Soutenance mémoire
L’état de mal convulsif (EMC) est l’une des manifestations des crises épileptiques qui nécessite une prise en charge énergique et urgente au sein du Service de soins intensifs et de réanimation. C’est une urgence fréquente, traduisant une atteinte structurelle et / ou fonctionnelle cérébrales aigues d’importance variable .
Sa physiopathologie est complexe .Vu sa gravité, plusieurs enquêtes récentes de la Société de Réanimation de Langue Française révèlent que l’état de mal convulsif demeure imparfaitement connu des médecins pratiquant l’urgence et la réanimation. En plus, l’absence des travaux définitifs sur la physiopathologie, la morbidité et la prise en charge de l’EME aboutit à des attitudes pratiques anarchiques et parfois délétères (2). Selon les résultats enregistrés au Service d’Urgence et Réanimation médicales du CHUJRA, le taux de mortalité liée à cette pathologie reste élevée.
DEFINITIONS
Différents auteurs ont proposé la définition de l’état de mal convulsif (EMC). Classiquement, l’OMS le définit comme « un état caractérisé par une crise d’épilepsie qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable » (3). Cette durée est variable suivant des publications : les épidémiologistes retiennent 30 minutes et les cliniciens 5 à 10 minutes. Certains proposent de distinguer les EMC précoces (5 min.) et établis (plus de 30mn.) .
Cependant, en pratique dans le cas de l’ EMC chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans, il n’est pas question d’attendre 30 minutes pour porter le diagnostic d’ EMC alors qu’une crise simple n’excède pas 1 à 2 minutes.
Une deuxième définition plus pragmatique a été proposée au cours des recommandations américaines et la conférence de consensus française de 1995 : « on parle d’état de mal épileptique convulsif dès la survenue d’une troisième crise convulsive sans reprise de conscience, ou lorsqu’une activité convulsive ininterrompue se prolonge au-delà de 5 à 10 minutes ». Il est impératif de bien s’assurer qu’il s’agit effectivement de crises épileptiques et non de pseudo crises (8). Il est intéressant de préciser que l’état de mal épileptique peut être convulsif et met alors rapidement en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Il peut être non convulsif et se présenter sous la forme d’un état confusionnel, de diagnostic difficile, mais ne comportant pas le même risque évolutif .
ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L’E.M.C
Dans certains pays, selon l’étude faite par DELORENZO en 1996 (11), la fréquence de l’état de mal épileptique convulsif généralisé varie dans une fourchette de 0.02 % à 0.06 % de la population. A titre indicatif, il est de 41 pour 100 000 habitants par an en Virginie. En Europe, dans la ville de Genève et en Allemagne, 20 pour 100 000 habitants ont présenté cette manifestation clinique.
En France, elle est de 20 à 30 000 cas par an. Dans la littérature récente de la Société Française de Médecine d’Urgence- sous commission veille scientifique 2007, 60 % des crises sont des crises généralisées, 8 % de crises partielles simples, 16 % des crises partielles complexes, 15 % de crises partielles secondairement généralisées et l’état de mal épileptique convulsif généralisé représente 1 % (2). En général, sa fréquence varie selon les dernières études entre 1 % à 4 % des patients présentant des crises convulsives reçus en Service d’accueil et d’urgences .
L’étude faite par COYETAUX et al en 2005 (13), en rapport avec l’âge, le sexe et l’origine ethnique, révèle que l’état de mal épileptique est:
o plus fréquent pour l’âge inférieur 1 an et l’âge plus de 65ans ;
o légèrement prépondérant chez le sexe masculin ;
o plus fréquent pour l’ethnie noire (3 fois plus chez les noirs américains).
TREIMAN et al (14) confirment ces constatations faites par COYETAUX. Selon eux, l’état de mal épileptique chez l’adulte est observé:
o majoritairement chez des hommes (plus de 80 %des cas) ;
o plus fréquemment chez des sujet de plus de 60 ans ;
o chez les sujets génétiquement prédisposés (études de paires de jumeaux).
Une autre étude stipule que l’incidence de l’état de mal chez les personnes âgées est deux fois plus importante que chez la population générale .
Le taux de mortalité de l’état de mal convulsif est de 26 % chez l’adulte et 3 % chez l’enfant (6).Chez les personnes âgées, ce taux de mortalité est majorée : il est estimé à 38 % contre 10 % chez la population générale .Les plus de 80 ans auraient même une mortalité de plus de 50 % (2). Chez nous, selon l’étude effectuée durant l’année 2003, au sein du Service de Réanimation Médicale et de Toxicologie clinique du CHU-JRA, les chiffres suivants peuvent être cités :
o sur 87 cas présentant des crises convulsives, prés de la moitié a un état de mal épileptique convulsif généralisé soit 36 cas (31,32 %);
o il y a prédominance de sexe féminin (52,27%) ;
o la tranche d’âge de 20 à 25 ans est la plus touchée (25 %).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : L’ETAT DE MAL CONVULSIF DANS LA LITTERATURE
I. DEFINITIONS
II. CLASSIFICATION DES ETATS DE MAL EPILEPTIQUES
III. ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L’E.MC
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
IV.1. La genèse de la crise comitiale et de l’état de mal épileptique
IV.2. Les conséquences de l’EME sur l’organisme
V. PROBLEMES DIAGNOSTICS POSEES PAR L’EMC
V.1. Diagnostic clinique
V.2. Diagnostic différentiel
V.3. Diagnostic étiologique
VI. EXAMENS PARARCLINIQUES
VI.1. Le bilan biologique
VI.2 L’examen ophtalmique (fond d’œil)
VI.3. La ponction lombaire
VI.4. L’électroencéphalogramme (EEG)
VI.5. Le doppler transcrânien
VI.6. La neuro-imagerie
VII. COMPLICATIONS, SEQUELLES ET PRONOSTICS
VII.1. Les complications au cours de l’évolution
VII.2. Les séquelles neurologiques
VII.3. Le pronostic
VIII. LA PRISE EN CHARGE ACTUELLE
VIII.1. Objectif général
VIII.2. Mesures générales
VIII.3. Traitement proprement dit de l’ EMC
DEUXIME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Patients et méthodes
II- RESULTATS
II.1. Données épidémiologiques et physiopathologiques
II.2. Données cliniques
II.3. Données para cliniques
II.4. Aspects thérapeutiques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1. ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES
I.2. ASPECTS QUALITATIFS DE LA PRISE EN CHARGE
II. SUGGESTIONS
II.1. Les préventions contre l’EMC
II.2. Les conduites pré hospitalières devant un EMC
II.3. La prise en charge hospitalière
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
