ASPECTS ECONOMIQUES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTE

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LE CAS DU SENEGAL

Au Sénégal, les enquêtes sociodémographiques montrent que les familles comptent de plus en plus de personnes âgées. Ceci indique un vieillissement de la population sénégalaise. Selon le recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) effectué en 2002, l’effectif général des personnes âgées est passé de 346749 (5,0%) en 1988 à 531718 (5,4%) en 2002. Durant cette même période, le taux d’accroissement intercensitaire des effectifs de la population âgée est de 2,9% par an. Cette hausse supérieure au taux d’accroissement de la population globale (2,5%) s’expliquerait par :
− Une augmentation de l’espérance de vie passant de 45 ans en 1950 à 58 ans en 2006 ;
− Une baisse de la mortalité aux âges avancés et
− Une baisse de l’indice de fécondité
Les personnes âgées, à travers l’évolution de leur effectif de 1988 à 2002, constituent un poids démographique plus important (voir tableau I). [3]
Les femmes âgées, souvent plus pauvres que les hommes, sont majoritaires dans ce recensement. En effet elles représentent 50,3% de la population de personnes âgées. Entre autre explications de cette sur longévité féminine, il y’a le taux de cholestérol HDL transporté par l’apolipoprotéine A1 que l’on sait relativement protecteur contre les accidents coronariens et qui est plus élevé chez les femmes que chez l’homme plus riche lui en LDL cholestérol transporté par l’apolipoprotéine B. [4] La prise en charge de la femme âgée représente un problème plus préoccupant car la plupart n’exerce pas une activité rémunérée. Quand elles sont veuves d’un salarié, la pension de retraite est souvent partagée entre plusieurs épouses. En milieu rural, elles sont parfois obligées de se remarier contre leur volonté pour des raisons économiques et culturelles. Par ailleurs la société valorise et encourage le remariage de l’homme veuf, par contre la société et les enfants de la veuve s’opposent au remariage de la veuve qui a atteint un certain âge. Pourtant, la vie en couple permet de lutter contre l’isolement de la personne âgée. [5]
Par ailleurs, cette population de personnes âgées est à majorité inactive. En effet selon le recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) de 2002, seules 36,3% de la population sont occupés dont les 74,8% sont des hommes et les 25,2% des femmes. Les personnes âgées occupées sont plus représentatives en milieu rural qu’en milieu urbain. A cela s’ajoute le fait que 50,5% des personnes âgées soient des chefs de ménages (dont la taille moyenne est de 11,8 personnes), aggravant ainsi leur situation économique déjà précaire. [3]

LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR L’ORGANISME

Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. Ce phénomène est plus marqué dans les situations qui mettent en jeu les réserves fonctionnelles (effort, stress, maladies aigues). Cette diminution des réserves fonctionnelles induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression. Aussi plusieurs systèmes de régulation des paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé.
L’état de vieillissement est très variable d’un organe à l’autre (vieillissement différentiel inter-organe) et d’un individu à l’autre (vieillissement interindividuel). En effet les conséquences du vieillissement peuvent être très importantes chez certains sujets âgés et être minimes voire absentes chez d’autres individus du même âge (vieillissement réussi, vieillissement usuel, vieillissement avec maladies). [6]
Ce vieillissement réussi ou vieillissement sans handicaps, est le but de la gérontologie (science qui étudie le vieillissement sous tous ses angles). Par contre le vieillissement usuel est celui associé généralement à une invalidité (dans nos pays) due à une forte dépression fonctionnelle d’un ou de plusieurs organes. Le vieillissement avec maladies est un vieillissement associé à une ou des pathologies (généralement chroniques) qui l’accélèrent. Elle est à l’origine de la gériatrie qui est la médecine des personnes âgées.
Afin de mieux cerner les effets du vieillissement, nous allons essayer de passer en revue son aspect anatomophysiologique.

