Aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs de l’hyperthyroïdie de l’enfant

L’hyperthyroïdie est une affection fréquente atteignant 1 à 2% de la population mondiale. [65] Au Sénégal, la fréquence varie selon le service de recrutement. Elle était de 5,4% dans la série de Faye [27] à 8,3% dans celle de Mbow-Kane [40]. Chez l’enfant, l’hyperthyroïdie est rare et semble sévère. Elle est due le plus souvent à la maladie de Basedow, maladie auto-immune qui résulte de la stimulation des récepteurs thyréotropes par des auto-anticorps [37]. Elle est rarement secondaire à une thyroïdite, un adénome toxique, une exposition à l’iode ou à un cancer thyroïdien. [16]. Elle peut être néonatale avec une expression clinique et physiopathologique particulière ou parfois atteindre l’enfant plus âgé. Sur ce terrain elle constitue un problème de santé publique à cause de son retentissement psychosomatique [56]. Son tableau est peu différent de celui de l’adulte. Il se particularise par les répercussions sur la croissance et la puberté. [61] Les options thérapeutiques sont, en l’absence de complications et selon le cas, le recours aux antithyroïdiens de synthèse, à l’iode radioactif ou la chirurgie thyroïdienne [10]. Du fait du nombre croissant de patients présentant cette affection dans notre pratique, nous avons jugé opportun, de faire le point sur sa prise en charge au Centre Hospitalier et Universitaire de Dakar et d’en réévaluer les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs à travers une étude rétrospective sur une période de 15 ans (2000 à 2014). Notre étude consistera dans un premier temps en une revue de la littérature sur les hyperthyroïdies, dans un second temps nous exposerons notre travail à travers ses objectifs, sa méthodologie et ses résultats, et enfin suivront les commentaires et la conclusion.

DEFINITIONS ET CLASSIFICATIONS

Les hyperthyroïdies désignent l’ensemble des manifestations cliniques et paracliniques en rapport avec un hyperfonctionnement de la glande thyroïde. Leur conséquence est la thyrotoxicose [67], expression de l’augmentation des concentrations d’hormones thyroïdiennes libres arrivant aux tissus et responsable des signes cliniques et biologiques [17]. La symptomatologie de la thyrotoxicose peut revêtir trois formes différentes :
– Typique : où le tableau clinique de thyrotoxicose est au premier plan et confirmé par une augmentation des hormones thyroïdiennes.
– Frustre ou infraclinique ou subclinique : où la symptomatologie est peu perceptible, parfois confondue à la manifestation du terrain sous-jacent. Les hormones thyroïdiennes sont volontiers normales voire peu augmentés mais avec une thyréostimuline (TSH) effondrée.
– Trompeuse : dans ce dernier tableau, elle peut porter le masque d’une symptomatologie d’organe.

RAPPELS

ANATOMIE

Anatomie chirurgicale

A- Morphologie de la thyroïde
La thyroïde a la forme d’un papillon. Les lobes latéraux sont réunis par un isthme large et mince donnant à l’ensemble un aspect en H avec un lobe droit plus volumineux que le gauche. La pyramide de Lalouette qui naît le plus souvent soit de l’isthme, soit du lobe gauche est inconstante. La coloration de la thyroïde est rose, de consistance molle, avec une surface légèrement mamelonnée. Son volume est variable en fonction de l’âge. Son poids normal est de 25 à 30 g.
B- Situation de la thyroïde
L’isthme est en regard des deuxième et troisième anneaux, les lobes répondent pour moitié à la trachée et pour moitié au larynx, les pôles supérieurs affleurent le bord postérieur du cartilage thyroïdien, l’inférieur répond au cinquième, voire au sixième anneau trachéal sur la tête en hyper extension.

Rapports

Rapports superficiels
La peau de la face antérieure du cou est doublée d’un tissu cellulo-graisseux. De part et d’autre de la ligne médiane, jusqu’au contact de la saillie des muscles sternocléido-mastoïdiens, apparaissent les veines jugulaires antérieures qui sont comprises dans l’aponévrose cervicale superficielle. Leur section-ligature conduit à la face profonde de cette dernière et au plan de décollement utilisé pour découvrir la saillie volumineuse des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, les muscles sternohyoïdiens unis sur la ligne médiane par la ligne blanche. Celle-ci divisée, on découvre en arrière du sterno-hyoïdien le muscle sterno-thyroïdien.

Rapports profonds
Ils sont constitués essentiellement par :

Axe aéro-digestif
Le corps thyroïde se moule sur les faces antérieures et latérales de cet axe, constitué par le larynx et la trachée en avant et l’œsophage en arrière. L’isthme est fixé au deuxième anneau trachéal par le ligament de Grûber médian. La face profonde de la partie isthmique inférieure est séparée de la trachée par le plexus isthmique à l’origine des veines thyroïdiennes médianes. Il faut retenir ici le danger veineux du décollement inférieur. Les lobes latéraux entrent en rapport avec l’axe aéro-digestif par leur face postéro-interne et leur bord postérieur.

