Aspects épidémiologiques, anatomo–pathologiques, cliniques et thérapeutiques des cancers du col utérin

 GÉNÉRALITÉS

RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE 

RAPPEL ANATOMIQUE 

Le col utérin est la portion fibro-musculaire basse de l’utérus. Il comprend : -une partie supérieure au-dessus du vagin qui se continue par le corps de l’utérus au niveau de l’orifice interne du canal cervical. -une partie intra vaginale ou de forme cylindrique, elle mesure 3-4 cm de longueur et 2,5-3,5cm de diamètre .Ces dimensions peuvent cependant varier en fonction de l’âge, de la parité et du statut menstruel. Le col de la femme qui a accouché est plus volumineux. -Le canal endocervical met en relation la cavité utérine et le vagin. Il est de forme fusiforme en partant de son centre, il s’amincit et se termine en pointe à chaque extrémité (orifices externe et interne du col). En son point le plus large, le diamètre du canal mesure en général 6-8mm. Quand on place le spéculum, la partie visible du col est l’exo col. Il s’étend à l’extérieur de l’orifice externe; la partie qui s’étend à l’intérieur de l’orifice externe est l’endocol.

RAPPEL HISTOLOGIQUE

Il est indispensable pour comprendre les aspects physiologiques et pathologiques du col. La portion intra- vaginale du col de l’utérus comprend une muqueuse exo cervicale et une muqueuse endocervicale qui sont normalement contiguës sur une ligne exocervicale appelée zone de jonction pavimento-cylindrique (JPC).En dessous de ces deux muqueuses existe du tissu conjonctif à composante musculaire dominante. En effet ce tissu est intéressé au stade invasif de la maladie.

Exocol
Il est normalement recouvert par un épithélium pluristratifié de type pavimenteux ou malpighien à peu près identique à celui qui tapisse la paroi vaginale. Il est chargé en glycogène et reparti en cinq couches qui sont de la profondeur à la périphérie:
-La couche germinatrice ou basale profonde, faite d’une seule assise de cellules de petites tailles, de forme cylindrique, tassées les unes contre les autres en palissade le long de la membrane basale.
-La couche basale externe; formée par 3 ou 4 assises de cellules analogues mais un peu plus volumineuses.

On retrouve des mitoses dans les cellules les plus profondes.
-La couche intermédiaire; formée de 5 à 6 couches de cellules plus volumineuses, polyédriques et séparées par un espace intercellulaire. Ces cellules ont un cytoplasme abondant et clair qui contient beaucoup de glycogène.
-La couche superficielle ou zone de kératinisation intra épithéliale de DIERKS; elle est formée par 6 à 8 couches de cellules qui s’aplatissent progressivement vers la surface. Leur membrane est épaisse, leur cytoplasme occupé par du glycogène que le Lugol colore en brun acajou, leur noyau est petit et homogène.
-La zone de desquamation, est constituée de cellules qui se détachent facilement de la surface de la muqueuse. Elles desquament isolement et gardent leurs noyaux. Elles constituent les étalements du frottis exocervical.

Endocol
Il est tapissé par un épithélium uni stratifié mucosécrétant. Les cellules sont cylindriques à noyau basal et un cytoplasme clair mucosécrétant. L’épithélium de l’endocol est plissé en cryptes ressemblant faussement à des glandes. Son renouvellement s’effectue à partir de cellules de réserves encore indifférenciées, disposées en couches discontinues. Dans certaines conditions pathologiques, ces éléments se multiplient et présentent une différenciation malphighienne à l’origine des épithéliums métaplasiques.

La jonction pavimento-cylindrique ou jonction exo-endocol

Normalement, elle correspond exactement à l’orifice cervical externe c’est-àdire la réunion de deux épithéliums de hauteur différente: l’un malpighien pluristratifié et l’autre cylindrique uni stratifié. Mais en pratique sa structure et sa topographie varient avec l’âge.
➤ Chez la fillette et la nullipare: l’orifice est presque fermé sauf au moment de l’ovulation et des règles. La jonction est un cercle parfait et l’on passe le plus souvent sans transition d’un épithélium à l’autre.
➤ Chez la multipare, la béance de l’orifice cervical, ses déchirures lors de l’accouchement, rendent la jonction imprécise et sa localisation variable d’un point à un autre par suite de l’éversion de la muqueuse cylindrique endocanalaire qui la déporte vers l’Exocol (ectropion).

Il se constitue alors entre les deux épithéliums une zone transitionnelle d’origine métaplasiques appelée zone de transformation ou de remaniement qui mesure d’après Flush Mann F 6mm de long en moyenne (1-10mm) chez l’adulte.

La zone de transformation est une zone particulièrement fragile, ulcérable qui subit des remaniements mécaniques et inflammatoires incessants rendant précaire sa consolidation d’où l’existence d’une variable pathologie de la jonction qui constitue en fait le point de départ des cancers.
➤ Chez la femme ménopausée, cette jonction est aspirée dans le canal endo cervical. L’orifice du col apparaît tapissé d’un épithélium malpighien normalement stratifié, souvent même épais, hyper mature, plus ou moins kératinisé, en continuité directe avec les franges cylindriques intra canalaires par le truchement d’un épithélium métaplasiques de stratification croissante.

GÉNÉRALITÉS SUR LE CANCER 

Définition 

Le cancer du col de l’utérus est une néoformation tissulaire due à une prolifération cellulaire excessive, anormale, anarchique et autonome, détruisant le col avec envahissement local et à distance, responsable d’un taux élevé de morbidité variable selon les régions [14]. Il est dû dans plus de 95% des cas au virus HPV (Human papillomavirus). En effet il existe des lésions précurseur qui évoluent pendant 10 à 15 ans avant de donner le cancer. Plusieurs appellations ont été consacrées par les différentes classifications : dysplasies, néoplasies, intra épithéliales (CIN), lésions précancéreuses de bas et de hauts grades. La survenue d’un cancer du col pourrait donc être assimilée à une longue période de négligence de la part des femmes et des agents de santé. Typiquement elles sont infra cliniques.

Histoire naturelle du cancer 

Le cancer malpighien in situ est constitué par l’atteinte de toute la hauteur de l’épithélium malpighien sans rupture de la membrane basale. Ces anomalies histologiques associent des anomalies architecturales (hyperplasie des couches cellulaires, maturation cellulaire absente) à des anomalies cyto nucléaires (noyaux volumineux et mitoses nombreuses et anormales). L’invasion débute de façon punctiforme, les cellules parabasales envahissant le tissu conjonctif sous-jacent. La profondeur de cette invasion conditionne l’envahissement lymphatique et vasculaire. L’extension ganglionnaire, précoce, intéresse tout d’abord les ganglions para cervicaux puis les chaînes iliaques externes et celles de la bifurcation iliaque primitive. Cette invasion est progressive et il est exceptionnel que des ganglions à distance ne soient envahis sans atteindre des ganglions proximaux qui jouent le rôle de ganglions sentinelles. Localement, l’extension s’effectue tout d’abord au vagin et aux paramètres. L’invasion des paramètres menace rapidement l’uretère qui peut être envahit et retentir sur le rein sus-jacent. L’invasion par voie sanguine est tardive et provoque des métastases hépatiques et pulmonaires .

Table des matières

1. INTRODUCTION
2. GÉNÉRALITÉS
3. MATÉRIELS ET MÉTHODE
4. RÉSULTATS
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
6. CONCLUSION
7. RECOMMANDATION
8. RÉFÉRENCES
9. ANNEXES

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