Aspects épidémiologiques de l’infection à VIH-2

Le virus de l’Immunodéficience Humaine VIH-2 est aussi responsable que le VIH-1 d’une immunodépression profonde par destruction progressive de lymphocytes T CD4, amenant à la même sévérité potentielle. L’infection par le VIH-2 concerne un faible nombre de patients et intéresse toutes les localités du globe. Cependant les prévalences, bien qu’en baisse, restent plus élevées en Afrique de l’Ouest, mais le virus est également retrouvé en Angola et au Mozambique. D’autres pays européens comme le Portugal et la France dénombrent un grand nombre de cas à cause de leurs échanges historiques avec des pays de fortes prévalences .

Au Sénégal, l’infection par le VIH en général et par le VIH-2 en particulier est stable avec une faible prévalence (inférieur à 2 %). La prévalence du VIH-2 était généralement plus élevée que celle du VIH-1 dans les groupes sentinelles, mais depuis 1996 on observe une inversion des tendances entre le VIH-1 et le VIH-2 [33, 60, 65]. La pandémie du sida constitue en ce troisième millénaire l’un des plus gros défi en matière de santé publique.

Depuis le début de l’épidémie, de nombreux progrès ont été faits sur les plans épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutique. Dans le domaine diagnostic, les progrès réalisés concernent surtout le VIH-1. Il n’y a pas encore de méthode consensuelle d’utilisation en routine pour la détermination de la charge virale plasmatique chez les patients vivant avec le VIH-2. Dans le domaine thérapeutique, la découverte de nouvelles classes médicamenteuses et le concept de multithérapie antirétrovirale ont permis une inhibition de la réplication virale et une amélioration du statut immunologique des patients, avec pour conséquence, une réduction de la morbidité, de la mortalité et du nombre de cas de Sida. Mais de nombreux efforts reste à faire notamment dans la recherche d’un vaccin efficace et d’un traitement curatif de la maladie. Les données relatives à l’efficacité des antirétroviraux dont nous disposons proviennent pour la plupart d’essais cliniques ou d’études prospectives bien structurées sur le VIH-1. Cependant très peu d’études ont été réalisées sur le VIH-2, d’une part dans les pays développés où l’infection par le VIH-2 est relativement peu rencontrée, et d’autre part en Afrique Sub Saharienne en général et au Sénégal en particulier, pays à moyens limités, où peu de patients bénéficient du traitement antirétroviral. A cela s’ajoute le risque de se poser dans les pays en voie de développement un véritable problème en ce qui concerne le traitement de deuxième ligne chez les patients infectés par le VIH-2 parce que l’éventail thérapeutique est très limité. De telles études nous semblent utiles car peuvent aider les cliniciens pour le choix des molécules antirétrovirales et des différentes associations possibles compte tenu des problèmes d’interactions médicamenteuses, des problèmes de toxicité pouvant limiter le succès thérapeutique et de la résistances naturelles du VIH-2 aux inhibiteurs non nucléosidiques de la RT et à certains IP.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE L’INFECTION A VIH-2 

Rappel historique 

En 1980, POIESZ et Coll. de l’équipe de GALLO publièrent l’isolement et la caractérisation du premier rétrovirus humain (Human T-cell Leukemia/ Lymphoma virus) ou HTLV–I [28]. En 1981, les premiers cas du syndrome d’immunodéficience acquise ou SIDA furent décrits chez les homosexuels californiens atteints de pneumocytose pulmonaire par le centre de contrôle des maladies d’Atlanta (Center for Disease Control = C.D.C.). En 1983, BARRE-SINOUSSI et coll. de l’équipe de MONTAGNIER isolèrent le premier virus responsable du SIDA à partir des cellules ganglionnaires d’un homosexuel atteint de lymphadenopathie persistante et le nomment Lymphadenopathy Associated Virus (L. A. V.) Dans la même année, l’équipe de R. GALLO isole le même type de virus et le nomme HTLV III (Human T Lymphotropic Virus 3). En février 1985, des équipes américaines et françaises en collaboration avec le Professeur Souleymane MBOUP isolent au Sénégal un deuxième virus apparenté au HTLVIII, dénommé HTLVIV à partir de sérums de travailleuse du sexe [8]. En mai 1986, un Comité International de nomenclature propose l’acronyme de VIH-1 pour le premier virus et VIH-2 pour le deuxième virus.

En 1987, c’est le premier pas dans la thérapeutique médicamenteuse de l’infection à VIH avec la commercialisation de la Zidovudine (Retrovir®) en Europe et aux USA. En 1996, la découverte d’une nouvelle formule d’antirétroviraux appelée inhibiteurs de la protéase ou antiprotéase révolutionne le traitement de l’infection à VIH. La trithérapie antirétrovirale associant deux inhibiteurs de la transcriptase reverse et un antiprotéase se révèle efficace dans le traitement du SIDA ; cependant, son coût exorbitant limite son utilisation dans les pays en développement .