Axe vasculo-nerveux latéral du cou
Il entre en rapport avec la face postéro-externe des lobes latéraux et est formé au niveau du corps thyroïde par :
– l’artère carotide primitive en dedans.
– La veine jugulaire interne en dehors.
– La chaîne lymphatique jugulo-carotidienne située sur la face antéroexterne de la veine.
– le nerf pneumogastrique placé dans l’angle dièdre postérieur formé par la carotide et la jugulaire.
– L’anse du nerf grand hypoglosse.

Rapports importants sur le plan chirurgical

Rapports du corps thyroïde et des nerfs laryngés 

Ils sont utiles à connaître non seulement pour éviter leur blessure au cours des exérèses thyroïdiennes, mais encore pour expliquer leur atteinte au cours des processus tumoraux. Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent: C’est une branche du nerf vague. Le récurrent gauche naît dans le thorax sous la crosse de l’aorte, puis remonte verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien, plaqué sur la face antérieure du bord gauche de l’oesophage. Il est accompagné par les ganglions de la chaîne récurrentielle. Il passe en arrière et à distance de l’artère thyroïdienne inférieure et du lobe gauche de la thyroïde, pour remonter jusqu’au bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx, sous lequel il s’engage pour pénétrer dans le larynx. A droite, il naît du nerf vague dans la région carotidienne et sousclavière, remontant sous la sous-clavière et au contact du dôme pleural. Il se dirige en haut et en dedans, en passant en arrière de la carotide, puis se dirigeant obliquement vers le haut, pour rejoindre l’angle trachéo-oesophagien par un trajet un peu plus oblique qu’à gauche. Il remonte jusqu’au muscle constricteur du pharynx, sous lequel il se glisse pour pénétrer dans le larynx. Le récurrent innerve tous les muscles du larynx, sauf le crico-thyroïdien. Il est sensitif pour la muqueuse postérieure du larynx, et présente des anastomoses avec le rameau interne du nerf laryngé supérieur. Les fibres du nerf récurrent sont fragiles, mais peuvent donner lors des traumatismes modérés une paralysie isolée du cricoaryténoïdien, avec dyspnée, et en cas de traumatisme plus sévère, une paralysie des muscles constricteurs, avec troubles phonatoires.

– Nerf laryngé supérieur: C’est un nerf mixte, lui aussi originaire du vague, dont il émerge au niveau du creux sous-parotidien postérieur. Il descend obliquement en bas et en avant, le long de la paroi pharyngée jusqu’à la grande corne de l’hyoïde, derrière laquelle il se divise en deux branches:
– Nerf laryngé externe: descend le long de l’insertion du muscle constricteur inférieur du pharynx, va innerver le crico-thyroïdien, puis perfore la membrane cricothyroïdienne, pour aller apporter la sensibilité de la muqueuse du ventricule, de la corde et de l’étage sous-glottique.
– Rameau laryngé supérieur proprement dit ou rameau interne: descend le long de l’artère laryngée supérieure et la suit à travers la membrane thyrohyoïdienne. Il donne la sensibilité de la muqueuse pharyngée, depuis la base de langue jusqu’au sinus piriforme, ainsi qu’à la muqueuse laryngée susglottique.

