Soutenance mémoire
La réduction de la mortalité des enfants de moins de cinq ans constitue un des objectifs majeurs du nouveau millénaire (OMD N°4 pour le développement). Dans nos pays, l’atteinte de cet objectif passe nécessairement par une réduction de la mortalité des nouveau-nés en général et des prématurés en particulier. En effet, la prévalence de la prématurité est très élevée dans les pays en développement où elle représente l’une des premières causes de mortalité chez les nouveau-nés [14]. L’identification des facteurs associés à la naissance de ces populations à risque est un préalable indispensable à la mise en place de stratégies de prévention efficaces [7, 87]. Au Sénégal, la prévalence de la prématurité est difficile à préciser dans le cadre d’enquêtes de population car il n’est souvent pas facile de déterminer avec précision l’âge exact des grossesses surtout dans les zones rurales. Ainsi, la plupart des données disponibles sont issues d’études hospitalières publiques [26, 60, 87] qui ne sont pas nécessairement extrapolables à la population générale. A ce jour, une seule étude à été menée dans une structure privée de Dakar [16]. Toutefois, ces différents travaux ont le mérite de dégager un profil approximatif de l’épidémiologie et du pronostic dans les grandes agglomérations urbaines. L’objectif de notre étude était d’étudier les aspects épidémiologiques et évolutifs de la prématurité à la clinique de la Madeleine de Dakar.
DEFINITION ET CLASSIFICATION
DEFINITION
La prématurité se définit comme toute naissance avant 37 semaines d’aménorrhée (SA) révolues, soit avant le 259ème jour depuis le 1er jour des dernières règles [64].
CLASSIFICATION
Deux critères permettent de classer la prématurité.
• Le poids de naissance
o Prématuré eutrophique :
C’est un prématuré dont le poids de naissance est normal pour l’âge gestationnel, entre le 10 ème et 90 ème percentile.
o Prématuré hypotrophique :
C’est un prématuré dont le poids de naissance est inférieur à celui correspondant à l’âge gestationnel, inferieur au 10 ème percentile.
• L’âge gestationnel
o Entre 22 SA et 28 SA : très grande prématurité ;
o Entre 29 SA et 32 SA + 6 jours : grande prématurité ;
o Entre 33 SA et 36 SA + 6 jours : prématurité moyenne [64].
FACTEURS ETIOLOGIQUES DE LA PREMATURITE
La menace d’accouchement prématuré est un syndrome initié par plusieurs mécanismes incluant l’inflammation ou l’infection, l’ischémie ou l’hémorragie utero-placentaire, la distension utérine, le stress et dont l’expression clinique est une modification du col, l’hyperactivité contractile du muscle utérin et éventuellement la rupture des membranes [48].
FACTEURS DE RISQUES
La recherche des facteurs de risque d’accouchement prématuré doit être systématique pour toute grossesse, ils seront chiffrés par le coefficient d’accouchement prématuré (CRAP) proposé par Papiernik et permettront de dépister les patientes à risque .
L’addition des points donne un coefficient qui schématise le risque :
➤ Score < 5 risque faible
➤ Score 5-10 risque potentiel
➤ Score > 10 risque certain
On distingue la prématurité spontanée et la prématurité induite.
PREMATURITE SPONTANEE
Facteurs maternels
✓ Les béances cervico-isthmique [33,106]
✓ Les malformations utérines (exposition au diethylstilbestrol, utérus double ; cloisonné, unicorne.. ) [64]
✓ Les fibromes [48] ;
✓ Les infections (25 à 45% des accouchements prématurés) [4] :
o l’infection intra-utérine (chorio-amniotite) (1/3) ;
o les infections urinaires ;
o les infections (paludisme grippe, rubéole, cytomégalovirus, toxoplasmose, listériose, et salmonellose,).
✓ Le diabète [14,48]
✓ Les maladies thyroïdiennes [14,48]
✓ L’asthme [48]
✓ L’hypertension artérielle [14,48]
✓ Le déficit en progestérone.
