ASPECTS EPIDEMIO‐CLINIQUES DES URGENCES OBSTETRICALES

ASPECTS EPIDEMIO‐CLINIQUES DES URGENCES OBSTETRICALES

INTRODUCTION

Les urgences obstétricales sont des difficultés survenues durant la grossesse, à l’accouchement, au cours de la période du post partum et qui menacent la vie ou l’avenir fonctionnel de la mère et ou celle du produit de conception [1].
Elles nécessitent une prise en charge médicale et /ou chirurgicale rapide sans laquelle le couple mère enfant serait en péril. Un diagnostic rapide et une conduite à tenir adéquate dans les minutes qui suivent l’admission de la patiente sont les garants d’un bon pronostic marterno‐foetal.
Elles constituent un sérieux problème de santé publique dans tous les pays du monde, en particulier dans les pays en développement [2].
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que chaque année dans le monde au moins 500000 femmesmeurent suites aux complications obstétricales. En Afriqueles urgences gynéco‐obstétricales seraient responsables de 30 à 98 % de la mortalité maternelle globale avec comme chef de fil les hémorragies [2].
Grâce aux progrès de la technologie (monitoring, anesthésie réanimation) les conséquences graves des urgences obstétricales sont en nette régression dans les pays occidentaux, par contre en Afrique ces conséquences restent considérables [3].
C’est pour cela que la mère Tanzanienne dit à ses enfants : « je vais à l’océan chercher un nouveau bébé, mais le voyage est long et dangereux, il se peut que je ne revienne pas » [4].Cette formule nous montre d’emblée le risque imminent que court la femme pour avoir un enfant.
Les dépistages prénatals n’identifient pas toutes les femmes qui connaissent des complications [5]. Les femmes qui ne sont pas identifiées comme faisant parties des groupes à « risque élevé » peuvent cependant présenter des complications obstétricales [5].

GENERALITES
Notion de référence / évacuation

L’application de la politique sectorielle de santé et de population (PSSP) : Elle doit aboutir à la mise en place de centres de santé communautaires (CSCOM) encadrés par des centres de références [7]. Pour résoudre les différents problèmes des urgences obstétricales le gouvernement de la république du Mali a adopté le 15 septembre 1990 la déclaration de politique sectorielle de santé et de population. Cette déclaration retient parmi ses principes directeurs la gestion décentralisée du système de santé de cercle : le cercle est l’équivalent du district sanitaire de l’OMS. Elle préconise la participation effective des communautés dans la gestion et le financement.
Le cercle constitue l’unité opérationnelle de planification socio sanitaire et des soins, assurés par deux échelons complémentaires :
‐1er échelon : est représenté par les CSCOM offrant le paquet minimum d’activités (PMA) et gérées par les associations de santé communautaire (ASACO) composées de délégués représentant les populations des villages d’une aire sanitaire géographiquement bien définie.
‐2e échelon : Le centre de santé du cercle ou l’hôpital du district pour les soins de santé de référence.
Il est organisé entre les deux échelons un système de référence / évacuation.
L’objectif essentiel de cette politique est la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Cependant le taux de mortalité maternelle est encore élevé comme le révèle l’EDS IV : 464 pour 100.000 naissances vivantes [8].
Dans le cadre de l’atteinte des objectifs de la politique sectorielle de santé, fut mis en place au Mali, en 1994, un programme national de périnatalité. Ce programme comporte un volet dénommé : Système de référence /évacuation qui est essentiellement focalisé sur la gestion (prise en charge) des urgences obstétricales. Son objectif est la réduction de 30% du taux de mortalité lié à la dystocie avant 2002.
Le choix de la périnatalité comme porte d’entrée découlait de l’analyse des soins d’urgence offerte par les centres de santé de cercle. Les soins obstétricaux d’urgence représentent plus de 50% des urgences observées au niveau des cercles. Ce choix tient compte aussi de l’importance des besoins ressentis par la population dans la définition des priorités. La porte d’entrée périnatalité a effectivement constitué un facteur favorable à la prise en compte globale du développement du système de santé de cercle. L’objectif final de l’organisation de la référence/évacuation est de fournir à toute la population un système intégré des soins de première et de deuxième ligne, tout en stimulant la participation communautaire.

Dystocies

La dystocie du grec « Dystakos »désigne un travail d’accouchement difficile quel que soit la cause.
Les dystocies peuvent être divisées en :
• dystocie dynamique : traduisant les troubles affectant les contractions utérines.
• Dystocie mécanique : en rapport avec :
– les obstacles prævia ;
– Un excès du volume foetal ;
– Rétrécissement de la filière pelvienne.
On distingue les dystocies d’origine foetale et maternelle.

