Soutenance mémoire
Trente ans après la découverte du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), stade ultime de l’infection par le VIH est devenu l’une des maladies les plus dévastatrices que l’humanité ait connue [1,2]. En 2012, on recensait à l’échelle mondiale environ 35,3 millions de personnes vivant avec le VIH [3]. L’Afrique subsaharienne reste l’une des régions les plus gravement touchées avec 69 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde. La prévalence régionale de l’infection à VIH y est près de 25 fois plus élevée qu’en Asie. Au Cameroun, le taux de prévalence du VIH était de 4,3% en 2013 [4]. Au Mali, ce taux était à 1,1% en 2012 [5]. Si les victimes de la pandémie sont essentiellement de jeunes adultes, elle affecte également les personnes du 3ème âge [1]. Le VIH est responsable d’un vieillissement accéléré de l’organisme [2]. En 2006, la conférence internationale sur le SIDA à Toronto considère que « 50 ans » est le seuil à partir duquel les personnes infectées par le VIH sont qualifiées de plus âgées. Mais le seuil de « 65 ans » reste celui des personnes non infectées [6]. Bien qu’étant minoritaires, les personnes du 3ème âge représentent un nombre significatif de victimes de l’épidémie [7]. Avant l’arrivée de la trithérapie en 1996, les quinquagénaires infectés par le VIH-1 représentaient moins de 15% de l’ensemble des PVVIH [8]. Depuis lors on assiste à une augmentation de leur espérance de vie [9]. Celle-ci est passée de 10 ans à 17,5 ans avec traitement [6]. L’ONUSIDA révèle que sur un total mondial de 35,3 millions de personnes vivant avec le VIH, on estime que 3,6 millions sont des personnes de 50 ans ou plus. La majorité se trouve dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Ici le pourcentage des adultes vivant avec le VIH, qui sont âgés de 50 ans ou plus, dépasse désormais 10%. Dans les pays à revenu élevé près d’un tiers des adultes vivant avec le VIH ont 50 ans ou plus [10]. Aux Etats-Unis, la proportion des PVVIH de plus de 50 ans représentait 32% des séropositifs et 16% des nouvelles infections en 2013. D’ici 2020, ils représenteront 50% de l’ensemble des PVVIH [8]. En France, les patients de plus de 50 ans représentent plus de 23,6% des personnes infectées et 18% des patients nouvellement diagnostiqués séropositifs en 2013 [11]. En 2007, approximativement 3 millions de personnes âgées de 50 ans et plus vivaient avec le VIH en Afrique subsaharienne. La prévalence de l’infection à VIH dans ce groupe était de 4% [9].
Plusieurs facteurs pourraient expliquer l’augmentation du nombre de personnes du 3ème âge infectées par le VIH. Nous pouvons citer notamment : l’allongement de l’espérance de vie des personnes sous traitement antirétroviral; l’accès à des médicaments qui améliorent la performance sexuelle ; la méconnaissance des risques de transmission du VIH par cette classe d’âge; la faible utilisation des préservatifs; le taux de divorce à la hausse ; les changements physiologiques liés à l’âge, comme la fragilité des tissus ; les conceptions erronées au sujet de la sexualité à un âge avancé dans le milieu des soins de santé et des politiques ; le manque de programme d’éducation et de prévention ciblant les plus âgés .
GENERALITES
Le VIH ET LE SIDA
Définitions
L’infection au Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) est due à un rétrovirus de la sous-famille des lentivirus. Ce dernier existe sous deux variétés : VIH-1 et VIH-2. Il est responsable d’une infection chronique se traduisant par un déficit progressif des lymphocytes TCD4. Le Syndrome d’Immunodéficience Acquise (SIDA) est le stade ultime de l’infection à VIH. C’est un syndrome qui regroupe un ensemble de manifestations opportunistes infectieuses ou tumorales, conséquences de l’immunodépression cellulaire [2,15]. Le vieillissement est l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie [16]. Il existe plusieurs définitions de la vieillesse :
– L’OMS retient le critère d’âge de 65 ans et plus.