Facteurs généraux
✓ La race noire [48]
✓ Les conditions socio-économiques basses (faible niveau d’instruction, statut matrimonial, mauvais état nutritionnel, précarité de l’emploi, dépression, stress) [48]
✓ L’âge maternel inférieur ou égal à 18 ans, et supérieur à 35 ans [48]
✓ Le tabagisme [48]
✓ Le défaut de suivi obstétrical [4]
✓ L’intervalle intergénésique court [48]
✓ Un antécédent d’accouchement prématuré [48]
✓ La multiparité [48]
Facteurs fœto-annexiels
✓ Les grossesses multiples [48,64]
✓ Le placenta praevia [48,64]
✓ Les anomalies de quantité de liquide amniotique [48, 106]
✓ Le décollement placentaire [48]
✓ L’insuffisance placentaire [48]
✓ Les malformations fœtales [48]
✓ Le retard de croissance [48].
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Echographie
L’âge gestationnel est précisé par l’échographie abdominale qui visualise le sac ovulaire dès la 5ème semaine d’aménorrhée, la longueur cranio-caudale à partir de la 7ème semaine (la longueur cranio-caudale est égale à 10 mm), puis le diamètre bipariétal à partir de la 10ème semaine (égal à 10 mm). La meilleure précision est obtenue à 9 ou 10 semaines plus ou moins 3 jours pour dater le début de la grossesse. Au-delà de 15 semaines, l’échographie ne permet plus d’exprimer l’âge gestationnel avec une aussi grande précision [77].
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
La détresse respiratoire idiopathique ou maladie des membranes hyalines (MMH)
Définition
La maladie des membranes hyalines est due à une insuffisance quantitative ou qualitative en surfactant à l’origine d’atélectasies alvéolaires. Elle entraine une détresse respiratoire [74].
Incidence
La maladie des membranes hyalines touche essentiellement le prématuré. Son incidence est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel. Chez le nouveauné d’âge gestationnel inférieur à 32 SA elle est de 30 à 50 % et de 5 à 10 % chez le prématuré de plus de 35 SA [74].
Physiopathologie
Le surfactant est un film tapissant les alvéoles. Il est constitué essentiellement de lipides (85 à 90 %), majoritairement de phospholipides et de protéines sériques et spécifiques (SP-A, SP-B, SP-C et SP-D). Il est sécrété par les pneumocytes II [74]. Son rôle principal est d’abaisser la tension superficielle de l’interface eau-air, permettant d’empêcher le collapsus des alvéoles et des bronchioles respiratoires à l’expiration, ce qui crée une capacité résiduelle fonctionnelle (volume d’air présent dans les poumons en fin d’expiration normale) et augmente la compliance pulmonaire [74].
La MMH est liée à l’immaturité pulmonaire du nouveau-né.
Elle se traduit :
✓ Sur le plan fonctionnel par une augmentation des forces de rétraction pulmonaire qui se traduit par un effondrement de la compliance pulmonaire. Cette dernière n’atteint que 10 à 20 % de ses valeurs normales tandis que la capacité résiduelle fonctionnelle est abaissée d’environ 50% de sa valeur normale [74].
✓ Sur le plan anatomopathologique elle se traduit par un collapsus alvéolaire avec des poumons peu aérés et denses [74].