Les présentations anormales

La présentation du sommet est celle compatible à un accouchement eutocique, celles dystociques sont représentées par :
La présentation du siège (siège complet ou décomplété) : Ce sont des présentations longitudinales dans lesquelles le pole inférieur est constitué par l’extrémité pelvienne du foetus. L’accouchement du siège est classiquement à la limite de l’eutocie.
Le pronostic maternel est généralement bon, mais celui du foetus est réservé.
La présentation de la face : la présentation de la face est une présentation caractérisée par une déflexion complète de la tête foetale. Elle peut être primitive avant tout début de travail. Le plus souvent la présentation de la face survient au cours du travail et est dite secondaire.
Le diagnostic est le plus souvent porté par le toucher vaginal avec la perception de l’irrégularité du pole céphalique, la perception des deux narines fait porter le diagnostic de tête défléchie, il faut alors immédiatement penser à rechercher le menton, car c’est la perception du menton qui permet d’affirmer qu’il s’agit d’une présentation de la face et non du front .Sur le plan pronostic, une présentation de la face ne peut accoucher que si le menton se tourne vers la symphyse :menton antérieur. L’accouchement est impossible dans les mentons postérieurs.

LA RUPTURE UTERINE

La rupture utérine est toute solution de continuité non chirurgicale de l’utérus.
Celles qui n’intéressent que le col sont décrites sous le nom de déchirure du col et celles qui sont consécutives à une manoeuvre ou un curetage pour l’avortement sont décrites sous le nom de perforation utérine. On distingue la rupture complète si toutes les tuniques utérines (muqueuse, musculeuse et séreuse) sont lésées et dans laquelle la cavité utérine communique avec la cavité abdominale; et la rupture incomplète si elle intéresse la muqueuse et musculeuse mais non le péritoine. En général la rupture intéresse le segment inférieur dont la paroi est relativement mince, cependant on peut voir des ruptures du segment supérieur même du fond utérin.

LA GROSSESSE EXTRA UTERINE (ectopique)
Elle est caractérisée par la nidation et le développement de l’oeuf en dehors de la cavité utérine. La grossesse ectopique est habituellement à l’origine d’accidents hémorragiques qui conduisent, soit à l’interruption de la grossesse, soit à des risques parfois vitaux pour la femme. Elle est considérée comme une maladie grave nécessitant un traitement chirurgical dès que le diagnostic est établi.
Le diagnostic clinique est quelquefois très difficile et varié, ce qui dépend du stade de développement du processus, de la façon dont la grossesse a été perturbée (rupture de la trompe ou avortement tubo‐abdominale), de l’intensité de l’hémorragie interne et de la réaction de l’organisme à la perte de sang.
La rupture se caractérise par un début brutal et l’évolution rapide d’un tableau clinique sévère. La femme ressent une forte douleur hypogastrique accompagnée de lipothymie ou de syncope. La douleur irradie vers l’épaule, l’omoplate ou le rectum. L’hémorragie allant croissant on constate la pâleur des téguments et des conjonctives, un état de choc avec la tachycardie, la baisse de la tension artérielle (TA), la polypnée. Le ventre ballonné est douloureux à la palpation, la percussion révèle une matité à l’endroit de la collection sanguine (parties déclives de l’abdomen et régions inguinales). Les cas graves s’accompagnent de vomissements, de sueur et d’hypothermie.
Dans l’avortement tubo‐abdominale, le tableau clinique est moins menaçant. On remarque habituellement la pâleur de la peau et des muqueuses mais le pouls et la tension artérielle sont considérablement modifiés. Des coliques unilatérales sont typiques, elles s’accompagnent de nausées d’obnubilation. De même que la rupture tubaire, les douleurs irradient vers l’omoplate, le cou, le rectum et le vagin.

HEMATOME RETROPLACENTAIRE (HRP)

HRP est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine. Ce syndrome réalise un décollement prématuré du placenta normalement inséré alors que le foetus est encore dans l’utérus. Cet état hémorragique peut aller du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta jusqu’aux raptus hémorragique atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser.
La cause de l’hématome n’est pas connue avec précision. Classiquement le décollement prématuré du placenta est causé par des affections accompagnées de lésions du système vasculaire. Il s’agit de la toxicose gravidique, la néphrite, la maladie hypertensive, la carence en acide folique de l’organisme maternel.

