Soutenance mémoire
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Les consultants
La salle de déchoquage doit disposer des listes actualisées des gardes et des astreintes, de l’ensemble des spécialistes et doit pouvoir les contacter à tout moment sans passer par leur service d’origine. Toutes ces personnes doivent intervenir selon une modalité et des délais définies à l’avance par discipline et figurant dans un règlement intérieur valide.
Services médico-techniques
Le service des urgences vitales doit disposer d’un accès privilégié aux services d’imagerie et aux laboratoires. Si une partie des plateaux techniques n’est pas dédiée aux urgences, des priorités doivent être définies , permettant la réalisation sans délai des examens urgents.
Services d’aval
Les patients présents dans la salle de déchoquage doivent être prioritaires et sans délai dès que leur transfert peut être envisagé. Ceci permettrait de maintenir une capacité d’accueil pour les patients présentant une menace vitale. Les protocoles de transfert vers les autres services doivent détailler l’état du malade, la personne prenant en charge ce transfert interne et le matériel engagé pour ne pas compromettre la sécurité du service des urgences vitales.
Contractualisation
L’ensemble des collaborations nécessaires au fonctionnement en sécurité de la SAUV doivent faire l’objet d’un protocole d’accord validé par les instances médico-administratives de l’établissement.
Ressources humaines
Le chef de service des urgences est responsable de l’organisation du service des urgences, des urgences vitales ou délègue cette responsabilité à un médecin de l’établissement. Par ailleurs, un médecin nominativement identifié est en permanence mobilisable pour assurer l’accueil et la prise en charge des patients.
Le cadre infirmier supérieur est responsable de l’organisation paramédicale des services des urgences vitales ou délègue cette responsabilité à un infirmier de l’établissement.
Equipe soignant affecté à la SAUV
L’équipe dépend des patients mais au minimum: un médecin, un infirmier, une aide-soignante et un agent hospitalier quel que soit le jour de la semaine. Ils peuvent exercer d’autres fonctions mais doit pouvoir se libérer immédiatement.
Procédures et protocoles au service des urgences vitales
Il est établi que l’application d’une procédure clairement définie par chaque membre d’une équipe et sous la responsabilité d’un coordinateur permet d’améliorer la performance de tous. La coordination des activités de chaque membre d’une équipe n’est pas spontanée, et demande une préparation où il faut distinguer une identification du rôle de chacun, une standardisation des procédures, une capacité de communication des membres de l’équipe et l’identification d’un chef d’équipe lorsqu’un événement survient.
Bilans radiologiques complet
Dès l’arrivée du patient, après qu’il soit stabilisé, il faut faire des examens d’imagerie comme la radiographie des poumons, du bassin, de la face, l’ échographie cardiaque, les dopplers transcrâniens, scanner du corps entier.
Les examens biologiques
Les examens biologiques obligatoires sont :
– le groupage sanguin, la numération formule sanguine.
– l’ionogramme sanguin.
– les gaz du sang.
– les transaminases.
– les sérologies pré -transfusionnelles.
– l’alcoolémie.
– la bandelette urinaire.
– les recherches toxicologiques.
Score de gravité
Les scores de gravité ou pronostiques ont pour but d’évaluer la probabilité de survenue dʹun évènement ultérieur qui doit être objectif, précis et dont le délai doit être clair [16]. Leur élaboration né cessite si possible une étude prospective de grande envergure sans que le sujet nécessaire a son élaboration puisse être calculée précisément [17].
Divers indices et scores ont été développés depuis 20 ans pour répondre à une exigence croissante de standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques [18] [19].
Des nombreux scores généralistes ont été développés et seul un nombre restreint sont utilisés en routine à savoir les systèmes APACHE, IGS et MPM.
Les indices de gravité non spécifiques
Pour l’Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation, il est historiquement le premier de ces trois systèmes développés [20]. Depuis,la méthodologie a retrouvé son rôle dans le choix d’une variable permettant d’établir le premier évolution de ce score, l’ APACHE II, puis dans l’APACHE III, dernière mise à jour du système.
L’APACHE II, en 1985, a été élaboré à partir de 12 variables physiologiques constituant l’Acute Physiology Score auxquelles s’ajoutaient l’âge et un certain nombre de maladies préexistantes. Chaque variable physiologique est évaluée pendant les 24 heures d’hospitalisation en réanimation et affectée d’une valeur de 0 à 4. Le score APACHE II tient compte du motif d’hospitalisation en réanimation à partir d’une liste prédéterminée de 50 diagnostics.
Score IGS
LʹIGS ou indice de gravité simplifiée est un système d’évaluation de la sévérité, crée par Le Gall et al à partir d’une appréciation critique du premier système APACHE [21].
Ce score comporte 12 variables dont la profondeur du coma évaluée par le score de Glasgow, l’âge, le type d’admission (médical ou chirurgical) et 3 maladies sous – jacentes (SIDA, cancers métastasés, et maladie hématologique). Tout comme les autres scores, leur utilisation en routine nécessite de suivre les conditions de leur validation, ainsi il faut considérer dans les valeurs les plus anormales observées pendant les 24 premières heures de l’hospitalisation et respecter les bornes pour chaque classes. Le mode de calcul de chaque item doit donc être précisé . Les erreurs de date ou de borne exposent à des erreurs dans le calcul de ce score. Cependant les conditions de recueil des variables physiologiques ne semblent avoir qu’une influence modérée sur le calcul de score de gravité. Les erreurs les plus communes concernent l’évaluation du score de Glasgow. Le score IGS II varie de 0 à 163 points dont 116 points pour les variables physiologiques dont 26 points au maximum pour le score de Glasgow, 17 points pour l’âge et 30 points au maximum pour les maladies chroniques.
Score MPM
Cet indicateur a été construit en 1993 sur une base internationale afin de prédire la mortalité hospitalière [22]. Il peut intégrer les données présentes à l’admission MPM 0 ou après les 24 premières heures MPM 24. Le MPM 0 comporte 15 variables : âge, 3 variables physiologiques (coma, fréquence cardiaques, pression artérielle systolique), 3 maladies chroniques (insuffisances rénales, cirrhose et cancers métastatiques), 5 diagnostics (insuffisance rénale, trouble de rythme cardiaque, AVC, hémorragie digestive et effet de masse intra cérébrale), type d’admission, ventilation mécanique, et arrêt cardiaque avant l’admission. Toutes ces variables sont collectées dans l’heure qui précède l’admission. Le MPM 24 utilise 13 variables : âge, 6 variable physiologiques (coma, créatinine, infection confirmée, hypoxémie, TP, diurèse), 3 variables connues à l’admission (cirrhose, effet de masse intra-cérébrale, et cancers métastatiques), type d’admission, ventilation mécanique et drogues vasoactives.
Les scores de troisième génération plus récents utilisent des variables anciennes en y intégrant de nouvelles variables. De plus, les anciennes variables ont été reanalysées en fonction de la prise en charge actualisée des patients de réanimation.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE :RAPPELS
I – Présentation des services des urgences
I.1. Accueil
I.2. Service des urgences
I.3. Service des urgences vitales
II – Admission et prise en charge au déchocage
II.1. Arbre décisionnel
II.2. Organisation de la prise en charge
II.3. Traitement
II.4. Examens complémentaires
II.5. Score de gravité
III – Matériels au déchocage
DEUXIEME PARTIE : Aspects épidémio -cliniques des patients enregistrés au déchocage aux urgences chirurgicales du CHU/JRA.
I.Méthode
II. Résultats
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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