Soutenance mémoire
Rappel sur la physiologie du liquide céphalo-rachidien
Le LCR est sécrété de façon continue par les plexus choroïdes des ventricules cérébraux. Il circule librement et passe du compartiment central au compartiment périphérique où il se repartit. Ensuite, il existe une résorption qui est surtout nerveuse au niveau des villosités arachnoïdiennes qui sont en contact avec l’endothélium des sinus veineux duraux. Cette résorption st assurée par les granulations de PACHIONI. Le volume du LCR est de 140 ± 30 ml chez un adulte, 60 à 100 ml chez l’enfant. Le LCR est renouvelé en moyenne toutes les 7 heures en moyenne. Mais certains facteurs peuvent diminuer la sécrétion comme l’acétazalamide, le noradrénaline, la chute du PCO2. Le LCR a un double rôle physiologique :
-un rôle mécanique, assurant la protection des centres nerveux contre les chocs,
— un rôle métabolique.
La perméabilité des méninges est variable : il y a des produits comme les sulfamides qui sont amenés par le sang et qui passent dans le LCR.
Mécanisme physiopathologique
La méningite est une infection des méninges, les enveloppes de la moelle épinière et du cerveau dans lequelle circule le liquide céphalorachidien. Une infection méningée peut se faire de trois façons :
-Par voie hématogène : la septicémie est redoutable pour les germes suivant ; le pneumocoque, le méningocoque, l’haemophilus influenzae, le staphylocoque et le bacille de Koch ;
-Par contiguïté d’une infection de voisinage en particulier faisant suite à une otite, une mastoïdite ou une sinusite. Les germes en cause sont principalement le Pneumocoque, l’haemophilus influenzae, le staphylocoque ou le streptocoque ;
-Post traumatique ou par inoculation directe : les germes en cause sont essentiellement le staphylocoque ou le bacille pyocyanique.
Les molécules mises en jeu dans la physiologie de la méningite sont connues : la libération des différents composés bactériens induit la production de tumor necrosis factor alpha (TNF) et de l’interleukine 1 (IL1) par les cellules astrocytaires et microgliales. Le TNF et l’IL1 vont stimuler la production d’autres médiateurs par activation de la phospholipase A2 tels que le platelet activating factor (PAF) et les métabolites de l’acide arachidonique (PGE2, leucotriène, …) et qui exercent leur toxicité par un mécanisme d’hyperoxydation. Ces substances sont à l’origine de l’augmentation de la perméabilité de la membrane méningée. Ceci constitue l’œdème cérébral vasogénique majoré encore par la sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique (ADH) et le trouble de résorption du LCR. Il ne faut pas oublier l’œdème cérébral cytotoxique dû au déséquilibre des échanges ioniques au niveau de la membrane plasmique de la cellule. Ainsi ces phénomènes inflammatoires entraînent l’augmentation de la pression intra-cranienne et la diminution de la perfusion cérébrale qui est à l’origine des lésions ischémiques (7) (8). Ainsi une méningite bactérienne caractérisée par l’inflammation purulente de l’arachnoïde, de la pie-mère et un œdème du cerveau peuvent être à l’origine de cloisonnements et d’hydrocéphalie interne par obstruction de l’espace sous5 arachnoïdien. L’atteinte du nerf optique (II) et du nerf auditif (VIII) est fréquent. Mais on peut rencontrer d’autres lésions :
-à la phase aiguë :
La ventriculite et l’arachnoïdite
Les lésions de vascularite qui sont responsables d’une thrombose avec la constitution d’un foyer d’infarcissement.
Les lésions parenchymateuses, œdèmes cérébraux, abcès cérébraux.
-à la phase chronique :
L’hydrocéphalie qui est le plus souvent secondaire à un trouble de résorption lié aux remaniements de l’arachnoïde et à l’obstruction des voies d’écoulement du L.C.R (9) (10).
Evolution
La méningite peut évoluer selon trois modes. Elle peut :
– Etre curable dans un délai assez court. C’est plus volontiers la forme dont le pronostic vital est en général favorable. Les signes cliniques évoluent parallèlement à la stérilisation du liquide céphalorachidien en 3 à 8 jours, le liquide céphalo rachidien se stabilise en 10 à 20 jours et le traitement est poursuivi une semaine après le retour du LCR à la normale.