LE VIEILLISSEMENT CELLULAIRE

La cellule est la plus petite entité fonctionnelle de l’organisme et représente le premier élément impliqué dans le processus du vieillissement.
Les cellules humaines normales sont capables de se multiplier un certain nombre de fois (en général une cinquantaine d’après l’expérience du Pr L. Hayflick) et avec l’âge, apparait un déclin des fonctions cellulaires vitales telles que la phosphorylation oxydative.
− Les récepteurs β adrénergiques des membranes cellulaires diminuent avec l’âge, ce qui entraine une baisse de la tolérance à l’effort et au stress.
− Il y’a également une baisse de la sécrétion des hormones clés. En effet, la capacité de sécrétion sous stimulation des îlots de Langherans diminue. Ainsi la sécrétion d’insuline s’amenuise. De même, nous notons une baisse de la sécrétion de glucagon, des corticostéroïdes et des hormones thyroïdiennes.
− Le nombre de lymphocytes T normaux décroit car se reproduisant d’une façon insuffisante. Et ceci pourrait expliquer la prédisposition des personnes âgées à l’infection. [7]

LE VIEILLISSEMENT DES ORGANES

La connaissance des mécanismes impliqués dans le vieillissement des organes permet une meilleure prise en charge de leur état pathologique. Comme nous l’avons mentionné tantôt, on ne vieillit pas uniformément. Nos fonctions déclinent avec des vitesses différentes. En effet, au moment où certaines de nos fonctions sont perdues au deux tiers de leurs valeurs initiales, d’autres restent à peine affectées. Ceci nous amène à étudier séparément le vieillissement de chaque système.

Le vieillissement du système nerveux

Il se manifeste par une diminution de la substance grise au niveau du cerveau et de la moelle. A la suite de cette disparition de cellules ganglionnaires, le cortex cérébral s’amincit. Dans certains cas, des modifications neuropathologiques et neurobiologiques du système nerveux central ont été décrites. Parmi ces modifications, il faut principalement mentionner : la diminution du nombre de neurones corticaux, la raréfaction de la substance blanche et la diminution de certains neurotransmetteurs intracérébraux (en particulier l’acétylcholine).
Les fonctions motrices et sensitives centrales sont peu modifiées par le vieillissement. En revanche, on note une augmentation des temps de réaction et une réduction modérée des performances mnésiques concernant notamment l’acquisition d’informations nouvelles. [8]
Le vieillissement s’accompagne aussi d’une réduction et d’une déstructuration du sommeil. La diminution de sécrétion de mélatonine par l’épiphyse rend compte au moins en partie d’une désorganisation des rythmes circadiens chez les individus âgés. Généralement le sommeil n’est plus continu et les phases de réveil pendant la nuit sont de plus en plus longues et fréquentes. On observe une diminution des besoins de sommeil même si la durée de séjour au lit est éventuellement prolongée. [9]
La réduction de la sensibilité des récepteurs de la soif (osmorécepteurs) et les modifications du métabolisme de l’arginine vasopressine (AVP) rendent compte au moins en partie de la diminution de la sensation de soif chez les personnes âgées. [9]
Au niveau du système nerveux autonome, le vieillissement se caractérise par une hyperactivité sympathique (augmentation des taux plasmatiques de catécholamines) et par une réduction des réponses sympathiques en raison d’une diminution de la sensibilité des récepteurs aux catécholamines. La tachycardie induite par l’effort est ainsi moins marquée chez les sujets âgés que chez les adultes d’âge moyen. [8]
L’ensemble de ces modifications concourent à majorer la vulnérabilité cérébrale des personnes âgées à l’égard des agressions, et notamment le risque de syndrome confusionnel.

Le vieillissement du système cardiovasculaire

La fonction cardiaque baisse généralement avec l’âge. Le volume systolique et le volume minute décroissent. Le cœur du vieillard est caractérisé par sa couleur brun foncé. Le myocarde est souvent fragmenté, il peut être traversé par des bandes de tissus fibreux très fines. On note également une augmentation de la masse cardiaque et de l’épaisseur pariétale du ventricule gauche à l’origine du moins bon remplissage ventriculaire par défaut de relaxation ventriculaire. Cette altération de la fonction diastolique est habituellement compensée par la contraction des oreillettes (contribution de la systole auriculaire) et la préservation de la fonction systolique ventriculaire qui contribue au maintien du débit cardiaque.
Avec l’âge, il se produit un raccourcissement des vaisseaux. L’élasticité diminue de façon appréciable. Les vaisseaux coronaires ont souvent une consistance plus ferme et une lumière rétrécie. Parfois, ayant perdu toute élasticité, ils peuvent au contraire avoir une lumière élargie et présenter des ectasies.
Ainsi donc le vieillissement de la paroi artérielle se caractérise par des modifications structurelles de l’élastine, une rigidification du collagène, une calcification et l’altération de la vasomotricité artérielle. La diminution de la compliance artérielle qui en résulte rend compte de l’augmentation de la pression artérielle systolique avec l’âge. Cette hypertension artérielle est, chez le sujet âgé, le plus fréquent des facteurs de risque et celui qui contribue le plus puissamment à l’augmentation des atteintes rénales, cardiaques et neurologiques. Les varices, les thrombophlébites et l’insuffisance veineuse chronique sont également très fréquentes chez les personnes âgées. [8]