– Une définition sociale utilise l’âge de cessation d’activité professionnelle : 55 – 60 ans
– L’âge moyen constaté dans les institutions gériatriques est d’environ 85 ans.
– Pour le calcul des taux d’équipements et de services destinés aux personnes âgées, l’âge de 75 ans est pertinent.
Historique du VIH
1958 : Recueillement du premier sérum positif pour le VIH, et identification des premiers cas vraisemblables en 1977.
1981 : Description du syndrome d’immunodéficience acquise chez des jeunes patients homosexuels atteints de pneumocystose pulmonaire et hospitalisés à Los Angeles.
1983 : Identification du virus du sida ou VIH-1 par une équipe de l’Institut Pasteur à Paris. Isolé à partir d’un patient séropositif, ce virus est initialement baptisé « LymphadenopathyAssociated Virus » ou LAV. Ensuite, exclusion du don de sang des groupes principalement exposés : homosexuels, héroïnomanes, Haïtiens, hémophiles.
1985 : Mise sur le marché des tests de dépistage Pasteur. Confirmation de l’efficacité in vitro de la zidovudine sur le VIH. Synthétisée en 1964, elle agit en inhibant la transcriptase inverse.
1986 : Identification du VIH-2 par une équipe de l’Institut Pasteur, associée à une équipe hospitalo-universitaire. Ce virus est essentiellement présent en Afrique de l’Ouest.
1987 : Autorisation de mise sur le marché de l’AZT en France, en même temps qu’aux États-Unis. C’est le premier antirétroviral anti-VIH à obtenir une AMM sur le marché français.
1991 : Elargissement de la classe des analogues nucléotidiques de la transcriptase inverse.
1992 : Début de la bithérapie associant deux inhibiteurs de la transcriptase inverse.
1993 : Le CDC établit une classification de l’infection à VIH. Cette nouvelle définition n’est retenue qu’en partie en Europe.
1994 : Une étude franco-américaine démontre que l’AZT diminue de 2/3 le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant.
1995 : Premier traitement par inhibiteur de la protéase du VIH.
1996 : Confirmation de l’efficacité des trithérapies et création de l’ONUSIDA.
1997 : Première description des lipodystrophies.
2000 : Première trithérapie en un comprimé.
2001 : Commercialisation des produits génériques dans les pays en voie de développement et accord de réduction de prix avec les firmes pharmaceutiques (priorité à la santé devant le commerce) accord de Doha.
2003 : Mise sur le marché d’une nouvelle molécule, inhibiteur de fusion, visant à empêcher le virus de rentrer dans la cellule.
2004 : Des traitements antiviraux sont distribués gratuitement dans plusieurs pays d’Afrique.
2006 : Identification du réservoir naturel du VIH-1. Promotion de la circoncision comme moyen de prévention de l’infection à VIH.
2007 : Autorisation de mise sur le marché français de deux nouvelles molécules issues de deux nouvelles classes d’antirétroviraux : les inhibiteurs d’intégrases et les anti-CCR5.
2008 : Prix Nobel de médecine décerné aux Professeurs Françoise BarréSinoussi et Luc Montagnier pour la découverte du VIH en 1983.
2009 : Mise sur le marché en France de la première trithérapie en une prise par jour : ATRIPLA.
2010 : Efficacité de l’utilisation d’antirétroviraux pour prévenir la transmission de l’infection à VIH.
2012 : Lancement d’une nouvelle initiative scientifique « Toward an HIV cure » pour mobiliser la communauté internationale autour de l’objectif d’éradiquer le virus de l’organisme ou, tout au moins, si le virus n’est pas totalement éliminé il reste présent en très petites quantités, pour arriver à une « cure fonctionnelle ».
