Aspects epidemio-cliniques et therapeutiques des hernies discales lombaires operees

La hernie discale, encore appelée une hernie nucléaire discale, se définit comme une saillie que fait un disque intervertébral dans le canal rachidien et qui correspond à l’expulsion en arrière de son noyau gélatineux, le nucleus pulposus par rupture de son anneau fibreux (1). Aussi, elle se définit comme étant la pénétration de la substance du nucléus pulposus dans une fente de l’anneau lamelleux discal du disque intervertébral (2). L’intérêt de cette question est double :

– C’est une pathologie fréquente, car en France, la lombalgie est le motif de consultation le plus fréquent en rhumatologie, avec 26% des malades hospitalisés et 30% de motif de consultation externe et elle représente 25 à 30% de l’activité opératoire (3). Aux Etats Unis, 50 à 90% de la population présente une lombalgie d’origine discale (2).
– C’est aussi une pathologie grave, car elle provoque des douleurs lombaires, des déficits neurologiques et des problèmes sphinctériens. Aussi, elle entraîne une lourde charge et le coût social du traitement de la hernie discale lombaire demeure élevé, aussi bien médical que chirurgical (entre 16 et 50 milliards de dollars US par an pour l’Angleterre). C’est la première cause de l’arrêt de travail dans le monde selon l’OMS (4).

RAPPEL ANATOMIQUE 

GENERALITES

La colonne vertébrale forme avec le sternum et les côtes le squelette du tronc. C’est une structure osseuse constituée de 33 vertèbres qui sont superposées les unes sur les autres. Le rachis commence au niveau de C1 jusqu’au sacrum. Son rôle est de protéger la moelle épinière qui se trouve à l’intérieur du canal rachidien et de soutenir la tête et le tronc.

Les 33 vertèbres sont divisées en 5 segments rachidiens :
❖ Les rachis cervical constitué de 7 vertèbres cervicales,
❖ Les 12 vertèbres dorsales appelées également vertèbres thoraciques. Sur ces vertèbres viennent s’articuler les côtes constituant le thorax,
❖ Les 5 vertèbres lombaires,
❖ Les 5 vertèbres soudés du sacrum constituent le bassin. Les vertèbres sacrales sont fusionnées pour ne constituer qu’un seul bloc osseux, le sacrum.
❖ Les 4 vertèbres du coccyx qui, elles aussi sont soudées. Les vertèbres coccygiennes ont une structure rudimentaire et sont le plus souvent fusionnées pour ne constituer qu’un seul os, le coccyx.

Entre chaque vertèbre se trouve un disque constitué de cartilage de nature fibreuse et dense qui est l’annulus fibrosus, entourant un noyau central appelé nucléus pulposus.

ANATOMIE DE LA VERTEBRE

Anatomie d’une vertèbre type

Une vertèbre est formée par:
➤un arc antérieur ou corps vertébral entre lesquels s’intercalent les disques intervertébraux.
➤un arc postérieur formé par :

● les pédicules,
● les deux lames,
● un processus épineux,
● les processus transverses ou apophyses costoïdes,
● le processus articulaire supérieur,
● le processus articulaire inférieur,
● le trou vertébral. L’ensemble de trou vertébral qui s’étend de C1 à la dernière vertèbre sacrale forme le canal vertébral.

A savoir que les plateaux vertébraux sont formés par des plaques cartilagineuses dans lesquelles se fixent les fibres de l’annulus. Sur leur face antérieure se trouve un croissant osseux périphérique : Le listel marginal osseux. Sa partie centrale est partiellement perméable, constituant une voie d’échange entre les espaces souschondraux et la zone centrodiscale.

Articulation intervertébrale 

a. Disque intervertébral
Les disques intervertébraux s’interposent entre la couche cartilagineuse de la vertèbre supérieure et la couche cartilagineuse de la vertèbre inférieure. Elles relient les corps vertébraux, assure la mobilité de la colonne et amortissent les pressions et les chocs. Le disque intervertébral comporte un annulus fibrosus périphérique entourant le nucléus pulposus (6).
i. Le nucléus pulposus
C’est la partie centrale du disque. Une formation ovoïde de consistance gélatineuse, transparente, homogène, constituée de muccopolysaccharide et de fibres collagènes de forte concentration hydrique (90%) (7).

Il joue un rôle d’amortissement et de rotule, et doué de mobilité, d’élasticité et de déformabilité. Il n’existe ni vaisseaux, ni nerf à l’intérieur du nucléus.
ii. L’annulus fibrosus
C’est la partie périphérique du disque, de grande densité fibrillaire, constituée de lamelles fibreuses obliques croisées d’une lamelle à l’autre, disposées de manière concentrique, entourant le nucléus. Cette disposition lamellaire rend le disque à résister au phénomène de traction compression, mais moins au cisaillement. Il est plus large en avant, latéralement qu’en arrière, expliquant la fragilité physiologique postérieure.

L’innervation est assurée par la racine postérieure grâce à deux rameaux :
o le nerf articulaire postérieur
o le nerf sinuvertébral qui innerve la partie postérieure de l’annulus et le ligament vertébral dorsal .

b. Le foramen intervertébral
Il est limité en avant par le disque intervertébral recouvert par une partie du ligament vertébral dorsal et les corps vertébraux adjacents, en arrière par l’articulation vertébrale postérieure (ou articulation zygapophysaire). Le foramen intervertébral est le trou de sortie des nerfs rachidiens, des veines intrarachidiennes, des branches de l’artère spinale segmentaire et le nerf sinuvertébral .