Aspects épidémiologiques de l’infection à VIH-2

Dans le monde
La progression de la pandémie du SIDA demeure stupéfiante lorsqu’on considère l’ensemble de la planète. En décembre 2002, 42 millions de personnes vivent avec le VIH/SIDA de par le monde, dont 3,2 millions d’enfants de moins de 15 ans et 19,2 millions de femmes. D’après les estimations, 25 millions de personnes sont mortes du SIDA depuis le début de l’épidémie [60, 82]. Les deux types de virus coexistent avec une nette prédominance pour le VIH-1. Cependant la prévalence du VIH-2 demeure élevée en Afrique de l’Ouest et dans les anciennes colonies portugaises (Mozambique et Angola). Les données sérologiques connues relatives, d’une part à l’Asie, d’autre part à l’Amérique Centrale et du Sud individualisent de petits pôles de l’infection isolés à l’intérieur de vastes territoires où celle-ci n’est pas ou guère recherchée.

En Europe occidentale et en Amérique du Nord, le VIH-2 est dépisté de façon plus ou moins occasionnelle, essentiellement parmi des sujets (re) venus d’Afrique. Au Portugal, la dynamique de l’infection est singulière. Des prévalences notables (souvent 3 à 5 %) sont relevées parmi des sujets nés ou ayant séjourné dans des pays africains .

En Afrique
L’Afrique, en particulier au sud du Sahara est la région du monde la plus touchée par le VIH/SIDA et en particulier par le VIH-2. Elle abrite en décembre 2002, 29,4 millions d’adultes et d’enfants vivants avec le VIH/SIDA, soit 70 % du total mondial. Le VIH-2 est répandu principalement dans les pays du Golf de Guinée et en Afrique Occidentale. Un important foyer se localise en Guinée Bissau. Selon une enquête de 1987-1888, les prévalences moyennes sont proches de 10 % dans les centres urbains, 7 % en milieu rural et l’enquête de 1996 a objectivé dans ce pays une prévalence de 6,8 % dans la population générale [44]. Ce foyer s’étend, très atténué, en direction du nord (Gambie, Sud du Sénégal) où les prévalences n’excédent pas 2 à 3 % en milieu urbain. Ailleurs, les prévalences sont faibles, le plus souvent inférieurs à 0,5 % et l’infection est fréquemment dépistée, sous la forme de cas isolés ou groupés. Les prostituées sont reconnues être spécialement exposées à une contamination.

Les données sérologiques recueillies suggèrent aussi que le VIH-2 est très rare à l’Est et au Sud du continent, sauf au Mozambique où il est trouvé partout à un niveau toujours faible (le plus souvent de 1 à 2 %) .

Au Sénégal
Les premiers cas de SIDA ont été déclarés à l’OMS en 1986 (6 cas). Les deux types de virus ont été identifiés dans la population générale, ce sont le VIH-2 et le VIH-1. La prévalence du VIH-2 était généralement plus élevée que celle du VIH1 dans les groupes sentinelles. Mais depuis 1996 on observe une inversion des tendances entre le VIH-1 et le VIH-2.

Ainsi en 2002, les prévalences moyennes du VIH-2 chez les professionnelles du sexe, les malades hospitalisés, les tuberculeux et chez les femmes enceintes sont respectivement de 4,7 %, 2 %, 1,1 %, et 0,2 % contre 14,4 %, 13,4 %, 8,8 %, et 1,1 % pour le VIH-1 [33, 65]. La séro-prévalence du VIH dans la population générale serait inférieure à 1 % en 2002 [60]. La principale voie de transmission de l’épidémie est hétérosexuelle.

Modes de transmission du VIH-2 

Le VIH-2 a les mêmes modes de transmissions que le VIH-1 : la transmission sexuelle, la transmission sanguine et la transmission de la mère à l’enfant.

→ La transmission sexuelle :

La transmission de la voie sexuelle est de la même efficacité pour le VIH-2 que pour le VIH-1, mais des études ont montré que le risque de transmission sexuelle du VIH-2 est cinq à neuf fois plus bas que celui du VIH-1 [13, 23, 41, 42, 45, 79]. La voie sexuelle est le mode de contamination le plus fréquent dans le monde (80 %) [32]. La transmission dans le sens homme-femme serait plus importante que dans le sens femme-homme. Ceci s’explique par le fait que la charge virale des secrétions cervico-vaginales serait de moins d’une particule virale infectieuse par millilitre, soit 10 à 50 fois moindre que dans le sperme [9, 32].