✓ Sur le plan histologique : on observe des zones d’atélectasies, un œdème interstitiel, une congestion vasculaire, une nécrose épithéliale et surtout des dépôts hyalins éosinophiles dans les canaux alvéolaires [74].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
I- DEFINITION ET CLASSIFICATION
I.1- DEFINITION
1.2- CLASSIFICATION
II- FACTEURS ETIOLOGIQUES DE LA PREMATURITE
II.1- FACTEURS DE RISQUES
II.2- PREMATURITE SPONTANEE
III.2.1- Facteurs maternels
III.2.2- Facteurs généraux
III.2.3- Facteurs fœto-annexiels
II.3- PREMATURITE INDUITE
III- DIAGNOSTIC DE LA PREMATURITE
III.1- CLINIQUE
III.1.1- Date des dernières règles
III.1.2- Hauteur utérine
III.1.3- Scores cliniques
III.2- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
III.2.1- Echographie
IV- COMPLICATIONS
IV.1- COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
IV.1.1 La détresse respiratoire idiopathique ou maladie des membranes hyalines (MMH)
IV.1.2- Les apnées
IV.1.3- La dysplasie broncho-pulmonaire (complication tardive)
IV.2- COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
IV.2.1- Hémorragies intraventriculaires (HIV)
IV.2.2- Leucomalacie périventriculaire
IV.3- COMPLICATIONS DIGESTIVES : L’ENTEROCOLITE ULCERO-NECROSANTE (ECUN)
IV.4- COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
IV.4.1- La persistance du canal artériel (PCA)
IV.5- COMPLICATIONS METABOLIQUES
IV.5.1- L’hypothermie
IV.5.2- L’hypoglycémie
IV.5.3- L’hypocalcémie
IV.5.4- L’hyperbilirubinémie
IV.6- COMPLICATIONS HEMATOLOGIQUES : L’ANEMIE
IV.7- COMPLICATION INFECTIEUSES
IV.8- COMPLICATIONS OCULAIRES
V- PREVENTION
V.1- LES BUTS
V.2- MOYENS ET METHODES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I- CADRE D’ETUDE
I.1- OBJECTIF
I.2- L’INFRASTRUCTURE
II- MATERIEL ET METHODES
II.1- SELECTION DES PATIENTS
II.2- ECHANTILLONNAGE
II.3- MODE DE RECUEIL DES DONNEES
II.4- PARAMETRES ETUDIES
II.5- DEFINITION DES VARIABLES ETUDIEES
II.6- MODE D’ANALYSE DES DONNEES
III- RESULTATS
III.1- PREVALENCE DE LA PREMATURITE
III.2- CARACTERISTIQUES GENERALES MATERNELLES, DE LA GROSSESSE, DE L’ACCOUCHEMENT
III.2.1- Répartition de notre population selon les données sociodémographiques et générales maternelles
III.2.2- Répartition des patientes selon les antécédents médicaux et gynécoobstétricaux
III.2.3- Répartition des patientes en fonction des pathologies médicales et obstétricales associées à la grossesse
III.2.4- Répartition des patientes en fonction des données de l’accouchement
III.2.5- Répartition selon le mode d’accouchement
III.3- REPARTITION DES PREMATURES EN FONCTION DES DONNEES NEONATALES
III.4- ANALYSE DES DOSSIERS DES PREMATURES HOSPITALISES EN UNITE DE NEONATOLOGIE
III.4.1- Caractéristiques générales des nouveau-nés hospitalisés en unité de néonatologie
III.4.2- Complications diagnostiquées chez les nouveau-nés
III.4.3- Pathologies associées diagnostiquées chez les nouveau-nés
III.4.4- Répartition des prématurés hospitalisés en néonatologie en fonction des antibiotiques prescrits
III.4.5- Répartition des prématurés en fonction des autres médicaments prescrits en dehors des antibiotiques
III.4.6- Répartition des prématurés selon les modalités de l’alimentation entérale
III.4.7- Répartition des prématurés selon la durée du séjour en en incubateur
III.5- RELATION ENTRE CERTAINS PARAMETRES : LA CORTICOTHERAPIE ANTENATALE
III.6- EVOLUTION GENERALE, MORTALITE ET LETALITE DE NOTRE POPULATION DES PREMATURES
DISCUSSION I- LA PREVALENCE
I- LA PREVALENCE
II- LES CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES ET SOCIODÉMOGRAPHIQUES MATERNELLES
III- DONNEES OBSTETRICALES
III.1- PATHOLOGIES MEDICALES DIANOSTIQUEES AU COURS DE LA GROSSESSE
III.2- PATHOLOGIES OBSTETRICALES DIAGNOSTIQUEES AU COURS DE LA GROSSESSE
III.3- TYPE DE LA GROSSESSE
III.4- LA CORTICOTHERAPIE
III.5- RUPTURE PREMATURE DES MEMBRANES
III.6- MODE D’ACCOUCHEMENT
IV- DONNEES NEONATALES
IV.1- AGE GESTATIONNEL
IV.2- SEXE
IV.3- COMPLICATIONS NEONATALES
V- PRISE EN CHARGE
VI- EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