Les systèmes ligamentaires au niveau du rachis lombaire 

Sur une coupe sagittale, et coupe frontale, d’avant en arrière, on distingue très nettement deux systèmes ligamentaires :
-D’une part, tout au long du rachis, le Ligament Vertébral Dorsal (ligament de SHARPEY) et le Ligament Vertébral Ventral.
-D’autre part, un système de ligaments segmentaires se trouve entre les arcs postérieurs .

a. Le ligament vertébral dorsal (LVD)
Le LVD loge la face postérieure des corps vertébraux et répond ainsi à la face antérieure du canal vertébral. Ce ligament renforce l’annulus en arrière, dense au niveau central du disque, et s’amincit latéralement. Il est richement innervé par le nerf sinuvertébral (11).
b. Le ligament vertébral ventral (LVV)
Le LVV loge la face antérieure des corps vertébraux.
c. les ligaments jaunes
Chacun de ces ligaments jaunes s’étend de la face postérieure de la lame de la vertèbre sous-jacente à la surface antérieure de la lame de la vertèbre au-dessous.
d. les ligaments interépineux :
Ils sont tendus entre les processus épineux des vertèbres adjacentes et sont en continuité avec les ligaments supraépineux en arrière et les ligaments jaunes en avant.
e. Les ligaments supraépineux :
Passent sur le sommet des processus épineux de toutes les vertèbres compris entre C2 et le sacrum .

Table des matières

INTRODUCTION
I- RAPPEL ANATOMIQUE
A. GENERALITES
B. ANATOMIE VERTEBRE
1. Anatomie d’une vertèbre type
2. Articulation intervertébrale
a. Disque intervertébrale
i. Le nucléus pulposus
ii. L’annulus fibrosus
b. Le foramen intervertébral
3. Les systèmes ligamentaires au niveau du rachis lombaire
a. Le ligament vertébral dorsal
b. Le ligament vertébral ventral
c. les ligaments jaunes
d. les ligaments interépineux
e. Les ligaments supraépineux
4. Les muscles agissant sur le rachis lombaire
a. Les muscles extenseurs ou muscles érecteurs du rachis
b. Les muscles fléchisseurs
5. Les vascularisations du rachis lombaires et de son contenu
a. La vascularisation artérielle
b. La vascularisation veineuse
6. Les contenus du canal vertébral
a. La moelle spinale
b. Les méninges
7. L’innervation du rachis et de la moelle épinière
II – EPIDEMIOLOGIE
A- FACTEURS ETIOLOGIQUES DES HERNIES DISCALES
1. Les traumatismes sévères du rachis
2. Les facteurs physiques ou physiologiques liés aux malades
3. La détérioration structurale du disque
II- MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
III- ANATOMO-PATHOLOGIE
IV- CLINIQUE DE L’HERNIE DISCALE LOMBAIRE
A- FORME TYPE : Hernie discale L5-S1
1. L’interrogatoire
2. Examens cliniques
a. Examens du rachis
i. Debout
ii. Décubitus dorsal
iii. Sujet en décubitus ventral
b. Examen neurologique
B- LES FORMES CLINIQUES
1. Hernie discale L3-L4
2. Hernie discale L4-L5
3. Hernie discale avec le syndrome de canal lombaire étroite
4. Hernie discale avec le syndrome de la QUEUE DE CHEVAL
VI – EXAMENS PARACLINIQUES DE LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE
A- EXAMENS MORPHOLOGIQUES
1. La Neuroradiologie moderne
a. Le SCANNER ou La TOMODENSITOMETRIE (TDM)
b. L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
2. Les autres examens
a. Radiographie standard
b. La MYELOGRAPHIE et le SACCORADICULOGRAPHIE
c. La MYELOSCANNER
d. La DISCOGRAPHIE
e. La DISCOSCANOGRAPHIE
B- EXAMENS BIOLOGIQUES
1. La vitesse de sédimentation des hématies (VSH)
2. La protéine C-Réactive (CRP)
C- EXAMENS ELECTRIQUES
1. Electrocardiogramme (ECG)
2. Electromyogramme (EMG)
V – THERAPEUTIQUES DE LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE
A- BUTS
B- MOYENS
1. Traitement médical
a. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
b. Les antalgiques
c. La vitaminothérapie
d. La corticothérapie
i. La corticothérapie générale
ii. Infiltrations
– Infiltrations épidurales
– Infiltrations intrarachidiennes de corticoïdes
e. Les contentions lombaires
f. Les manipulations vertébrales
g. Les tractions lombaires
2. Les traitements chirurgicaux
a. La chymionucléolyse est la technique chirurgicale de référence
b. La nucléotomie percutanée
c. La nucléolyse percutanée par laser
d. La technique chirurgicale classique
3. La rééducation fonctionnelle et la kinésithérapie
C- INDICATION
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
3. Rééducation fonctionnelle et kinésithérapie
D- ÉVOLUTIONS et COMPLICATIONS
1. Évolutions
2. Les complications
CONCLUSION

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