→ La transmission sanguine

Elle peut se produire de plusieurs manières :
• La transfusion sanguine ;
• La toxicomanie, par usage de drogues injectables avec partage des aiguilles ou des seringues contaminées ;
• Les accidents d’exposition au sang, se produisant le plus souvent lors d’une piqûre accidentelle avec du matériel contaminé ou chez le personnel soignant lors de la manipulation de matériel médicochirurgical ou après projection de liquide biologique sur une peau lésée.

→ La transmission de la mère à l’enfant

La transmission du VIH d’une mère séropositive à son bébé ou transmission verticale est responsable de la majorité des cas d’infection à VIH chez les enfants de moins de 15 ans. La transmission materno-fœtale du VIH-2 est rare et est significativement moindre que celle du VIH-1. La contamination peut s’effectuer pendant la grossesse par voie transplacentaire, pendant l’accouchement ou après la naissance par suite de l’allaitement au sein [2, 4, 13, 15, 45, 79]. Le risque de transmission augmente si la mère est à un stade avancé de l’infection, si le taux de lymphocytes CD4 est faible, si la charge virale plasmatique est élevée et si l’exposition du fœtus aux liquides organiques de la mère infectée est intense. L’administration de Zidovudine (AZT) par voie orale à partir du quatrième mois de grossesse, par voie intraveineuse pendant le travail puis pendant six (06) semaines au nourrisson non nourri au sein, réduit de deux tiers le risque de la transmission materno-fœtale .

ASPECTS VIROLOGIQUES DE L’INFECTION A VIH-2 

Structure du VIH-2 

Le VIH-2 appartient à la famille des rétrovirus et à la sous-famille des lentivirus. En microscopie électronique, il se présente schématiquement sous la forme d’une particule sphérique de 80 à 120 nanomètres de diamètre avec un core excentré et une enveloppe avec des spicules (figure 1). Ce core central est formé des deux molécules d’ARN simple brin et de trois protéines : une protéines interne majeure (p26), une protéine plus interne (p12) associée à l’ARN qui est souvent dissociée en deux sous-unités et une protéine plus externe appelé protéine de membrane ou de matrix (p16), à la quelle est associée une enzyme virale, la protéase. Par ailleurs, le core viral contient des molécules de reverse transcriptase (RT) et d’intégrase. Autour de cette nucléocapside se trouve l’enveloppe virale, formée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire, et deux glycoprotéines (gp) virales. La glycoprotéine transmembranaire (gp 36) traverse la double couche lipidique ; elle est attachée par des liaisons faibles non covalentes à la glycoprotéine d’enveloppe externe (gp 140), qui fait saillie à la surface du virus sous forme de spicules [ 13, 28 ].

