Epithรฉlium du col de lโutรฉrus
ย ย ย Lโexocol est recouvert par un รฉpithรฉlium de type pavimenteux stratifiรฉ non kรฉratinisant, riche en glycogรจne durant la pรฉriode de maturitรฉ sexuelle [78]. Il est opaque et de couleur rose pรขle avant la mรฉnopause. La muqueuse malpighienne normale du col utรฉrin peut รชtre divisรฉe en 3 assises cellulaires :
– la couche basale est formรฉe dโune seule assise cellulaire qui assure la liaison entre la membrane basale et les couches plus superficielles de la muqueuse [10] ;
– la couche parabasale formรฉe de 2 ร 3 assisses cellulaires est le compartiment prolifรฉratif de la muqueuse dans lequel les mitoses sont observรฉes dans les conditions normales ;
– dans les couches les plus superficielles, les cellules deviennent progressivement plus matures et plus allongรฉes au fur et ร mesure quโelles sโรฉlรจvent vers la surface du revรชtement [10].
Cet รฉpithรฉlium subit les mรชmes modifications cycliques que celui du vagin sous lโinfluence des ลstrogรจnes et de la progestรฉrone. Avant les premiรจres rรจgles et aprรจs la mรฉnopause, il est plus mince, comportant moins dโassises de cellules qui sont plus petites et contiennent moins de glycogรจne [78]. Il prend alors une couleur rose blanchรขtre et devient plus fragile, donc plus sensible aux traumatismes, ce qui se traduit souvent par de petites hรฉmorragies ou pรฉtรฉchies. Lโรฉpithรฉlium cylindrique tapisse le canal endocervical et sโรฉtend vers lโextรฉrieur sur une portion variable de lโexocol. Il est constituรฉ dโune seule couche de cellules hautes reposant sur la membrane basale. A lโexamen au spรฉculum endocervical, il apparaรฎt dโun rouge brillant [74].
Virus du papillome humain
ย ย ย Issue de la famille des Papovaviridae et appartenant au genre des Papillomavirus, lโespรจce Papillomavirus humain compte un peu plus de 200 gรฉnotypes identifiรฉs [35]. Cent dix-huit gรฉnotypes de Papillomavirus ont รฉtรฉ totalement sรฉquencรฉs parmi lesquels 96 Papillomavirus humains (HPV 1 ร 96) et 22 Papillomavirus animaux [27]. Deux grandes classes ont รฉtรฉ rรฉpertoriรฉes en fonction de leur tropisme :
๏ les HPV prรฉfรฉrentiellement associรฉs aux lรฉsions cutanรฉes. Les HPV de type 1 et 4 par exemple sont frรฉquemment retrouvรฉs dans les verrues, alors que les HPV de type 5 et 8 sont incriminรฉs dans lโรฉpidermodysplasie verruciforme ;
๏ les HPV infectant les muqueuses anogรฉnitales (col utรฉrin, vulve, vagin, pรฉnis et anus) et oropharyngรฉes [63].
Dans cette derniรจre classe, on compte une quarantaine de virus. Certains sont dits ร bas risque ou ร faible potentiel oncogรจne : cโest le cas des HPV 6 et 11 communรฉment retrouvรฉs dans les condylomes gรฉnitaux. Dโautres par contre sont dits ร haut risque : cโest le cas des HPV 16 et 18 impliquรฉs dans la carcinogenรจse du col utรฉrin. Dans ce dernier groupe, sont aussi inclus des HPV dits ร risque intermรฉdiaire. Il sโagit des HPV 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68โฆ frรฉquemment dรฉtectรฉs dans les lรฉsions anogรฉnitales. La diffรฉrence majeure entre les HPV ร bas risque et les HPV ร potentiel oncogรจne รฉlevรฉ est la capacitรฉ dโintรฉgration dans les chromosomes de la cellule hรดte, spรฉcifique seulement pour les HPV ร haut risque. La diversitรฉ des types dโHPV rรฉsulte probablement de leur รฉvolution dans les diffรฉrents รฉpithรฉliums humains. Le taux de mutations est estimรฉ ร 3,5.106 substitutions par site et par an [63].
Hybridation en phase liquide
ย ย ย Hybrid CaptureTM, a รฉtรฉ agrรฉรฉe comme mรฉthode de dรฉtection des HPV par la Food and Drug Administration. ร lโheure actuelle, le test HC-II (Hybrid Capture II) est le seul test HPV disponible dans le commerce. Cette mรฉthode permet un enseignement et un contrรดle de qualitรฉ faciles. Principe : hybridation en milieu homogรจne de sondes dโARN ร simple brin nonmarquรฉ, complรฉmentaires aux sรฉquences ciblรฉes ร partir dโun brossage cervicovaginal. Avantages : – mรฉthode simple, rapide, reproductible, trรจs sensible et applicable en routine ร de grandes sรฉries. Elle permet aussi une analyse semi-quantitative de la charge ;
– dรฉtecte plus de gรฉnotypes VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68) que son prรฉdรฉcesseur le HC-I ;
– sensibilitรฉ est semblable ร la PCR ;
– permet lโautomatisation et lโutilisation sur une grande รฉchelle.
