Soutenance mémoire
Diagnostic différentiel
Devant une suspicion de rétinoblastome, on doit écarter par examen du fond d’œil à l’ophtalmoscope binoculaire ou par échographie ou par IRM (12) : La maladie de Coats, une malformation vasculaire rétinienne congénitale ou pathologies malformatives. Le colobome, une persistance du vitré primitif avec microphtalmie isolée ou associée à une dysplasie rétinovitréenne. L’hamartome combiné dans le cadre de la maladie de Bourneville Les tumeurs du système nerveux central comme l’astrocytome et le médulloépithéliome. Les pathologies infectieuses : infection à Toxocara canis, maladie des griffes du chat, toxoplasmose) Les autres pathologies comme la cataracte congénitale, les pathologies cornéennes et le décollement de rétine.
BILAN D’EXTENSION et PRE-THERAPEUTIQUE
Les sites métastatiques principaux sont le liquide cérébro-spinal, le cerveau, la moelle osseuse, le squelette et plus rarement les poumons ou les organes abdominaux.
Bilan d’extension L’examen le plus approprié est aujourd’hui l’IRM. Les examens à effectuer pour l’extension locorégionale et à distance sont (13) :
– L’IRM cérébro-orbitaire pour tous les patients atteints de rétinoblastome ;
– La cytologie de LCS et la cyto-histologie de la moelle osseuse si l’énucléation est nécessaire et si présence de facteurs de mauvais pronostic ;
– L’IRM cérébro-spinale et la scintigraphie osseuse seulement si atteinte avérée orbitaire, ganglionnaire et métastatique. Bilans pré opératoires biologique et cardio-respiratoire standard.
Bilans pré chimiothérapie
• Biologie : Hémogramme, ionogramme sanguin,urémie et créatininémie, bilan hépatique.
• Audiométrie selon l’âge : oto-émissions, audiogramme.
• Echographie cardiaque en cas d’indication de Cyclophosphamide à haute dose (3 g/m²/cure) et d’Anthracycline.
DISCUSSIONS THERAPEURIQUE ET EVOLUTIVE
La prise en charge du rétinoblastome a progressivement changé au cours des dix dernières années. Les avancées thérapeutiques avec les techniques modernes ont déjà permis un taux de guérison de 98 % dans les pays qui en bénéficient (17, 18). Ce taux excellent de guérison résulte de la performance des essais cliniques et des recherches épidémiologique et fondamentale. Les patients ont accès à des soins médicaux et regroupés rapidement dans un centre de référence avec du personnel de santé qualifié. Ils y bénéficient de diagnostic précoce et exact et des traitements adéquats. En Afrique, le taux de guérison est de moins de 40% (5). Le défi de préservation de l’œil et de la vision est loin d’être relevé. Dans notre pays aucun traitement focal préconisé pour la conservation oculaire n’est encore disponible. Même si le dépistage ante- ou post-natal et le diagnostic précoce ont lieu, les aspects clinique et évolutif restent inchangés si on ne dispose pas de moyens thérapeutiques adaptés au stade de la maladie. Cette lacune thérapeutique oblige à condamner l’œil atteint qui devrait être énucléé même au stade précoce. A cela s’ajoute la présence quasipermanente des facteurs de mauvais pronostic. Les patients sont par conséquent confrontés à 100% à une perte fonctionnelle et organique de l’œil atteint sans compensation esthétique. Pour l’instant, aucune guérison n’est possible vu le stade très avancé et l’absence de moyens thérapeutiques. Tous nos patients sont soient perdus de vue soient décédés quelques mois après le diagnostic avec une moyenne de survie courte de 2.3 mois après le diagnostic. En 2012, Il nous reste 17% des enfants qui vivent avec un seul œil fonctionnel pour une durée difficile à prononcer comme ils ont tous des facteurs de mauvais pronostic.Pour le stade extra oculaire non métastatique trouvé dans 76% des cas, le schéma thérapeutique proposé par le GFAOP comprend deux cycles de chimiothérapie en néo-adjuvante, l’énucléation suivie de radiothérapie puis trois cycles de la même chimiothérapie (13). La radiothérapie n’étant pas fonctionnelle depuis 2009, la chimiothérapie demeure le seul traitement médical possible. 76% des enfants ont reçu des cures de polychimiothérapie comprenant Carboplatine-Etoposide en alternance avec le Cyclophosphamide-Adriblastine-Oncovin. Avec la chirurgie et la chimiothérapie, on arrive à préserver la vie de l’enfant pour une courte durée de 2.3 mois en moyenne. Le bénéfice en terme de survie et de contrôle tumoral n’était pas évident vue la durée de suivi trop courte. Les coûts des médicaments et du bilan pré-thérapeutique périodique sont pourtant très élevés par rapport au revenu national par habitant et grèvent ainsi le budget familial. La situation s’aggrave avec la perte de l’emploi et de revenu chez les parents causée par l’obligation de rester dans la capitale durant la période de soins. La dépense est énorme pour des résultats médiocres. Il est admis que le problème financier constitue l’une des barrières bloquant l’accès aux soins des patients des pays sous développés sans prise en charge ni couverture sociale. Il entraîne une réticence ou un refus involontaire de propositions diagnostique et thérapeutique. Il en découle également un non respect des instructions médicales et une perte de vue rencontrée dans 51% des cas.