Le vieillissement de l’appareil respiratoire

Les épreuves fonctionnelles révèlent dès l’âge de 40 ans une diminution de la capacité respiratoire. L’emphysème sénile s’installe la plupart du temps après la cinquantaine. Il se produit une dilatation du tissu pulmonaire, ceci en particulier au niveau des zones périphériques et des sommets. [10] La diminution des compliances pulmonaire et thoracique et du volume des muscles respiratoires, rendent compte de la réduction de la capacité ventilatoire au cours du vieillissement.
On constate une augmentation du volume aérien non mobilisable en fin d’expiration et une réduction du calibre des bronches distales qui diminue les débits expiratoires (c’est-à-dire la baisse du rapport volume expiré / unité de temps qui est étudié par le VEMS ou par le débit expiratoire de pointe). Par ailleurs, la capacité de diffusion de l’oxygène et la pression partielle de l’oxygène du sang artériel (Pa O2) diminuent progressivement avec l’âge. [8]

Le vieillissement du système sensoriel

L’atteinte des organes des sens est très fréquente chez les personnes âgées.
 L’oreille
Classiquement à ce niveau, on note une accumulation de cérumen dans le conduit auditif externe et une rigidité du tympan. Les altérations arthrosiques de l’oreille moyenne sont fréquentes. Le vieillissement entraine également une perte d’élasticité de la membrane, une atteinte des récepteurs, une perte de cellules nerveuses et l’otosclérose. [11]
Le vieillissement de l’appareil cochléovestibulaire s’accompagne d’une perte progressive de l’audition (portant principalement sur les sons aigus) à l’origine d’une presbyacousie. [27]
Les troubles de l’audition dus à l’âge portent généralement sur :
− Le seuil auditif avec une diminution de la sensibilité aux sons purs que l’on constate parfois dès l’âge de 20 ans. La dureté d’oreille est plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
− La distinction de la hauteur du son ainsi que sa localisation avec des difficultés à distinguer les fréquences et à localiser les bruits. Les pertes étant plus importantes dans les zones à fréquence élevée.
− La compréhension de la parole : la perte de la capacité de perception des fréquences élevées s’accompagne d’une diminution de la capacité d’identifier les consonnes en particulier s, z, t, f et g. Ainsi il devient de plus en plus difficile pour un sujet âgé de comprendre la parole. Il est à noter que le sujet âgé ayant vécu longtemps dans un environnement peu bruyant, généralement rural, a souvent une meilleure audition que les citadins.
− Le bourdonnement d’oreille est fréquent chez le sujet âgé. Il se caractérise par un tintement plus ou moins intense ou par un ronflement perçu dans les oreilles. [11]
 L’œil
Le processus du vieillissement s’accompagne de toute une série d’altération de la vision.
− Le seuil visuel : l’adaptation à la lumière et à l’obscurité diminue. Les modifications du seuil visuel résultent d’un diamètre pupillaire réduit, d’altération du cristallin, et d’un métabolisme rétinien perturbé.
− L’éblouissement : l’âge accroit la sensibilité à l’éblouissement, résultant d’une dispersion accrue des rayons lumineux dans tous les milieux de l’œil. Cet éblouissement peut être particulièrement gênant pour les conducteurs d’automobile.
− L’acuité visuelle : avec l’âge, on assiste à une baisse de l’acuité visuelle.
− L’accommodation : les troubles rencontrés correspondent à la presbytie (avec une gêne pour la lecture de près.). Le processus débute en fait dès la naissance, mais les conséquences fonctionnelles apparaissent vers l’âge de la cinquantaine.
− Une opacification progressive du cristallin débutant à un âge plus tardif et retentissant sur la vision (cataracte).
− Le champ visuel : il y’a un rétrécissement progressif de la vision périphérique. Cela se fait sentir au-delà 55 ans. [11]
 Le Goût et l’odorat
La perte de récepteurs et la modification des voies nerveuses sont constantes. Au fur et à mesure que l’âge avance nos sensations gustatives et olfactives diminuent. Les sensations gustatives localisées sur certaines régions de la langue, s’atténuent avec l’âge. Cette diminution du goût progresse depuis la pointe vers la racine de la langue. Les sensations gustatives salées et sucrées sont particulièrement vulnérables. Les altérations du goût comportent une diminution de l’intensité de la perception gustative et une difficulté de distinction entre les différents goûts.
La perte de la fonction olfactive est plus importante chez le sujet âgé que celle de la perception gustative. La diminution du goût et de l’odorat gênent les sujets âgés pour identifier les aliments et distinguer les odeurs. [11]
 La peau et les annexes
La peau vieillit en perdant des cellules et de la graisse sous cutanée mais aussi par une altération des fibres élastiques, un épaississement fibreux du derme, un aplanissement de la jonction dermo-épidermique et une diminution du nombre de mélanocytes. Ces modifications sont plus prononcées sur les zones découvertes exposées aux rayonnements UV (vieillissement extrinsèque, actinique ou héliodermie). [8]
La peau du sujet âgé apparait souvent ridée et desséchée. Cet aspect déshydraté est trompeur car au-delà de 60 ans, la teneur en eau de la peau augmente constamment. La peau est souvent le siège d’altérations à type de verrue séborrhéique et de kératose actinique.
En ce qui concerne les annexes, on note classiquement une anomalie de pigmentation, une diminution de la sécrétion sudorale et une fragilité des ongles qui s’amincissent et deviennent cassants. Une diminution de la vascularisation des doigts peut ralentir la croissance des ongles. Par ailleurs, l’apparition de cheveux gris dépend de facteurs génétiques et particulièrement précoces chez certains individus : troisième ou quatrième décennie de la vie.
La calvitie est souvent une caractéristique familiale, et on admet qu’elle est transmise sur le mode autosomique dominant. Il est difficile de prévoir la vitesse de progression d’une calvitie. Il est toutefois certain qu’en général, la perte de cheveux s’arrête au-delà de 70 ans. [11]

