Aspects épidémiologiques cliniques paracliniques thérapeutiques et évolutifs des suppurations intracrâniennes

Les suppurations intracrâniennes sont des infections du système nerveux central qui comprennent trois entités :
✦ l’abcès cérébral qui se définit comme une collection de pus dans une cavité néoformée au niveau du parenchyme cérébral [1].
✦ l’empyème intracrânien qui est une collection purulente qui peut être sous dural (sous la dure mère) ou extra dural (entre l’os du crâne et la dure mère) [1] et
✦ La thrombophlébite cérébrale d’origine septique qui se définit comme une occlusion d’une veine ou d’un sinus par un caillot de sang au niveau du cerveau [2] et qui généralement précède ces deux premières entités par contiguïté.

Il s’agit d’urgences médico-chirurgicales réputées sévères, responsables d’une morbidité (séquelles déficitaires ou épileptiques) de l’ordre de 30% et une mortalité de l’ordre de 15 à 30%. Elles représentent 2% des masses cérébrales dans les pays industriels contre 8% des masses cérébrales dans les pays en voie de développement. [3] Le diagnostic des suppurations intracrâniennes sur le plan clinique reste difficile du fait de sa symptomatologie polymorphe. Cependant on parvient à les suspecter devant la triade de Bergman (syndrome d’hypertension+ intracrânienne + syndrome infectieux + syndrome focal) qui reste inconstante [4]. L’imagerie médicale à savoir la tomodensitométrie (avant et après injection de produit de contraste), l’IRM cérébrale ainsi que la ponction biopsie stéréotaxique ont transformé leur prise en charge en permettant un diagnostic plus précoce, une meilleure précision topographique des lésions, une détermination des stades évolutifs plus aisée et une surveillance non invasive.

La survenue de ses suppurations est favorisée essentiellement par les infections ORL (sinusiennes, otiques), dentaires, méningées, cutanéomuqueuses, ou font suite à des affections post traumatiques [2, 6, 7, 8]. Si des progrès considérables ont été effectués dans le courant des années 1980, avec l’apparition des techniques d’imagerie moderne, les suppurations intracrâniennes n’ont fait l’objet que de peu de travaux au cours des dix dernières années, et la prise en charge thérapeutique, une fois le diagnostic posé, n’a pas fait de consensus [8].

Au Sénégal, plus précisément au CHU de FANN, les suppurations restent une affections d’actualité, les dernières études réalisées sur ce propos révèlent une affection de tout âge, cependant de plus en plus fréquente chez les sujets jeunes, avec une morbidité et une mortalité non négligeable tournant aux alentours des 18%, ainsi qu’un retard de diagnostic assez fréquent du fait du polymorphisme clinique. [9, 10, 11]. C’est dans ce contexte que nous avons mené ce travail avec comme objectifs de :
✦ décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs des suppurations intracrâniennes.

HISTORIQUE

Les premières descriptions des empyèmes intracrâniens (EIC) apparaissent dès le 18èmesiècle. De la PEYRONIE en 1709 et SCHMUKER en 1776 mentionnent des cas d’EIC pouvant être décrits comme des empyèmes sous-duraux post traumatiques. RICHTER en 1773, rapporte un probable empyème sous-dural secondaire à une sinusite frontale [12-15]. Le terme d’empyème sous dural a été utilisé par KUBIK en 1943 et préféré aux termes moins précis de suppuration sous durale qui ont pu être tour à tour utilisés. Il s’agit notamment : d’abcès sous-dural, intra-dural, intra-arachnoïdien ou encore intra-méningé, de pachyméningite interne ou purulente, de méningite circonscrite ou phlegmoneuse [16]. Jusqu’à la fin du 19éme siècle, les abcès cérébraux avaient une mortalité proche de 100 %. Ce qui illustre l’inefficacité du système immunitaire face aux suppurations intracrâniennes[11].

Les premières guérisons ont été décrites par un chirurgien anglais (WILLIAM MACEWAN en 1876) grâce à un traitement uniquement chirurgical (drainage), facilité par une meilleure connaissance de l’anatomie du cerveau bien avant les premières antibiothérapies [11]. Les découvertes successives de la pénicilline (1940), du chloramphénicol (1959), des céphalosporines de 3éme générations (1975) ont contribué à améliorer le traitement médical des abcès. Le dernier quart du 20éme siècle est marqué par l’avènement du scanner (1974), des biopsies stéréotaxiques (1980) et enfin de l’IRM cérébrale (début des années 1990). Leurs contributions successives à l’amélioration du pronostic des suppurations intracrâniennes sont établies dans de nombreuses études.

