ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DES DYSPLASIES DU COL UTERIN

Epithélium du col de l’utérus

L’exocol est recouvert par un épithélium de type pavimenteux stratifié non kératinisant, riche en glycogène durant la période de maturité sexuelle [78]. Il est opaque et de couleur rose pâle avant la ménopause. La muqueuse malpighienne normale du col utérin peut être divisée en 3 assises cellulaires :
– la couche basale est formée d’une seule assise cellulaire qui assure la liaison entre la membrane basale et les couches plus superficielles de la muqueuse [10] ;
– la couche parabasale formée de 2 à 3 assisses cellulaires est le compartiment prolifératif de la muqueuse dans lequel les mitoses sont observées dans les conditions normales ;
– dans les couches les plus superficielles, les cellules deviennent progressivement plus matures et plus allongées au fur et à mesure qu’elles s’élèvent vers la surface du revêtement [10].
Cet épithélium subit les mêmes modifications cycliques que celui du vagin sous l’influence des œstrogènes et de la progestérone. Avant les premières règles et après la ménopause, il est plus mince, comportant moins d’assises de cellules qui sont plus petites et contiennent moins de glycogène [78]. Il prend alors une couleur rose blanchâtre et devient plus fragile, donc plus sensible aux traumatismes, ce qui se traduit souvent par de petites hémorragies ou pétéchies. L’épithélium cylindrique tapisse le canal endocervical et s’étend vers l’extérieur sur une portion variable de l’exocol. Il est constitué d’une seule couche de cellules hautes reposant sur la membrane basale. A l’examen au spéculum endocervical, il apparaît d’un rouge brillant [74].

Virus du papillome humain

Issue de la famille des Papovaviridae et appartenant au genre des Papillomavirus, l’espèce Papillomavirus humain compte un peu plus de 200 génotypes identifiés [35]. Cent dix-huit génotypes de Papillomavirus ont été totalement séquencés parmi lesquels 96 Papillomavirus humains (HPV 1 à 96) et 22 Papillomavirus animaux [27]. Deux grandes classes ont été répertoriées en fonction de leur tropisme :
 les HPV préférentiellement associés aux lésions cutanées. Les HPV de type 1 et 4 par exemple sont fréquemment retrouvés dans les verrues, alors que les HPV de type 5 et 8 sont incriminés dans l’épidermodysplasie verruciforme ;
 les HPV infectant les muqueuses anogénitales (col utérin, vulve, vagin, pénis et anus) et oropharyngées [63].
Dans cette dernière classe, on compte une quarantaine de virus. Certains sont dits à bas risque ou à faible potentiel oncogène : c’est le cas des HPV 6 et 11 communément retrouvés dans les condylomes génitaux. D’autres par contre sont dits à haut risque : c’est le cas des HPV 16 et 18 impliqués dans la carcinogenèse du col utérin. Dans ce dernier groupe, sont aussi inclus des HPV dits à risque intermédiaire. Il s’agit des HPV 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68… fréquemment détectés dans les lésions anogénitales. La différence majeure entre les HPV à bas risque et les HPV à potentiel oncogène élevé est la capacité d’intégration dans les chromosomes de la cellule hôte, spécifique seulement pour les HPV à haut risque. La diversité des types d’HPV résulte probablement de leur évolution dans les différents épithéliums humains. Le taux de mutations est estimé à 3,5.106 substitutions par site et par an [63].

Hybridation en phase liquide

Hybrid CaptureTM, a été agréée comme méthode de détection des HPV par la Food and Drug Administration. À l’heure actuelle, le test HC-II (Hybrid Capture II) est le seul test HPV disponible dans le commerce. Cette méthode permet un enseignement et un contrôle de qualité faciles. Principe : hybridation en milieu homogène de sondes d’ARN à simple brin nonmarqué, complémentaires aux séquences ciblées à partir d’un brossage cervicovaginal. Avantages : – méthode simple, rapide, reproductible, très sensible et applicable en routine à de grandes séries. Elle permet aussi une analyse semi-quantitative de la charge ;
– détecte plus de génotypes VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68) que son prédécesseur le HC-I ;
– sensibilité est semblable à la PCR ;
– permet l’automatisation et l’utilisation sur une grande échelle.