Le vieillissement de l’appareil locomoteur

Les modifications que l’on observe souvent au niveau du squelette et des articulations au cour du vieillissement, portent sur les noyaux gélatineux des disques intervertébraux. Chez le vieillard, la surface de coupe de ces disques se montre sèche, légèrement granuleuse, souvent teintée de jaune. Elle ne présente pas de proéminence centrale, comme cela est toujours le cas chez le sujet jeune. [12]
Le vieillissement osseux se caractérise par la réduction de la densité minérale osseuse ou ostéopénie (principalement chez la femme sous l’effet de la privation ostrogénique de la ménopause) et par la diminution de la résistance mécanique de l’os. [13]
Les déformations osseuses sont accentuées par l’appauvrissement progressif en substances calciques. L’ostéoporose du sujet âgé est un phénomène physiologique. Il se traduit par une diminution de la taille, à la suite du collapsus des vertèbres. Les sujets ostéoporotiques ont des douleurs et de la fatigue dans les membres et sont moins résistants aux efforts. Ces douleurs sont dénommées communément « rhumatisme ». Les articulations soumises à d’importants efforts mécaniques durant l’existence présentent souvent chez le vieillard des déformations marquées. [12]
Le vieillissement du cartilage articulaire se caractérise essentiellement par la diminution de son contenu en eau, la réduction du nombre de chondrocytes et la modification de sa composition en glycosaminoglycanes. Ces modifications génèrent un amincissement du cartilage et une altération de ses propriétés mécaniques à l’origine d’une fragilité, accentuée par l’existence d’ostéophytes marginaux. [13]
Le vieillissement du muscle squelettique se traduit au plan histologique par une diminution de la densité en fibres musculaires, au plan anatomique par une réduction de la masse musculaire (sarcopénie) et au plan fonctionnel par une diminution de la force musculaire. [13]