2013 : Résultats de l’étude VISCONTI menée en France montrant que des personnes vivant avec le VIH traitées très tôt après le début de l’infection peuvent contrôler le virus après arrêt des traitements. C’est la « cure fonctionnelle ».
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
D’après les estimations, en 2012, 35,3 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde. On constate une augmentation par rapport aux années précédentes due à la hausse du nombre de personnes sous thérapie antirétrovirale. À l’échelle mondiale, 2,3 millions de nouvelles infections à VIH ont été signalées, soit un recul de 33 % par rapport aux 3,4 millions de 2001. Le nombre de décès liés au sida est également en baisse, passant de 2,3 millions en 2005 à 1,6 million en 2012 [3]. Au Cameroun le taux de prévalence du VIH était de 4,3% en 2013 [4]. Cependant au Mali on notait une prévalence à 1,1% en 2012 [5].
EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
• Rappels virologiques [23,24]
Le virus de l’immunodéficience humaine, virus à ARN, appartient à la famille des Rétroviridaes. Cette famille est divisée en trois sous familles: les Oncovirus, les Spumavirus, et les Lentivirus dont fait partie le VIH. Il est caractérisé par la présence d’une enzyme capable de retranscrire l’ARN de son génome en ADN proviral: la transcriptase inverse. Deux types sont actuellement connus. Le VIH1 qui est répandu sur l’ensemble des continents, et le VIH2 qui est surtout présent en Afrique de l’ouest.
• Structure du virus [24]
Le virus se présente typiquement sous forme sphérique cerné par une enveloppe. Celle-ci est constituée d’éléments de la membrane plasmique cellulaire dans laquelle sont insérées des protéines caractéristiques du virus. Ces protéines sont des glycoprotéines associées pour former une structure quaternaire particulière au virus : en spicules ou en bouton de porte. Ces spicules jouent un rôle important dans la fixation et la pénétration du virus dans la cellule. A l’intérieur du virion, on observe un nucléoïde ou « core ». Il est plus ou moins sphérique, constitué d’une nucléocapside virale entourée de protéines formant une sorte de membrane interne. La nucléocapside est, elle même constituée de deux molécules d’ARN simple – brin porteuses chacune de l’information génétique complète du virus et de protéines basiques de faible poids moléculaire. A chaque molécule d’ARN génomique, est appariée une molécule de t-ARN (ARN transférase) cellulaire qui servira d’amorce à la réplication par la transcriptase reverse. Les protéines constructives du « core » sont codées par le gène gag, tandis que le gène env code pour l’enveloppe virale et le gène Pol code notamment pour une enzyme virale importante, la transcriptase reverse. Elle permet au virus de fabriquer l’ADN à partir de l’ARN. Le gène tat, quant à lui, joue apparemment un rôle décisif dans la régulation de la réplication virale.
• Cycle de réplication virale [24]
Les différentes étapes du cycle de réplication du VIH dans le lymphocyte T CD4+ sont:
– 1ère étape : absorption à la surface de cellules portant le récepteur CD4+ et pénétration du virus dans la cellule.
– 2ème étape : synthèse d’ADN proviral grâce à la transcriptase inverse, puis intégration de l’ADN proviral au génome de la cellule hôte grâce à l’endonucléase virale. Les étapes suivantes conduisent à la formation de nouvelles particules virales.
– 3ème étape : transcription de l’ADN proviral en ARN génomique par l’ARN polymérase de la cellule hôte ; cette synthèse est contrôlée par les gènes tat et rev ; l’ARN migre du noyau vers le cytoplasme.
– 4ème étape : synthèse de protéines virales.
– 5ème étape : assemblage de protéines virales grâce à des protéases et encapsidation de l’ARN conduisant à la formation de nouvelles particules virales infectieuses.