EPIDEMIOLOGIE DES SIC

Les SIC sont rares dans les pays industriels, mais posent un problème de santé publique important dans les pays en développement [17]. Les facteurs prédisposants varient selon les différentes parties du monde. Aux Etats Unis, avant l’apparition de la pandémie du SIDA, on estime que la prévalence des abcès du cerveau était de 1 pour 10.000 admissions à l’hôpital, soit 1500-2500 cas par an. [8] Dans un établissement hospitalier sud-africain, les empyèmes extraduraux représentèrent 1,6 % des suppurations intracrâniennes sur une période de 15 ans [18]. Au Sénégal, d’après deux études récente, effectuée au CHU de FANN, la prévalence annuelle des sic étaient aux alentours de 10,8 cas par an [9-11] Avec l’introduction des antibiotiques et la disponibilité croissante des études d’imagerie, comme la tomodensitométrie et l’IRM, le taux de mortalité a diminué à moins de 5-15%. La rupture d’un abcès cérébral, cependant, est associée à un taux de mortalité élevé (jusqu’à 80%).La fréquence des séquelles neurologiques chez les personnes qui survivent à l’infection varie 20-79% et repose sur la rapidité avec laquelle le diagnostic est atteint et les antibiotiques administrés. [20] Selon une étude réalisée en chine, Les suppurations intracrâniennes sont plus fréquentes chez l’homme, avec une sex-ratio de l’ordre de 3:2 [21]. Les abcès se rencontrent à tout âge, malgré une fréquence plus élevée avant 40 ans [20], 25 % des cas survenant avant 15 ans [22]. L’augmentation du nombre d’immunodéprimés et de leur espérance de vie depuis 10 ans, par infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou transplantation d’organe ou de moelle, a changé le profil des abcès cérébraux, au détriment des abcès d’origine oto-rhino-laryngologique (ORL), en nette diminution [23]. Les abcès cérébraux chez ces patients posent un problème spécifique de diagnostic et de traitement. Les empyèmes extraduraux représentent 15 % des suppurations focales [24, 25] et touchent surtout des sujets jeunes ou des enfants [25, 26, 27].

RAPPELS ANATOMIQUES 

La boite crânienne

Le crâne comporte huit os en deux parties : une partie supérieure appelée calvaria (ou voûte) et une partie inférieure appelée la base.

La calvaria
La calvaria est constituée d’os plats disposés d’avant en arrière de :
➨ L’os frontal (os impair) par sa partie verticale encore appelée écaille de l’os frontal;
➨ L’os pariétal (os pair) qui appartient exclusivement à la calvaria ;
➨ L’os temporal (os pair) par sa partie squameuse supra-zygomatique ;
➨ L’os sphénoïde par la face temporale de sa grande aile.

L’écaille de l’os occipital (os impair) située au-dessus des lignes nucales supérieures. Ces os sont séparés par les sutures : La suture coronale en couronne est située entre l’écaille de l’os frontal en avant et les os pariétaux en arrière. Latéralement elle se continue avec les sutures frontosphénoïdale. Entre les deux os pariétaux il existe la suture sagittale. L’os frontal est en relation avec l’os zygomatique par la suture frontozygomatique, avec l’os maxillaire par la suture fronto-maxillaire et avec l’os nasal par la suture fronto-nasale. La partie de l’os temporal appartenant à la calvaria est en contact avec la grande aile de l’os sphénoïde par la suture sphéno-squameuse et avec l’os pariétal par la suture squameuse.

La grande aile de l’os sphénoïdal est séparée de l’os pariétal par la suture sphénopariétal et de l’os zygomatique par la suture sphéno-zygomatique. La suture lambdoïde entre l’os occipital et les os pariétaux rejoint en avant la suture sagittale.

La base du crâne 
La base du crâne, c’est le plancher de la cavité crânienne. Elle est aussi constituée par plusieurs os qui sont soudés entre eux. Elle est traversée par de nombreux orifices qui contiennent les artères à destinée encéphaliques, les veines de drainage et les nerfs crâniens qui émergent du tronc cérébral. La base du crâne est divisée en trois parties :
➨ L’étage antérieur : qui comprend l’os frontal, l’ethmoïde et le sphénoïde.
➨ Les orifices de l’étage antérieur sont les trous de la lame criblée de l’éthmoïde celui du canal optique.
➨ L’étage moyen est constitué par le sphénoïde et l’os temporal.
➨ Ses orifices la fente sphénoïdale, le trou grand rond, le trou ovale, le trou petit rond et le trou déchiré antérieur.
➨ L’étage postérieur est constitué par le rocher, l’os occipital et le sphénoïde (seulement le dos de la selle turcique) et ses orifices sont le trou occipital, le conduit auditif interne, le trou déchiré postérieur et le canal condylien antérieur.

Les sinus 

Les sinus sont des cavités aériennes naturellement creusées à l’intérieur des os du crâne.

