Soutenance mémoire
Le traumatisme thoracique est un traumatisme qui intéresse un ou plusieurs constituants du thorax que ce soit au niveau de la paroi ou au niveau des viscères intra thoraciques. Il peut s’agir d’un traumatisme fermé ou d’une plaie thoracique qui peut être pariétale ou pénétrante [1]. Le traumatisme thoracique peut survenir autant chez l’adulte que chez l’enfant, et chez l’enfant, il doit être considéré comme un terrain particulier. En effet les traumatismes thoraciques chez l’enfant entrent le plus souvent dans le cadre de polytraumatisme, la faible volémie du petit enfant expose au risque de collapsus et la plasticité de la paroi thoracique favorise la survenue de lésions internes. Le dénominateur commun de ce traumatisme est l’anoxie dont l’évolution peut être grave à court terme par la détresse respiratoire aiguë et à long terme par les séquelles fonctionnelles responsables d’une insuffisance respiratoire chronique de type restrictif. Cette gravité nécessite ainsi une prise en charge médico-chirurgicale en urgence [1]. Madagascar possède un taux de natalité élevé, 33,40 ‰ en 2015 [2], ce qui témoigne de la présence d’une forte population d’enfant dans notre île et donc de l’intérêt de notre étude. Les manifestations cliniques peuvent être faussement rassurantes et peuvent cacher des atteintes intra thoracique grave assombrissant le pronostic.La prise en charge est moins standardisée que chez l’adulte et peut varier d’un centre à l’autre [1]. Lors de traumatisme thoracique chez l’enfant, l’absence de lésion externe pourrait ne pas alarmer les proches. Une meilleure connaissance sur ce type de traumatisme chez l’enfant pourrait améliorer le pronostic de survie en découvrant précocement les lésions internes potentiellement graves et en appliquant une prise en charge adéquate.
Rappels anatomiques
Le thorax est situé sur la moitié supérieure du tronc. Il renferme de nombreux organes nobles constituant l’appareil respiratoire ainsi que l’appareil cardiovasculaire .
La paroi thoracique
La paroi thoracique est constituée d’un plan cutanéo-musculaire et un squelette osseux. C’est un contenant semi rigide formée par trois parois :
La paroi antérieure :
Limitée en haut par une ligne horizontale passant par le bord supérieur des deux clavicules, latéralement par l’épaule et par la ligne axillaire antérieure, puis en bas par une ligne horizontale passant à deux travers de doigts au-dessous de l’appendice xiphoïde [3]. Les muscles qui le composent sont :
– Les muscles de l’extrémité supérieure du tronc qui sont : le grand pectoral, le petit pectoral
– Les muscles intercostaux externe, moyen et interne
– Les digitations du muscle dentelé antérieur
– Des muscles de la paroi abdominale : les obliques externes et le grand droit de l’abdomen .
Le squelette de la paroi thoracique antérieur est composé du sternum en avant, suivit des bords antérieurs des côtes .
La paroi postérieure :
Comprise entre les lignes horizontales passant par la septième vertèbre cervicale en haut et les deux douzièmes côtes en bas, et latéralement de chaque côté la limite latérale du corps [3]. Les muscles de la paroi postérieure sont regroupés selon le niveau en :
– superficiels : de haut en bas on a le trapèze, faisceau postérieur du deltoïde et le grand dorsale.
– profonds : de haut en bas on a les rhomboïdes, le sus épineux, l’infra épineux, le petit rond, le grand rond, les digitations inférieures du dentellé antérieur, le dentellé postérieur, les digitations postérieures des muscles obliques externes de l’abdomen. Plus profond on a le muscle érecteur du rachis et les mucles intercostaux .
Le squelette est constitué par les vertèbres de T1 à T12, les bords postérieurs des côtes et les omoplates .
Une paroi inférieure ou diaphragme :
C’est une formation musculo-aponévrotique, comprenant un ensemble de faisceaux musculaires périphériques qui convergent vers un centre aponévrotique, appelé centre phrénique, situé à la hauteur de l’appendice xiphoïde, qui sépare deux dômes musculaires droit et gauche, ou coupoles diaphragmatiques dont la droite s’élève d’un espace et demi au-dessus de la gauche. Il se présente comme un voile tendu entre les éléments squelettiques qui circonscrivent l’orifice inférieur du thorax .
La vascularisation de la paroi thoracique :
❖ La vascularisation artérielle :
Assurée principalement par les artères intercostales antérieures et postérieures, qui cheminent autour de la paroi thoracique entre les côtes dans les espaces intercostaux [3,4].
