Soutenance mémoire
L’hémorragie digestive se définit comme tout saignement venant du tractus digestif dans son trajet, de la bouche à l’anus, que ce soit extériorisé ou non, digéré ou non (1). Généralement, une hémorragie digestive peut être haute ou basse. Il s’agit d’une urgence fréquente et potentiellement grave à laquelle tout médecin peut être confrontée (2). Les examens paracliniques ne devraient pas retarder la mise en route des soins d’urgences tels que le remplissage vasculaire et l’oxygénothérapie. Nous avons effectué une étude monocentrique, rétrospective et descriptive, sur les hémorragies digestives vues et traitées au CHU de Fianarantsoa sur une période de 05 ans et 07 mois, du mois de janvier 2007 au mois de juillet 2012. Pendant cette période, nous avons recensé 383 cas d’hémorragies digestives. Notre objectif est de déterminer les aspects épidémio cliniques, paracliniques, et thérapeutiques des hémorragies digestives vues dans notre CHU afin d’améliorer leur prise en charge.
ANATOMIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
Le tube digestif est un conduit de calibre irrégulier tendu de la bouche à l’anus. Long d’environ 10 mètres, il traverse successivement les régions cervicales, thoraciques, abdominales et pelviennes. Il assure la transformation et l’assimilation des aliments, puis le rejet des résidus alimentaires. Il est composé de plusieurs segments, de structure et de fonctions différentes : la bouche, l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle et le gros intestin. Deux formations glandulaires lui sont annexées, le foie et le pancréas .
Le tractus digestif
L’œsophage
Il constitue la première partie du tube digestif. C’est un conduit musculomembraneux de 25cm environ qui s’étend du pharynx à l’estomac dans lequel il véhicule les aliments. Il traverse successivement la région cervicale inférieure (partie cervicale), les médiastins supérieur et postérieur (partie thoracique), et le diaphragme, pour se terminer dans l’abdomen (partie abdominale). Au cours de son trajet, il est situé juste devant la colonne vertébrale dans sa portion thoracique. Il passe derrière l’oreillette gauche, expliquant le retentissement cardiaque de certaines lésions œsophagiennes et la dysphagie dans certaines cardiopathies .
L’estomac
L’estomac est la portion la plus dilatée du tube digestif, intermédiaire à l’œsophage et au duodénum ; en forme d’un J majuscule avec une portion verticale, constituant les deux tiers de l’organe, et une portion horizontale. C’est un organe réservoir pourvu d’une musculature puissante et d’une muqueuse sécrétant abondamment L’estomac est presque entièrement situé à gauche de la ligne médiane : ses deux tiers supérieurs sont dans l’hypochondre gauche ; son tiers inférieur est dans l’épigastre. Il ne dépasse pas en général, le plan subcostal.
Du point de vue morphologique, on distingue à l’estomac quatre parties :
❖ La partie cardiale qui représente la jonction avec l’œsophage.
❖ Le fundus gastrique. C’est le pôle supérieur de l’organe. Il est séparé du cardia par l’incisure cardiale. Il a pour limite inférieure l’horizontale passant par le bord supérieur du cardia. Il correspond à la poche à air radiologique.
❖ Le corps qui correspond à la partie moyenne, verticale.
❖ La partie pylorique. Elle comprend l’antre pylorique, point déclive de l’estomac et canal pylorique qui se dirige en haut, à droite et en arrière .
L’estomac est formé de cinq enveloppes qui sont de dehors en dedans :
• La tunique séreuse qui correspond au péritoine viscéral gastrique.
• La sous-séreuse qui est constituée par du tissu conjonctif lâche, contenant de petits vaisseaux et nerfs.
• La musculeuse qui est très puissante. Elle assure la fonction de brassage des aliments par l’estomac. Elle comporte trois couches de fibres musculaires lisses :
– La couche longitudinale qui est superficielle avec des fibres parallèles aux courbures gastriques.
– La couche circulaire, moyenne qui est la plus épaisse. Elle se prolonge au niveau du pylore, avec le sphincter pylorique.
• La sous-muqueuse.
• La muqueuse qui présente deux zones :
– La zone de sécrétion alcaline correspondant en principe à l’antre,
– La zone de sécrétion acide correspondant au corps ou fundus. L’estomac est vascularisé par les artères : gastriques droites et gauche, gastro omentales, gastriques courtes, gastriques postérieures. Les veines sont des satellites des artères .
L’innervation gastrique est double :
• sympathique : provenant du plexus solaire par l’intermédiaire des plexus péri artériels,
• parasympathique : provenant des pneumogastriques.
L’intestin grêle
L’intestin grêle est le segment proximal de l’intestin. Il fait suite à l’estomac et s’abouche dans le caecum. Il assure principalement la digestion et l’absorption des aliments. Il est de petit calibre et comprend trois parties : le duodénum, le jéjunum, et l’iléum.
La paroi de l’intestin grêle est constituée, de la superficie vers la profondeur, de cinq couches :
• La tunique séreuse est formée par le péritoine viscéral.
• La couche sous-séreuse est une fine couche conjonctive lâche contenant le plexus entérique sous-séreux.
• La tunique musculeuse comprend une couche profonde circulaire et une couche superficielle longitudinale entre lesquelles siège le plexus myentérique.
• La couche sous-muqueuse est une couche conjonctive lâche dans laquelle siège des vaisseaux et le plexus entérique sous-muqueux.
• La tunique muqueusequi comprend un épithélium de surface, une lamina propria et une muscularis mucosae. Sa surface interne est caractérisée par l’abondance de plis circulaire, qui est recouverte de villosités, et de microvillosités.