• Les cellules cibles de l’infection [15]
Il s’agit de :
– des lymphocytes T helper, qui possèdent le récepteur CD4 et les corécepteurs (CCR5 ou CXR4) nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule. Ils constituent la clé de voûte du système immunitaire. Leur destruction progressive conduit à une immunodépression majeure ;
– des monocytes/macrophages, des cellules dendritiques, des cellules de Langerhans dans la peau, et des cellules microgliales dans le cerveau.
• Modes de transmission [25]
Le VIH a été isolé principalement dans le sang, le sperme et les sécrétions vaginales des personnes infectées. Ainsi que dans le lait et les liquides pleural, amniotique, broncho alvéolaire ou cérébrospinal. Il a aussi été retrouvé dans d’autres liquides biologiques que sont la salive, les larmes et les urines mais en faible concentration et avec la présence de composants qui tendent à inactiver le virus. C’est pourquoi les trois principaux modes de transmission du VIH sont, la voie sexuelle, la voie sanguine et la voie verticale: pendant la grossesse, pendant le travail au cours de l’accouchement ou lors de l’allaitement.
Transmission sexuelle
La transmission sexuelle du VIH est le mode de contamination le plus fréquent. Elle se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccale, génitale ou rectale, lorsqu’elles sont en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant le virus. La muqueuse présente une certaine perméabilité vis-à-vis du VIH. La muqueuse rectale, de par son épithélium monocellulaire, est la plus susceptible à l’infection. Certains facteurs augmentent le risque de transmission du VIH au cours d’un rapport sexuel. Nous pouvons citer l’infectiosité du partenaire séropositif, qui est le facteur plus important. Mais aussi la présence de sang durant les rapports, due aux menstruations ou à un rapport traumatique. Ou encore l’existence de lésions ou d’infections génitales. La phase de primoinfection et un stade avancé de la maladie sont des périodes à haute transmissibilité du VIH du fait de l’importance de la virémie. Les infections ou lésions génitales sont également des facteurs qui augmentent d’une part l’infectiosité du partenaire séropositif, et d’autre part la susceptibilité de la personne exposée.
Transmission par voie sanguine
Elle concerne principalement trois groupes de populations : les utilisateurs de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés, et plus rarement, les professionnels de santé victimes d’accidents d’exposition au sang.
★ Transmission par usage de drogues injectables à travers les pratiques de partage du matériel d’injection entre les usagers de drogues.
★ Transmission par les produits sanguins.
★ Transmission dans le cadre professionnel. Ici le risque de transmission est lié à la profondeur de la blessure, à la réalisation d’un geste en intraveineux ou intra-artériel, et au stade de l’infection chez le patient source.
Transmission de la mère à l’enfant
Elle peut se produire pendant la grossesse, au cours de l’accouchement ou lors de l’allaitement. Elle est multifactorielle.
★ Facteurs liés au virus.
★ Facteurs maternels : les plus prédictifs sont la charge virale plasmatique élevée, le taux de lymphocytes TCD4 bas. Les autres facteurs étant le stade avancé de la maladie, une infection sexuellement transmissible inflammatoire ou une rupture prolongée des membranes.
★ Facteurs liés à la susceptibilité génétique de l’enfant. Cependant, on ne contracte pas l’infection à VIH lors des gestes courants de la vie quotidienne: baisers, étreintes, poignées de mains, partage d’objets personnels, ingestion d’eau ou de nourriture, le partage des toilettes.
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Table des matières
I. INTRODUCTION/ OBJECTIFS
II. GENERALITES
1. Définitions
2. Historique
3. Epidémiologie
4. Physiopathologie
5. Aspects cliniques
6. Traitement
7. Prévention
8. Vieillissement physiologique
9. HIV et 3ème âge
III. MALADES ET METHODE
1. Cadre et lieu d’étude
2. Type et période d’étude
3. Population d’étude
4. Echantillonnage
5. Définitions opérationnelle
6. Variables mésurées
7. Matériels
8. Collecte et analyse des données
9. Aspects éthiques
10.Diagramme de Gantt
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII. ANNEXES
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