Organisation génomique

Le génome du VIH-2 est diploïde, fait de deux molécules d’ARN identiques réunies par des liaisons hydrogènes. Le génome du VIH qui compte plus de 9 700 nucléotides, est flanqué de chaque côté par des séquences répétées appelées Long Terminal Repeat (LTR) qui jouent un rôle essentiel dans l’intégration du virus et sa transcription. Il contient comme tous les rétrovirus, trois gènes codant pour les protéines de structures du virus et pour des protéines enzymatiques. De l’extrémité 5’ vers l’extrémité 3’, on distingue ainsi : les gènes gag, pol et env, codant respectivement pour les protéines internes, les enzymes virales (protéase, RT et intégrase) et les glycoprotéines d’enveloppe. Ce qui caractérise le génome des VIH, c’est son grand nombre de gènes régulateurs, codant des protéines qui régulent la réplication virale dans les cellules infectées où on les trouve. Ces gènes régulateurs sont responsables de la complexité de l’organisation génétique des VIH. Il faut citer les gènes transactivateur (tat), negative expression factor (nef), regulateur (rev), viral infectivity factor (vif), viral protein r (v p r) et viral protein x (v p x) pour le VIH-2 et viral protein u (v p u) pour le VIH-1. L’homologie entre le VIH-2 et le VIH-1 au niveau génomique est de l’ordre de 50 %. Le génome de VIH-2, ne contient pas le gène v p u présent chez le VIH-1, mais possède, comme certains virus simiens, un gène v p x.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
Chapitre 1 : Aspects épidémiologiques de l’infection à VIH-2
1 – Rappel historique
2 – Aspects épidémiologiques de l’infection à VIH-2
2 – 1 Dans le monde
2 – 2 En Afrique
2 – 3 Au Sénégal
2 – 4 Modes de transmission du VIH-2
Chapitre 2 : Aspects virologiques de l’infection à VIH-2
1 – Structure du VIH-2
2 – Organisation génomique du VIH-2
3 – Cycle de réplication du VIH-2
4 – Tropisme cellulaire
5 – Variabilité génétique
Chapitre 3 : Aspects cliniques de l’infection à VIH-2
1 – Histoire naturelle de l’infection à VIH-2 chez l’adulte
2 – Définitions et classifications
Chapitre 4 : Le traitement antirétroviral de l’infection à VIH-2
1 – Les objectifs du traitement
2 – Les moyens thérapeutiques
2 – 1 Les inhibiteurs nucléosidiques de la RT (NUC)
2 – 2 Les inhibiteurs de la protéase (IP)
3 – Indications du traitement ARV
3 – 1 – Les recommandation internationales
3 – 2 – Les indications du traitement ARV dans le cadre de l’ISAARV
4- Modalités de prescription du traitement ARV
4 – 1 – Association de 2 NUC +1 IP
4 – 2 – Association de 3 NUC
4 – 3 – Schémas thérapeutiques dans le cadre de l’ISAARV
5 – Suivi d’un patient infecté par le VIH sous traitement ARV
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
MATERIEL ET METHODES
1 – Matériels
1 – 1 – Cadre d’étude
1 – 2 – Les malades
1 – 2 –1 – Les critères d’inclusion
1 – 2 – 2 – Les critères d’exclusion
1- Méthodes
2 – 1 – Recueil de données
2 – 2 – Méthodes de laboratoire
2 -3 – Méthodes d’évaluation de l’observance
2 – 4 – Exploitation des résultats
2 – 5 – Contraintes
RESULTATS
1 – Caractéristiques de base de la population d ‘étude
1-1 Taille de la population d’étude
1-2 Répartition dans le temps
1-3 Répartition des patients selon le sexe
1-4 Répartition des patients selon l’âge
1-5 Répartition des patients en fonction de la tranche d’âge et du sexe
1-6 Répartition des patients selon l’origine géographique
1-7 Répartition des patients selon la durée connue d’infection
1-8 Répartition des patients selon le stade clinique
1-9 Répartition des patients selon le poids à l’inclusion
1-10 Répartition des patients selon le Body- Mass Index (BMI) à l’inclusion
1-11 Répartition des patients en fonction des antécédents d’infections opportunistes (I.O)
1-12 Répartition des patients en fonction du type d’I.O
1-13 Répartition des patients en fonction du taux de CD4 d’inclusion
1-14 Répartition des patients en fonction des résultats de la biologie à l’inclusion
1-15 Répartition des patients en fonction du type de traitement
1-16 Répartition des patients en fonction de la durée du traitement
1-17 Répartition des patients en fonction de l’observance du traitement
2- Evaluation de l’efficacité du traitement
2 -1 – Evolution pondérale des patients
2 –2 – Evolution du BMI des patients
2 – 3 – Evolution immunologique des patients
2 – 4 – Répartition des patients en fonction des infections opportunistes apparues au cours du traitement
3- Evaluation de la tolérance du traitement
3-1 Répartition des patients en fonction des effets secondaires
3 – 2 Répartition des patients en fonction du délai d’apparition des effets secondaires
3 – 3 – Répartition des patients en fonction du type d’effets secondaires
3 – 4 Répartition des effets secondaires selon le sexe
3- 5 Répartition des effets secondaires selon la moyenne d’âge des patients
3-6 Répartition des effets secondaires selon la durée connue de l’infection à VIH des patients
3-7 Répartition des effets secondaires selon le stade clinique des patients
3-8 Répartition des effets secondaires selon la durée du traitement des patients
3-9 Répartition des patients en fonction des répercussions thérapeutiques de la toxicité
4- Répartition on des patients en fonction de l’évolution
DISCUSSIONS – COMMENTAIRES
1 – Au plan méthodologie
2 – Aspects épidémiologiques
2 – 1 – Le sexe
2 – 2 – L’âge
2 – 3 – La répartition géographique
3 – Aspects cliniques et para cliniques
3 – 1 – Durée connue de l’infection à VIH-2
3 – 2 – Le stade clinique
3 – 3 – Le Body Mass Index (BMI) à l’inclusion
3 – 4 – Antécédents d’infections opportunistes
3 – 5 – Les paramètres immunologiques à l’inclusion
3 – 6 – Les paramètres biologiques
4 – Aspects thérapeutiques
4 – 1 – Les schémas thérapeutiques à l’inclusion
4 – 2 – Durée du traitement
4 – 3 – L’observance du traitement
5 – Evaluation de l’efficacité du traitement
5 – 1 – Evaluation pondérale et du BMI
5 – 2 – Evolution immunologique
6 – Evaluation de la tolérance
6 – 1 – Effets secondaires globaux
6 – 2 – Le type de toxicité
7 – Evolution
TROISIEME PARTIE : CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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