Histoire naturelle des lésions précancéreuses

Après la pénétration dans l’épithélium, facilitée par la présence de microlésions, les HVP peuvent induire une infection productive, manifestée par :
 soit l’apparition des koïlocytes (figure 12) et le développement de verrues exophytiques que sont les condylomes acuminés et les condylomes plats. La koïlocytose correspond à un effet cytopathogène lié à la présence d’une certaine quantité d’ADN viral de HPV et parfois de capsides dans la cellule infectée [30 ; 10 ; 74] ;
 soit l’induction de transformations cellulaires, avec apparition de cellules dyscaryotiques et développement de lésions squameuses intraépithéliales.
Il s’écoule un temps variable entre le moment de l’infection par le HVP et le moment où un cancer se développe. Le délai moyen entre une CIN de haut grade et un cancer est estimé à au moins 10 ans. Des évolutions plus rapides sont régulièrement rapportées et constituent une des causes principales des cancers d’intervalle. Elles concernent surtout les patientes jeunes et les lésions avec une composante glandulaire. Les lésions de bas grade sont causées par des infections au HVP productives : 20 % par des HVP à faible risque et 80 % par des HVP à haut risque. Elles sont transitoires et présentent des atypies cytologiques de type polyploïde et multiclonale. Les lésions de haut grade peuvent représenter une manifestation précoce et relativement fréquente de l’infection au HVP à haut risque, particulièrement pour le HVP 16. Soixante pourcents (60%) ou plus des dysplasies légères se résorbent spontanément et seulement 10% évoluent vers une dysplasie modérée ou sévère dans les 2 à 4 ans qui suivent. Moins de 50% des cas de dysplasie sévère évoluent vers un cancer invasif. Ce pourcentage est encore plus faible chez les jeunes femmes.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.RAPPELS
I.1 Historique
I.2 Histologie du col de l’utérus
I.2.1 Epithélium du col de l’utérus
I.2.2 Métaplasie pavimenteuse et zone de remaniement
I.3 Anatomie
I.3.1 Organes génitaux externes
I.3.2 Organes génitaux internes
I.4 Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
I.4.1 Virus du papillome humain
I.4.2 Développement du cancer
I.4.3 Histoire naturelle des lésions précancéreuses
I.5 Diagnostic des lésions précancéreuses du col de l’utérus
I.5.1 Méthodes de dépistage
I.5.2 L’histologie
I.6 Vaccination et cancer du col utérin
I.6.1 Mécanismes de la protection
I.6.2 Position de l’OMS
I.6.3 Etude comparative des deux vaccins
I.6.4 Etude d’immunogénicité
I.6.5 Limites
I.6.6 Perspectives de la vaccination anti-HPV
I.7 Traitement des dysplasies du col utérin
I.7.1 Buts
I.7.2 Méthodes thérapeutiques
I.7.3 Indications
I.7.4 Complications thérapeutiques
I.7.5 Surveillance
I.8 Prévention des lésions précancéreuses
DEUXIEME PARTIE
II.1 Cadre de l’étude
II.2 Matériel et méthode
II.3 Résultats
II.3.1 Age et parité
II.3.2 Profil dysplasique
II.3.3 Infections associées
II.3.4 Anatomie pathologique
II.3.5 Traitement des dysplasies
II.3.6 Discordances histopathologiques
II.3.7 Complications
DISCUSSION
III.1 Epidémiologie
III.1.1 Prévalence
III.2 Facteurs de risque
III.2.1 Infection par le HPV
III.2.2 Parité
III.2.3 Comportement sexuel
III.2.4 Infections sexuellement transmissibles
III.3 Cytologie
III.4 Diagnostic des lésions précancéreuses
III.5 Traitement
III.6 Complications thérapeutiques
III.7 Suivi des anomalies cytologiques
III.8 Perdues de vue
III.9 Prévention
CONCLUSION
REFERENCES
RESUME