PROBLEMES
Tous les problèmes de prise en charge pourraient être attribués à des causes communes pour tous les pays en voie de développement (5, 28). En dehors des causes communes, les médecins malgaches se sont également heurtés à des problèmes scientifiques. Le rétinoblastome est une tumeur orpheline et la littérature concernant la prise en charge des atteintes extra oculaires évoluées fréquemment rencontrées dans le service d’Oncologie d’Antananarivo est relativement pauvre. L’élaboration de programme de recherche est souhaitable pour ce stade. En récapitulatif, ce travail a permis de mettre en exergue les difficultés rencontrées lors de la prise en charge du rétinoblastome dans notre service. Certains problèmes ne sont pas spécifiques à la pathologie mais communs à l’ensemble de l’oncologie pédiatrique et adulte du pays et de tous les pays en voie de développement. Parmi eux, citons :
– Le biais géographique et la difficulté d’accès rapide aux soins ;
– L’insuffisance de moyens de diagnostic précoce, d’extension et thérapeutique responsable de retard diagnostique et de mise en route de traitement ;
– Le manque de plateau technique en particulier pour l’accès à l’information génétique et à la consultation oncogénétique ;
– La pauvreté de la littérature et l’absence de projet de recherche consacré aux stades avancés ;
– La perte de vue fréquente dans un contexte socio-économique et culturel défavorisé.
A Madagascar, le rétinoblastome est une pathologie grave et pose encore un problème de prise en charge diagnostique et thérapeutique à la fois pour les parents et pour les médecins. Devant ce fait, nous nous proposons d’apporter quelques suggestions à l’échelle individuelle, communautaire, nationale et internationale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I.DEFINITION et EPIDEMIOLOGIE
II.BIOLOGIE DU RETINOBLASTOME
III.HEREDITE ET FORME FAMILIALE
IV.DIAGNOSTIC
IV.1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
IV.2. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
IV.3. DIAGNOSTIC POSITIF
IV.4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
V. BILAN D’EXTENSION et PRE-THERAPEUTIQUE
VI.CLASSIFICATION
VII. FACTEURS PRONOSTIQUES
VIII.TRAITEMENT
IX. RESULTATS, EVOLUTION et SURVEILLANCE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE RETINOBLASTOME A MADAGASCAR
I.CADRE D’ETUDE
II.PATIENTS et METHODE
II.1.INCLUSION et NON INCLUSION
II.2.INFORMATIONS COLLECTEES
II.3. METHODOLOGIE STATISTIQUE
III.RESULTATS
III.1.ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
III.1.1.INCIDENCE
III.1.2.AGE
III.1.3.SEXE
III.1.4.REGIONS ET PROVINCES D’ORIGINE
III.1.5.ETHNIE
III.2. ASPECT CLINIQUE
III.2.1.FORMES CLINIQUES ET LOCALISATION TUMORALE
III.2.2.SYMPTOMATOLOGIE OCULAIRE
III.2.3.STADE
III.3. ASPECT EVOLUTIF
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DISCUSSION EPIDEMIOLOGIQUE
II. DISCUSSION CLINIQUE
III. DISCUSSIONS THERAPEUTIQUE et EVOLUTIVE
IV. PROBLEMES
V. SUGGESTIONS
V.1. Création de centres de référence nationale centrale et périphérique
V.2. Mise en place de dépistage et de diagnostic précoce
V.3. Aide au diagnostic génétique et à l’identification des Familles à risque
V.4. Appui pour un diagnostic précis de l’extension
V.5. Facilitation d’accès aux traitements spécialisés
V.6. Education thérapeutique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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