive et peut être considérée soit comme une hyperplasie, une dysplasie ou une néoplasie. Cette thèse semble étayée par un degré croissant d’aberrations chromosomiques rencontrées de la môle au choriocarcinome. Mais ils existent des facteurs de risque :
– L’âge (risque élevé chez les femmes d’âge inférieur à 20 ans et supérieur à 40 ans),
– Certains facteurs nutritionnels (carence en vitamine B carotène rétinol),
– Certains gènes d’histocompatibilités,
– Antécédents de grossesse môlaire,
Dans la majorité des cas de la môle complète, il s’agit de la fécondation d’un ovule anucléé par un spermatozoïde qui se dédouble ou plus rarement par 2 spermatozoïdes, alors que dans les dégénérescences hydatiformes partielles avec ou sans embryon la formule chromosomique est habituellement triploïde.

Diagnostic de la môle hydatiforme

Diagnostic positif

Etude clinique dans sa forme typique :
Il s’agit le plus souvent d’une grossesse au début évidente. Mais cette grossesse, après un laps de temps de 1 à 3 mois où tout semble se dérouler normalement, devient anormale. Le symptôme majeur est représenté par les métrorragies. Elles sont pratiquement constantes et constituent dans 80% des cas le symptôme initial. Ces métrorragies apparaissent le plus souvent précocement. Elles sont habituellement indolores, tout au plus, il y a le signe d’ANDERAUDIAS : la femme peut avoir mal lorsque le sang est en rétention dans la cavité utérine. Ces métrorragies indolores sont faites de sang rouge, d’abondance variable, elles sont capricieuses, répétées, entraînant par leur persistance un état d’anémie et d’asthénie très prononcée. Les signes dits sympathiques sont exagérés :
-Troubles digestifs : nausées, sialorrhée, vomissement, subictère,
-Troubles nerveux : insomnie, crampes, troubles psychiques,
-Troubles rénaux : protéinurie, dont l’apparition précoce éveille l’idée de môle.
Parfois apparaissent des signes d’hyperthyroïdie :
thermophobie, tachycardie, tremblement, agitation. A côté de ce saignement qui signe le caractère anormal de cette grossesse, l’examen physique retrouve des anomalies des caractères de l’utérus : le volume utérin est généralement plus important que le veuille l’âge de la grossesse. Sa taille peut augmenter ou régresser d’un examen à l’autre (utérus-accordéon de JEANNIN). Serait on prêt à douter de la date des dernières règles que l’on serait frappé de ne retrouver aucun ballottement fœtal à la palpation de cet utérus mou, de n’ausculter aucun bruit du cœur fœtal. Il arrivera aussi que l’on perçoive, dans les culs de sac vaginaux, l’existence de kystes de l’ovaire. Leur fréquence est variable mais leur valeur diagnostic est grande. Leur régression après évacuation de la môle est de règle. Classiquement, on décrivait l’expulsion de vésicules môlaires comme symptôme de môle, en fait, il semble que si cette expulsion se produit, elle ne fait que précéder de très peu l’avortement môlaire lui-même. Au total, il est possible d’évoquer le diagnostic de môle quand une femme enceinte présente, au cours du premier trimestre de sa grossesse, des métrorragies, des anomalies des caractères de l’utérus, à fortiori quand elle présente des kystes ovariens.

Les formes cliniques sont :
➤ forme hémorragique :
Les accidents paroxystiques à type d’éclampsie ou d’hématome rétro-placentaire peuvent être observés [14, 15],
➤ forme hypertrophique :
Elles peuvent, par la taille de l’utérus et l’augmentation rapide de son volume, en imposer pour un hydramnios aigu,
➤ forme à type de rétention d’œuf mort [15],
➤ forme avec hypertrophie [16, 17, 18, 19],
➤ la grossesse môlaire ectopique : elle est rare, de découverte histologique [14]. Mais la seule clinique ne peut affirmer le diagnostic, il appartient aux examens complémentaires de confirmer le diagnostic.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
GENERALITES
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES

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