Le vieillissement de l’appareil urinaire

Au cours du vieillissement, la fonction tubulaire est modifiée. En effet les capacités de concentration et de dilution des urines diminuent progressivement avec l’avancé en âge. Il se produit également une perte du nombre de néphrons fonctionnels (variable d’un individu à un autre), induisant une réduction de la filtration glomérulaire et des capacités d’élimination du rein. Par exemple la clairance de la créatine des personnes âgées de 80 ans est d’environ la moitié de celle de sujets de 20 ans ayant le même poids. [9]
Cependant, les résultats de certaines études démontrent que ces modifications de la fonction rénale épargnent certains individus âgés et résulteraient plus des effets cumulés de différents processus pathologiques (immunologiques, infectieux, toxiques, ischémiques…) que des effets propres du vieillissement.
Par ailleurs les affections urinaires, dominées par les lésions de la prostate chez l’homme âgé et les incontinences urinaires chez la femme âgée sont fréquentes. L’incidence absolue de l’hyperplasie nodulaire de la prostate augmente de façon constante avec l’âge avec une tendance à la baisse après 70 ans. L’incontinence urinaire, se définit comme étant l’émission involontaire d’urine par l’urètre. Elle est fréquemment retrouvée chez les femmes âgées.
D’autres affections telles l’infection urinaire, les néphropathies etc. sont également retrouvées.

vieillissement de l’appareil reproducteur

Il se manifeste par des modifications anatomophysiologiques
− chez la femme, la ménopause s’accompagne de l’arrêt de la sécrétion ovarienne d’œstrogènes, de la disparition des cycles menstruels, de l’involution de l’utérus et des glandes mammaires.
− chez l’homme, il se produit une diminution progressive de la sécrétion de testostérone qui est variable d’un individu à un autre. Une proportion importante d’hommes âgés conserve une spermatogenèse suffisante pour procréer. Le vieillissement s’accompagne d’une hypertrophie de la prostate. [8]
Le retentissement du vieillissement sur la fonction sexuelle, variable d’un individu à un autre, est influencé par le statut hormonal, mais aussi par des facteurs sociaux, psychologiques et culturels. [14]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE I : ASPECTS SOCIODEMOGRAPHIQUES DU VIEILLISSEMENT
I. Définition
II. La problématique du vieillissement dans le monde
III. Le cas du Sénégal
CHAPITRE II : LES EFFETS DU VIEILLISSEMENT SURL’ORGANISME
I. Le vieillissement cellulaire
II. Le vieillissement des Organes
a. Le vieillissement du système nerveux central
b. Le vieillissement du système cardiovasculaire
c. Le vieillissement de l’appareil respiratoire
d. Le vieillissement du système sensoriel
e. Le vieillissement de l’appareil locomoteur
f. Le vieillissement de l’appareil urinaire
g. Le vieillissement de l’appareil reproducteur
h. Le vieillissement du système immunitaire
III. Les Facteurs de vieillissement
III.1.Les Facteurs génétiques
III.2.Les Facteurs environnementaux : cas des Radicaux libres
III.3.Les Facteurs métaboliques : cas de la glycation
III.4.Autres facteurs
CHAPITRE III : LA SITUATION DES PERSONNES AGEES AU SENEGAL
I. Sur le plan Sanitaire
II. Sur le plan Socio-économique
III. Sur le plan Institutionnel ASPECTS ECONOMIQUES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTE
DEUXIEME PARTIE : EXPRESSION DES RESULTATS
CHAPITRE I : ASPECTS ECONOMIQUES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTE
1. Introduction
2. La notion de coût
CHAPITRE II : CADRE D’ETUDE
I.1. Situation géographique
I.2. Situation démographique
I.3. Situation sanitaire
I.4. Description du centre de Gériatrie et de Gérontologie
I.4.1. Locaux
I.4.2. Personnel
I.4.3. L’équipement du CGGO
I.4.5- Les financements
II.1. But
II-2- Objectif général
II-3- Objectifs spécifiques
III. METHODOLOGIE
III.1 Type d’étude
III.2 Population d’étude
III.2.1 Critères d’inclusion
III.2.2 Critères d’exclusion
III.3.Variables d’études
III.4.Outils et Méthodes de collecte des données
CHAPITRE III : EXPRESSION DES RESULTATS
1. Données sociodémographiques
2. Données cliniques
3. Attitude thérapeutique
DISCUSSION
1. Données sociodémographiques
2. Données cliniques
3. Attitude thérapeutique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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