Rapports avec les parathyroïdes

Les parathyroïdes, au nombre de 4; 2 supérieures et 2 inférieures, sont en rapport étroit avec la face postérieure des lobes latéraux. Camouflées par une enveloppe graisseuse, les parathyroïdes sont contenues dans l’épaisseur du fascia périthyroïdien. Elles peuvent être accolées à la glande, intraglandulaire ou encore isolées. La parathyroïde supérieure est à la moitié de la face postérieure au contact de l’anastomose artériel rétrolobaire, l’inférieure à la face postérieure du pôle inférieur du corps thyroïde, au voisinage de l’artère thyroïdienne inférieure et en dehors du nerf récurrent. Mais le corps thyroïde peut entrer en rapport avec des parathyroïdes aberrantes: en variété intertrachéooesophagienne, sous-isthmique, ou juxtarécurrentielle.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITIONS ET CLASSIFICATIONS
II. RAPPELS
II-1. Anatomie
1-1Anatomie chirurgicale
A- Morphologie de la thyroïde
1.2. Rapports
1.2. 1- Rapports superficiels
1.2.2- Rapports profonds
Ils sont constitués essentiellement par
2-1- Axe aéro-digestif
2-2- Axe vasculo-nerveux latéral du cou
2-3- Rapports importants sur le plan chirurgical
II-1.3. Vascularisation- Innervation
II-1.3.1. Les Artères
II-1.3.2. Les veines
II-1.3.3. Les lymphatiques
II-1.3.4. Les nerfs
II-2. PHYSIOLOGIQUE DES HORMONES THYROÏDIENNES
II-2.1. Synthèse et sécrétion des hormones thyroïdiennes
II-2.1.1. Captation et oxydation de l’iodure
II-2.2. Libération des hormones thyroïdiennes
II-2.3. Transport des hormones thyroïdiennes
II-2.4. Métabolisme des hormones
II-2.5. Régulation de la fonction thyroïdienne
II-2.6. Les actions physiologiques
II-2.6.1. Les actions métaboliques
I-2.6.2. Les actions viscérales
II-3. PATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
II.3.1. Physiopathologie de la thyrotoxicose
II.3.2. Physiopathologie des etiologies des hyperthyroïdies
II-3.2.1. LA MALADIE DE BASEDOW
II-3.2.2. LES HYPERTHYROÏDIES NODULAIRES
II-3.2.3. LES HYPERTHYROÏDIES IATROGENES
I-3.2.3.1. Induite par l’iode
I-3.2.3.2. Thyrotoxicoses factices
II-3.2.4. Les hyperthyroïdies par hyperproduction extra thyroïdienne d’hormones thyroïdiennes
II-3.2.4.1. Métastases fonctionnelles des cancers thyroïdiens
II-3.2.4.2. Goitre ovarien toxique
II-4 EPIDEMIOLOGIE DES HYPERTHYROÏDIES
II-4.1. La fréquence
II-4.2. L’âge et le sexe
III. DIAGNOSTIC DES HYPERTHYROÏDIES
III-1 Diagnostic positif
III-1.1. Les signes cliniques
III-1.2. Les signes paracliniques
III-1.2.1 Le bilan biologique
II-1.2.2. Détermination de l’âge osseux
III-2 Diagnostic de retentissement
III-2.1. Les cardiothyréoses
III-2.2. La crise aiguë thyrotoxique
III-2.3. L’exophtalmie maligne
III-2.4. Retentissement sur la croissance et le développement
III-3. Diagnostic topographique
III-4. Diagnostic différentiel
III-5 Diagnostic étiologique
III-5.1. Les hyperthyroïdies néonatales
III-5.2. Les hyperthyroïdies acquises
III-5.2.1. La maladie de Basedow
III-5.2.2. Autres étiologies peu fréquentes de l’hyperthyroïdie
IV. TRAITEMENT DES HYPERTHYROIDIES
IV-1. Buts
IV-2. Moyens
IV-2.1. Les mesures hygiéno-diététiques
IV-2.2. Les moyens médicamenteux
IV-2.2.1 Les médicaments antithyroïdiens
IV-2.2.2 Les antithyroïdiens de synthèse
IV-2.2.3. Les autres médicaments antithyroïdiens
IV-2.2.4. Les bétabloquants
IV-2.2.5. Les sédatifs
IV-2.3 L’iode radioactif (irathérapie)
IV-2.4. Le traitement chirurgical
IV-3. Les indications
IV-3.1. La maladie de Basedow
IV-3.2 Les hyperthyroïdies par goitre nodulaire
IV-3.3. Les hyperthyroïdies iatrogènes
IV-3.3.1. Les hyperthyroïdies par surcharges iodés
IV-3.3.1.1. La thyrotoxicose fonctionnelle
IV-3.3.1.3. La thyrotoxicose secondaire à l’interféron alpha
IV-3.4 Les formes particulières
IV-3.4.2. La cardiothyréose
IV-3.4.3 La crise aiguë thyrotoxique
IV-3.4.4 Exophtalmie maligne
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I.OBJECTIFS
I.1. OBJECTIF GENERAL
I-2 OBJECTIFS SPECIFIQUES
II. METHODOLOGIE
II-2. TYPE D’ETUDE
II-3. METHODES
II-3.1. Plan de collecte
II.3.1.1. Critères d’inclusion
II.3.1.2. Critères de non inclusion
II-3.2. Critères diagnostic
II.3.3. Paramètres étudiés
II.4.1. Saisie et analyse
III. RESULTATS GLOBAUX ET ANALYTIQUES
III.1. Aspects epidemiologiques
III.1.1. Répartition selon la date de recrutement
III.1.2. Répartition selon le sexe
III.1.3. Répartition selon l’âge
III.1.4. Répartition selon le sexe et les tranches d’âge
III.1.5. Répartition selon la situation scolaire
III.1.6. Répartition selon le rang dans la fratrie (N=119)
III.1.7. Répartition selon les antécédents de dysthyroïdie familiale
III.1.8. Répartition selon l’épine irritative et la présence des parents
III.1.9. Répartition selon l’origine géographique
III.2. ASPECTS CLINIQUES
III.2.1. Répartition selon délai consultation
III.2.2. Répartition selon la croissance staturale
III.2.5. Répartition des signes associés à la thyrotoxicose
III.2.6. Corrélation entre le délai de consultation et les manifestations cliniques
III.2.7. Corrélation entre l’âge et les manifestations cliniques
III.2.8. Corrélation entre le grade goitre et le sexe
III.2.9. Corrélation entre les manifestations cliniques et l’exophtalmie
III.2.10. Corrélation manifestations cliniques et goitre
III.2.11. Corrélation grade goitre et manifestations cliniques
III.3. Aspects paracliniques
III.4. Aspects etiologiques
III.5. Aspects therapeutiques
III.6. Aspects evolutifs
IV. COMMENTAIRES
IV.1. De la methodologie
IV.2. Sur le plan epidemiologique
IV.3. Sur le plan clinique
IV.4. Sur le plan paraclinique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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