Histoire naturelle des lรฉsions prรฉcancรฉreuses
ย ย ย Aprรจs la pรฉnรฉtration dans lโรฉpithรฉlium, facilitรฉe par la prรฉsence de microlรฉsions, les HVP peuvent induire une infection productive, manifestรฉe par :
๏ soit lโapparition des koรฏlocytes (figure 12) et le dรฉveloppement de verrues exophytiques que sont les condylomes acuminรฉs et les condylomes plats. La koรฏlocytose correspond ร un effet cytopathogรจne liรฉ ร la prรฉsence dโune certaine quantitรฉ dโADN viral de HPV et parfois de capsides dans la cellule infectรฉe [30 ; 10 ; 74] ;
๏ soit lโinduction de transformations cellulaires, avec apparition de cellules dyscaryotiques et dรฉveloppement de lรฉsions squameuses intraรฉpithรฉliales.
Il sโรฉcoule un temps variable entre le moment de lโinfection par le HVP et le moment oรน un cancer se dรฉveloppe. Le dรฉlai moyen entre une CIN de haut grade et un cancer est estimรฉ ร au moins 10 ans. Des รฉvolutions plus rapides sont rรฉguliรจrement rapportรฉes et constituent une des causes principales des cancers dโintervalle. Elles concernent surtout les patientes jeunes et les lรฉsions avec une composante glandulaire. Les lรฉsions de bas grade sont causรฉes par des infections au HVP productives : 20 % par des HVP ร faible risque et 80 % par des HVP ร haut risque. Elles sont transitoires et prรฉsentent des atypies cytologiques de type polyploรฏde et multiclonale. Les lรฉsions de haut grade peuvent reprรฉsenter une manifestation prรฉcoce et relativement frรฉquente de lโinfection au HVP ร haut risque, particuliรจrement pour le HVP 16. Soixante pourcents (60%) ou plus des dysplasies lรฉgรจres se rรฉsorbent spontanรฉment et seulement 10% รฉvoluent vers une dysplasie modรฉrรฉe ou sรฉvรจre dans les 2 ร 4 ans qui suivent. Moins de 50% des cas de dysplasie sรฉvรจre รฉvoluent vers un cancer invasif. Ce pourcentage est encore plus faible chez les jeunes femmes.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.RAPPELS
I.1 Historique
I.2 Histologie du col de lโutรฉrus
I.2.1 Epithรฉlium du col de lโutรฉrus
I.2.2 Mรฉtaplasie pavimenteuse et zone de remaniement
I.3 Anatomie
I.3.1 Organes gรฉnitaux externes
I.3.2 Organes gรฉnitaux internes
I.4 Histoire naturelle du cancer du col de lโutรฉrus
I.4.1 Virus du papillome humain
I.4.2 Dรฉveloppement du cancer
I.4.3 Histoire naturelle des lรฉsions prรฉcancรฉreuses
I.5 Diagnostic des lรฉsions prรฉcancรฉreuses du col de lโutรฉrus
I.5.1 Mรฉthodes de dรฉpistage
I.5.2 Lโhistologie
I.6 Vaccination et cancer du col utรฉrin
I.6.1 Mรฉcanismes de la protection
I.6.2 Position de lโOMS
I.6.3 Etude comparative des deux vaccins
I.6.4 Etude dโimmunogรฉnicitรฉ
I.6.5 Limites
I.6.6 Perspectives de la vaccination anti-HPV
I.7 Traitement des dysplasies du col utรฉrin
I.7.1 Buts
I.7.2 Mรฉthodes thรฉrapeutiques
I.7.3 Indications
I.7.4 Complications thรฉrapeutiques
I.7.5 Surveillance
I.8 Prรฉvention des lรฉsions prรฉcancรฉreuses
DEUXIEME PARTIE
II.1 Cadre de lโรฉtude
II.2 Matรฉriel et mรฉthode
II.3 Rรฉsultats
II.3.1 Age et paritรฉ
II.3.2 Profil dysplasique
II.3.3 Infections associรฉes
II.3.4 Anatomie pathologique
II.3.5 Traitement des dysplasies
II.3.6 Discordances histopathologiques
II.3.7 Complications
DISCUSSION
III.1 Epidรฉmiologie
III.1.1 Prรฉvalence
III.2 Facteurs de risque
III.2.1 Infection par le HPV
III.2.2 Paritรฉ
III.2.3 Comportement sexuel
III.2.4 Infections sexuellement transmissibles
III.3 Cytologie
III.4 Diagnostic des lรฉsions prรฉcancรฉreuses
III.5 Traitement
III.6 Complications thรฉrapeutiques
III.7 Suivi des anomalies cytologiques
III.8 Perdues de vue
III.9 Prรฉvention
CONCLUSION
REFERENCES
RESUME
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