Le duodénum
Le duodénum représente la portion initiale et fixe de l’intestin grêle. Il fait suite à l’estomac au niveau du pylore et se continue par le jéjunum au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Il présente des connexions intimes avec le pancréas. Il dessine un anneau incomplet, ouvert en haut et à gauche, le plus souvent en forme de C et comprend quatre parties : supérieure, descendante, horizontale, et ascendante. Celles-ci délimitent les angles duodénaux supérieurs, inférieur droit et inférieur gauche.
La partie supérieure
Long de 5cm, elle se dirige en haut, à droite et en arrière. Elle présente deux parties :
• La partie mobile qui prolonge le pylore. Elle est piriforme à la radiographie, et forme le bulbe duodénal. Elle est le siège fréquent des ulcères duodénaux.
• La partie fixe.
La partie descendante
Elle est longue de 8cm.
• Sa partie supra-mésocolique répond au lobe droit du foie et à la vésicule biliaire.
• Sa partie infra-mésocolique, recouverte du mésocôlon, répond aux anses jéjunales .
La partie horizontale
Longue de 8cm, elle croise le disque intervertébral L3-L4. Elle répond, à droite de la racine du mésentère, au côlon droit, et à gauche, aux anses grêles.
La partie ascendante
Longue de 4 cm, elle se dirige sur le versant gauche de l’aorte jusqu’au niveau de la vertèbre lombaire L2.
L’angle duodéno-jéjunal
Situé à gauche de l’aorte, il est maintenu par le muscle suspenseur du duodénum. C’est au niveau de la partie médiale de la portion descendante du duodénum que s’ouvre les orifices des conduits pancréatiques.
• Au niveau de la papille majeure s’ouvre l’ampoule hépato-pancréatique.
• Au niveau de la papille mineure s’abouche le conduit pancréatique accessoire. Le duodénum comprend quatre tuniques : séreuse, musculeuse, sous muqueuse, muqueuse.
Le duodénum est vascularisé par l’artère gastro – duodénale, l’artère duodéno – pancréatique inférieure. Le drainage veineux est assuré par les veines du système porte Les nerfs proviennent des plexus cœliaque et mésentérique supérieur. Ils véhiculent des neurofibres sympathiques et parasympathiques.
Le jéjunum et Iléum
Le jéjunum et l’iléum représentent la portion mobile de l’intestin grêle, le jéjunum correspondant à la partie proximale, et l’iléum, à la partie distale, soit les trois cinquièmes du grêle. Ils s’étendent de l’angle duodéno-jéjunal au caecum. Il mesure 6 mètre environ, augmente avec la taille du sujet. Son diamètre est de 3cm à sa partie proximale, et 2cm à sa terminaison. Leur fonction essentielle est l’absorption des aliments. La vascularisation artérielle est assurée par les artères jéjunales et iléales.
Le drainage veineux est assuré par les arcades veineuses intestinales. L’innervation provient du plexus mésentérique supérieur. Ils comportent des neurofibres sympathiques et parasympathiques (nerf vague). A l’intérieur de la paroi intestinale, ils constituent deux plexus : Le plexus nerveux myentérique, situé entre les deux couches de la musculeuse. Et le plexus entérique sous muqueux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I- ANATOMIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
I-1-Le tractus digestif
I-1-1-L’œsophage
I-1-2-L’estomac
I-1-3-L’intestin grêle
I-1-3-1-Le duodénum
I-1-3-1-1 La partie supérieure
I-1-3-1-2 La partie descendante
I-1-3-1-3 La partie horizontale
I-1-3-1-4 La partie ascendante
I-1-3-1-5 L’angle duodéno-jéjunal
I-1-3-2 Le jéjunum et Iléum
I-1-4 Le gros intestin
I-1-5 Le rectum et le canal anal
I-1-5-1 Le rectum
I-1-5-2 Le canal anal
I-2-Les glandes annexes
I-2-1 Le foie
I-2- 2 Le pancréas
I – 2- 3 Les voies biliaires
I – 2- 3 – 1 Les voies biliaires intra-hépatiques
I – 2 – 3 – 2 Les voies biliaires extra-hépatiques
I – 2 – 4 La rate
II-LES HEMORRAGIES DIGESTIVES
II – 1 Définitions
II – 2 Epidémiologie
II – 3 Diagnostic
II – 3 – 1 Diagnostic positif
II-3 – 1 – 1 L’interrogatoire
II – 3 – 1 – 1 – 1 L’état civil
II – 3 – 1 – 1 – 2 Antécédents
II – 3 – 1 – 2 Examen clinique
II – 3 – 1 – 3 Examens paracliniques
II – 3 – 1 – 3 – 1 Biologie
II – 3 – 1 – 3 – 2 Imagerie médicale
II – 3 – 1 – 3 – 3 Endoscopie digestive
II – 3 – 2 Diagnostic différentiel
II – 3 – 3 Diagnostic étiologique
II – 3 – 3 – 1 Hémorragie digestive haute
II – 3 – 3 – 2 Hémorragie digestive basse
II – 4 Traitements
II – 4 – 1 Traitement symptomatique
II – 4 – 2 Traitement étiologique
DEUXIEME PARTIE : ETUDE
I-MATERIELS ET METHODES
I-1 Période d’étude
I-2 Cadre de l’étude
I-2-1 USFR de Chirurgie Viscérale
I-2-2 USFR de Réanimation
I -2 -3 USFR de Médecine Interne
I-3 Population d’étude
I-3-1 Critères d’inclusion
I-3-2 Critères de non inclusion
I-4 Paramètres analysés
I-5 Supports
I-6 Analyse statistique
I – 6-1 Méthode d’analyse des paramètres
I-6-2 Informatique et logiciel
II-RESULTATS
TROISIEME PARTIE
COMMENTAIRES
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