? les formes moyennes fréquentes dans lesquelles les signes physiques sont les mêmes mais l’état général est moins altéré et le choc est moins marqué.
? les formes frustes peuvent passer inaperçues. Les signes cliniques sont discrets ou absents, mais la femme accouche d’un foetus mort, et sur le placenta l’hématome dans sa cupule donne rétrospectivement la preuve de cet accident.
? Les formes exceptionnelles débutant par une hémorragie extra génitale dont le premier signe est, soit une hématurie, soit une hématémèse ; le signe de la maladie utero placentaire n’apparaît que secondairement.
? les formes récidivantes à des grossesses successives ne sont pas rares.
Elles sont observées surtout dans les hématomes rétro placentaires d’origine toxémiques.
? les formes associées à un placenta prævia dans lesquelles la situation anormale du placenta est souvent connue au cours de la surveillance échographique.

? Le traitement des infections hautes est curatif et préventif :
? le traitement médical comporte :
? une prévention anti tétanique si nécessaire,
? la vessie de glace,
? les antalgiques,
? l’antibiothérapie adaptée en quantité et en qualité, réajustée en fonction du résultat des prélèvements et de l’antibiogramme, dont l’efficacité est jugée sur la clinique et la vitesse de sédimentation (VS)
? l’ablation du stérilet si cela est nécessaire,
? le traitement du ou des partenaires est impératif en cas de contage vénérien.
? le traitement chirurgical à chaud, n’intervient qu’après l’échec du traitement médical généralement dus à une complication telle que le pyosalpinx ou abcès du cul‐de –sac de Douglas. Ces derniers sont traités par laparotomie et par colpotomie postérieure et drainage.

LE PALUDISME

En Afrique malgré les grands efforts déployés dans le cadre de la lutte contre le paludisme, cette affection reste un problème de santé publique entraînant une mortalité accrue des femmes en période gravi do‐ puerpérales et nouveau‐nés.
Une chimio prophylaxie correcte est donc indispensable.
? la grossesse aggrave le paludisme :
Les défenses immunitaires sont déprimées pendant la grossesse, d’autant plus que la grossesse est avancée et plus profondément chez les primipares que les multipares. La femme enceinte non soumise à la prophylaxie est donc exposée aux accès palustres, aux anémies avec cachexie progressive et aux accès pernicieux mortels que la femme non enceinte.
La grossesse favorise la survenue de complication grave de la maladie paludéenne : accès palustre avec albuminurie et hyperazotémie pouvant évoluer vers la néphrite chronique ; accès palustre avec psychoses diverses.
La grossesse est souvent à l’origine de la reviviscence schizogonique et entraîne le réveil du paludisme chez des femmes ayant quitté définitivement et depuis un temps plus ou moins long une zone d’endémicité pour une zone non impaludée.

LA TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PREECLAMPSIE
C’est une triade qui associe :
Une protéinurie, des oedèmes et une hypertension artérielle dont la valeur pronostique est plus importante.
La société internationale pour l’étude de l’hypertension artérielle de la grossesse définie en 1986, l’hypertension de la femme enceinte comme pression diastolique égale ou supérieure à 90mmhg.
En 1998 D.A Davey et U. Mac Gillivray proposent les définitions suivantes :
? . L’hypertension se définit comme une pression diastolique une seule fois supérieure ou égale à 100mmHg ou une pression diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg à au moins deux mesures successives, distantes de plus de 4heures.
? La protéinurie se définit comme un taux d’albumine une fois supérieure ou égale à 300mg par 24heures ou un taux d’albumine au moins égal à 1g/l ou à + + au test à la bandelette sur deux échantillons d’urine testés à plus de 4 heures d’intervalle.

METHODOLOGIE
Cadre d’étude

Notre étude s’est déroulée dans le centre de santé de référence de la Commune I (CS Réf CI) du district de Bamako au service de gynécologieobstétrique.

Conclusion

Les urgences obstétricales sont fréquentes à la maternité du CsrèfCI du district de Bamako. Elles concernent la femme jeune. Lesétiologies sont diverses, surtout dominées par les dystocies ; les urgences hémorragiqueset les urgences hypertensives. La réduction de la morbimortalité liée aux urgences obstétricales passe par l’amélioration de la prise en charge depuis l’éducation des patientes à consulter tôt jusqu’à l’amélioration du plateau technique et des intrants médicaux.
Cette étude nous a permis de comprendre que les urgences obstétricales constituent un réel problème médical par des difficultés liées à leur prise en charge, mais aussi un problème de santé publique par sa fréquence et la vulnérabilité de la population.

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