Le sinus éthmoïdal
Le labyrinthe éthmoïdal est un ensemble des cavités pneumatiques creusées dans l’épaisseur de la masse latérale de l’éthmoïde, communiquant chacune avec les fosses nasales par l’intermédiaire d’un ostium ouvert dans un des différents méats. Il est la pièce maitresse du cornet moyen sépare l’éthmoïde antérieur de l’éthmoïde postérieur.

Le sinus maxillaire
C’est une cavité aérienne, pyramidale triangulaire à sommet externe, qui est située en dessous des cavités orbitaires et surplombe latéralement la cavité buccale.

Le sinus frontal
Il comporte des cavités pneumatiques pratiquement toujours asymétriques et extrêmement variables dans leurs dimensions (région frontales et fosse nasale) et l’intérieur du crâne (fosse cérébrale antérieure).

Le sinus sphénoïdal
Est logé dans le corps sphénoïde, les deux sinus sphénoïdaux sont pratiquement toujours asymétriques et se trouvent au centre du massif crânio-facial.

Les méninges 

Les méninges forment les enveloppes conjonctives du névraxe. On distingue :
❖ la pachyméninge ou dure mère
❖ et les leptoméninges l’arachnoïde et la pie-mère.
Chez le fœtus et le nouveau-né, la dure mère est revêtue d’une couche de méningioblastes (cellules de type endothéliale).

La pachyméninge (dure mère) 

C’est la membrane épaisse fibreuse, souple d’aspect nacré. Elle tapisse entièrement la face de la voûte crânienne et de la base du crâne. Suivant les régions, elle est plus ou moins adhérente à l’os. Elle s’interrompt au niveau des trous de la base et accompagne sur quelques millimètres les nerfs et les vaisseaux. Elle forme deux structures particulières :
➨ La faux du cerveau : c’est une cloison médio-sagittale séparant les deux hémisphères cérébraux. Elle est située dans le sillon longitudinal (la scissure inter hémisphérique). A son sommet se trouve la veine de drainage du cerveau, le sinus longitudinal postérieur.
➨ La tente du cervelet: est une cloison transversale, elle sépare le volume le volume intracrânien en deux étages :
o un étage sous tentoriel encore appelé « fosse postérieure » contenant le tronc cérébral et le cervelet.
o un étage sus-tentoriel, c’est la loge cérébrale qui contient les hémisphères cérébraux.

Elle limite un large orifice, le foramen ovale qui contient les pédoncules cérébraux et la partie haute du tronc cérébral. Ce foramen ovale est limité de chaque côté par le bord libre de la tente du cervelet, appelé aussi incisure tensorielle.

Table des matières

INTRODUCTION
1. HISTORIQUE
2. EPIDEMIOLOGIE DES SIC
3. RAPPELS ANATOMIQUES
3.1. La boite crânienne
3.1.1. La calvaria
3.1.2. La base du crâne
3.2. Le sinus
3.2.1. Le sinus éthmoïdal
3.2.2. Le sinus maxillaire
3.2.3. Le sinus frontal
3.2.4. Le sinus sphénoïdal
3.3. Les méninges
3.3.1. La pachyméninge (dure mère)
3.3.2. La leptoméninge
3.3.3. Les espaces délimités par les méninges
3.4. La barrière hémato encéphalique
4. PHYSIOPATHOLOGIE
4.1. Mécanismes des abcès et empyèmes cérébraux
4.2. Mécanisme de survenue des thrombophlébites cérébrales
4.3. Conséquences
5. RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUE
5.1. Encéphalite pré-suppurative
5.2. Abcès cérébral
5.3. Empyème sous dural
5.4. Empyème extra dural
5.5. Thrombophlébite cérébrale
6. DIAGNOSTIC DES SIC
6.1. Diagnostic positif des abcès cérébraux
6.1.1. Circonstances de diagnostic
6.1.2. Imagerie médicale
6.2. Diagnostic positif des empyèmes
6.2.1. Circonstances du diagnostic
6.2.1.1. Empyème sous dural
6.2.1.2. Empyèmes extraduraux
6.2.2. Imagerie cérébrale
6.2.2.1. Empyème sous dural
6.2.2.2. Empyème extradural
6.2.2.3. Autres arguments diagnostiques
6.2.3. Diagnostic topographique
6.3. Diagnostic différentiel
6.3.1. Diagnostic étiologique
6.4. Diagnostic des thrombophlébites cérébrales septiques
6.4.1. Diagnostic positif (et topographique)
6.4.2. Diagnostic différentiel
6.4.3. Diagnostic étiologique
7. TRAITEMENT DES SIC
7.1. Buts
7.2. Moyens
7.2.1. Traitement médical
7.2.1.1. Antibiothérapie
7.2.1.2. Anticoagulation
7.2.1.3. Anti-œdémateux
7.2.1.4. Autres traitements
7.2.2. Traitement chirurgical
7.3. Indications
8. EVOLUTION
8.1. Evolution favorable
8.2. Mortalité
8.3. Complications
8.4. Séquelles
CONCLUSION

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