-Etre rapidement mortel. Cette évolution s’observe soit dans les formes septicémiques où la méningite n’est qu’un épiphénomène soit dans les formes à prédominance encéphaliques, souvent apanage des germes extrêmement résistants aux antibiotiques.
-Se prolonger : mis à part l’irritation méningée qui peut être due au traitement intrarachidien que l’on suspendra quelques jours, l’infection méningée peut persister si le traitement est mal adapté, peut reprendre s’il est interrompu trop précocement, peut récidiver s’il existe un foyer septique d’entretien qui devra être supprimé pour obtenir la guérison. L’antibiothérapie permet actuellement la guérison des formes jadis mortelles, laissant place à des complications et à des séquelles qui ne s’observaient pas autrefois.
Méningite tuberculeuse
On utilise le plus souvent :
-streptomycine à une dose de 50 mg/kg/j sans dépasser 1g au total en intramusculaire. Elle traverse bien la barrière méningée en cas de méningite tuberculeuse où il y a une inflammation.
-isoniazide : indiqué sur toute forme de tuberculeuse, on l’utilise à une dose de 10 mg/ kg /j.
-rifampicine : antituberculeux majeur, passe dans le LCR en cas de méningite. La dose varie de 10 à 20 mg/kg/j chez le nourrisson et le sujet de moins de 25 kg, à 10 mg/kg/j pour l’enfant et le sujet de plus de 25kg.
-pyrazinamide : la dose est de 20 mg/kg/j, elle franchit bien la barrière méningée.
-ethambutol : la dose est de 25 à 30 mg/kg/j.
Place des corticoïdes
De nombreuses études expérimentales suggèrent que les réactions inflammatoires locales au cours des méningites purulentes soient responsables d’une partie de désordres physiopathologiques associés à ces infections, notamment l’œdème cérébral. L’emploi des anti-inflammatoires et particulièrement la dexaméthasone permettrait de réduire ces phénomènes et par voie de conséquence la morbidité et la mortalité par ces infections. Administré à la phase initiale des méningites chez l’enfant, le corticoïde permet :
-Une diminution de la mortalité qui n’est cependant retrouvée que dans les études ouvertes effectuées sur des populations de malades où les manifestations cliniques sont sévères d’emblée et la prise en charge retardée ;
-Une réduction des séquelles auditives, voire des séquelles neuromotrices chez les enfants traités par dexaméthasone.
En pratique, la corticothérapie peut être proposée (déxamethasone 0,15 mg/kg quatre fois par jour) pendant quatre jours pour une méningite à haemophilus influenzae prouvée. Pourtant, il existe des inconvénients potentiels à l’administration de corticoïde ; on peut rencontrer des effets gastro-intestinaux tels que : les nausées et les vomissements, les hémorragies digestives seraient plus fréquentes en fonction de la dose administrée et de la durée du traitement. Les accidents immuno-allergiques dont le choc anaphylactique, les manifestations neuropsychiques à type de délires et d’hallucinations sont exceptionnelles.
L’hôpital des enfants de Tsaralalàna
L’hôpital des enfants avec le dispensaire des enfants de Tsaralalàna est une composante du Centre hospitalier Mère- enfants. Ce service reçoit principalement les enfants provenant de la ville d’Antananarivo et de ses banlieues mais aussi les évacuations sanitaires venant d’autres provinces. Les enfants admis dans le service de pédiatrie de Tsaralalàna sont issus des familles de fonctionnaires, d’entreprises privées mais aussi des enfants de familles défavorisées. L’hôpital a une double mission :
-Une mission de soins de santé tertiaires de derniers recours ;
-Une mission d’encadrement et de formation des étudiants en médecine et des élèves du secteur paramédical.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première Partie
I- REVUE DE LA LITTERATURE
B. VICES DOYENS
– Administration et Finances M. RAMAKAVELO Maurice
B. CHEFS DE SERVICE
A NOTRE RAPPORTEUR
ADH
I. REVUE DE LA LITTERATURE
LCR
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE MENINGITE DE L’ENFANT
Total
Sexe
Nombre
Autre ville
Complet
Incomplet
Ensemble
Subfébrile
Etat de conscience
Ensemble
ISSUE
Guérison
BIBLIOGRAPHIE
VELIRANO
LU ET APPROUVE
Rubrique : Santé Publique
RESUME
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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