❖ La vascularisation veineuse :
Elle est habituellement parallèle auréseau artériel. Les veines intercostales se drainent dans le système des veines azygos ou dans les veines thoraciques internes, qui sont connectées avec les veines brachiocéphaliques [3,4].
❖ Le drainage lymphatique :
Les vaisseaux lymphatiques de la paroi thoracique se drainent principalementdans les nœuds lymphatiques associés aux artères thoraciques internes (nœuds para sternaux), dans les nœuds situés à proximité de la tête et du col des côtes (nœuds intercostaux) et dans le diaphragme (nœuds diaphragmatiques) .
Le contenu du thorax
Les poumons et les plèvres
✔ Les poumons :
Ceux sont des organes essentiels de la respiration. Ils sont paires, de formes coniques ayant une base diaphragmatique. Ils sont situés dans le thorax et sont séparés l’un de l’autre par le médiastin . Chaque poumon se divise en lobes limités par des scissures, puis en segments, en sous-segments et ainsi de suite. L’unité macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule pulmonaire, identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant un polygone [4]. Le poumon droit est divisé en 3 lobes et possède 2 scissures ;le poumon gauche possède 2 lobes et 1 scissure [4].
✔ Les plèvres :
Séreuses enveloppant les poumons, constituées de 2 feuillets l’un viscéral recouvrant les poumons et l’autre pariétal accolé à la paroi thoracique. Les feuillets se continuent entre eux au niveau des hiles pulmonaires. Ils délimitent un espace virtuel appelé cavité pleurale dans lequel règne une pression négative .
Les éléments du médiastin
Le médiastin est situé entre les poumons, limité en bas par le diaphragme, en avant par le sternum et en arrière par les vertèbres thoraciques et en haut par l’orifice thoracique . Le plan frontal passant par les plans antérieur et postérieur de la trachée divise le médiastin en trois régions : antérieure, moyenne et postérieure .
❖ Médiastin antérieur :
Il est subdivisé en deux portions :
– la région cardiaque :inférieure, occupée par le cœur et le péricarde
– la région supra-cardiaque : supérieure, occupée par les gros vaisseaux supra-cardiaques (postérieure) et la loge thymique (antérieure) [3,4].
❖ Médiastin moyen :
Il correspond au plan de la trachée et comprend :
– La trachée thoracique et sa bifurcation
– Les pédicules pulmonaires droit et gauche
– Le segment horizontal de la crosse de l’aorte, et sa branche l’artèrecarotide primitive gauche
– La crosse de la veine azygos
– Les nerfs pneumogastriques, le nerf laryngé récurrent gauche et lesnerfs cardiaques
– Les ganglions inter-trachéo-bronchiques, et les chaines latérotrachéalesdroite et gauche [3,4].
❖ Médiastin postérieur :
Il comprend :
– L’œsophage thoracique
– La partie terminale de la crosse aortique et l’aorte thoraciquedescendante
– La partie intra-thoracique de l’artère sous-clavière gauche
– Les branches collatérales de l’aorte thoracique descendante (les artèresintercostales et les artères phréniques supérieures)
– La veine azygos, et les veines hémi-azygos inférieure et supérieure gauches
– Les nerfs pneumogastriques, les nerfs splanchniques et le nerf récurrentgauche
– Le canal thoracique
– La chaine latéro-trachéale gauche et les ganglions médiastinaux postérieurs .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I- Rappels anatomiques
I-1- La paroi thoracique
I-2- Le contenu du thorax
II- Rappels sur les traumatismes thoraciques de l’enfant
II-1- Généralités
II-2- Signes
II-2-1- Type de description : Traumatisme fermé du thorax, contusion thoracique
II-2-2- Formes cliniques
II-3- Diagnostics
II-3-1- Diagnostic positif
II-3-2- Diagnostic de gravité
II-3-3- Diagnostic étiologique
II-4- Traitement
II-4-1- Buts
II-4-2- Moyens
II-4-3- Indications
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I- METHODE
I-1- Cadre de l’étude
I-2- Type de l’étude
I-3- Période d’étude
I-4- Population d’étude
I-5- Taille de l’échantillon
I-6- Paramètres
I-7- Limites de l’étude
I-8- Considération éthique
II- RESULTATS
II-1- Age
II-2- Genres
II-3- Types de traumatisme
II-4- Etiologies
II-5- Différents types de lésions
II-6- Manifestations cliniques
II-7- Examens paracliniques
II-8- Aspects thérapeutiques
II-9- Evolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I- La prévalence
II- Le genre
III- L’âge
IV- Les types de traumatismes
V- Les étiologies
VI- Les types de lésions et les manifestations cliniques
VII- Les examens paracliniques
VIII- Le traitement
IX- L’évolution
X- La prévention
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
