Soutenance mémoire
Mécanisme de l’accouchement normal
Mécanisme (7)(8) : Il met en présence 3 éléments :
– la filière osseuse et les parties molles, le moteur utérin, le mobile fœtal.
a)- la filière osseuse est constituée par le petit bassin (bassin obstétrical) formé par :
– en avant la face postérieure de la symphyse ,
– en arrière face antérieure du sacrum et de coccyx,
– latéralement, les faces internes des os iliaques en dessous des lignes innominés.
Elle peut être comparée à un cylindre coudé ouverte en avant :
a.1)- Son orifice supérieur appelé détroit supérieur : avec ses dimensions :
• diamètres antéro- postérieurs : allant du promontoire au pubis :
– diamètre promonto- rétro pubien : 10,5-11,5cm,
– diamètre promonto- sus pubien,
– diamètre promonto- sous pubien .
• diamètres transverses :
– diamètre transverse médian qui se situe dans un plan perpendiculaire au milieu du diamètre promonto- rétro pubien : 12,5 cm,
– diamètre transverse maximal, en plus arrière du transverse médian :13 ,5cm.
• diamètres obliques
– un diamètre oblique va de l’éminence iliopéctiné au sinus sacro-iliaque du côté opposé : 12-12,5cm,
– un diamètre sacro-cotyloïdien : 9cm.
a.2)- un détroit moyen appelé excavation proprement dite dans laquelle la présentation descend.
Un diamètre transverse va d’une épine sciatique à l’autre appelé diamètre biépineux mesurant 10-10,5cm.
a.3)- un orifice inférieur : le détroit inférieur : plan du dégagement de la présentation avec 2 dimensions :
– diamètre transverse : diamètre bi ischiatique mésurant 11cm
– diamètre antéro-postérieur : diamètre sous coccy-sous pubien qui mesure 9 cm,
b- la filière des parties molles : constituée par le vagin sur lesquelles viennent s’insérer les fibres du releveur de l’ anus et les muscles de périnée superficiel .
Sous l’influence des secrétions endocriniennes, ces éléments vont se distendre et se transforment en un véritable tube ouvert en arrière et en haut l’ensemble moyen de ce tube distendre est de 10 cm.
b- mobile fœtal constitué par la tête fœtale, qui est le seul élément incompressible du fœtus Elle a la forme ovoïde avec un grand axe ( du font à l’occiput) de 12cm et un petit axe de 9cm. Pour pouvoir descendre dans l’excavation, la tête doit se fléchir . Le grand axe tend à devenir vertical et les dimensions sont diminuées. Le diamètre sous occiputo-bregmatique correspond à la présentation de la tête fléchie (sommet), qui mesure 9,5cm. Les fontanelles servent de points de repères surtout 2 sont importants :
– le bregma ( grande fontanelle antérieure, losangique, situé entre les 2 pariétaux et les 2 frontaux),
– le lambda : la petite fontanelle, entre l’écaille de l’ occiput et les 2 pariétaux.
Lorsque la flexion est bonne, elle se situe à la partie centrale de l’excavation.
c- moteur utérin : l’ utérus présente une faiblesse activité contractile.
Le segment inférieur se forme en fin de la grossesse.
Déroulement de l’accouchement normal
L’accouchement consiste en un travail qui s’étend sur : 15-20 heures chez les primipares, 10-12h chez les multipares. A cause de la contraction utérine, on distingue 3 périodes :
• la période d’effacement et de la dilatation du col ,
• la période d’expulsion du fœtus ,
• la période de la délivrance .
a- période d’effacement et de la dilatation du col : Au toucher vaginal : on note l’effacement du col ; il perd sa longueur, les orifices internes et externes sont confondus. Il y a bombement de la poche des eaux. Cette dilatation est graduelle et progressive pendant la durée de travail. La dilatation complète se situe entre 10-12cm permettant au passage du fœtus. La poche des eaux se rompt spontanément, si non il faut faire une rupture artificielle à dilatation incomplète.
b- Période d’expulsion : c’est la traversée de la filière pelvienne qui comprend 3 temps :
• l’engagement : passage dans le détroit supérieur,
• la descente et la rotation au niveau du détroit moyen ,
• le dégagement : dans le détroit inférieur.
b.1- l’engagement : franchissement du détroit supérieur où s’effectue aussi la flexion de la tête. La présentation céphalique est engagée quand la grande circonférence de la tête fœtale a franchi le détroit supérieur.
b.2- descente et rotation dans l’excavation pelvienne : La présentation qui progresse dans le cylindre doit faire une rotation extra pelvienne, qui amène le plus grand axe de la présentation à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur : le sous pubo-coccygien.
b.3- le dégagement : : Sous l’action de la contraction utérine avec la dilatation complète du col, le fœtus traverse le détroit inférieur en s’accommodant aux diamètres du détroit inférieur, de même sous l’influence des poussées maternelles. Il y a dégagement naturel lorsque la tête est fléchie et atteint le détroit inférieur.
c- Délivrance : Après expulsion du fœtus et section du cordon ombilical il reste le délivre initialement accolé à l’utérus. C’est le décollement, expulsion du placenta et des membranes demi- heure après accouchement, spontanément. Il se déroule en trois phases :
• Phase de décollement placentaire : c’est la phase de repos physiologique. Au bout de 15mn, les contractions utérines augmentent d’intensité entraînant le clivage franc du placenta.
• Phase d’expulsion.
• Phase d’hémostase : l’utérus se contracte à nouveau pour conséquence de faire redescendre le fond utérin au-dessous de l’ombilic.
Césarienne
a.1- Elle consiste à extraire l’enfant après avoir incisé l’utérus. La voie d’abord est presque toujours abdominale.
a.2- technique : La césarienne corporéale est devenue exceptionnelle. La césarienne segmentaire est la règle :
¾ l’incision cutanée est médiane sous ombilicale ou transversale basse. Le péritoine vésico- utérin est incisé au dessus de la vessie clivée
¾ l’hystérotomie porte sur le segment inférieur qui est transversale, à concavité vers le haut. Elle peut être verticale mais des accidents sont fréquents par le risque d’extension vers le bas avec blessure de la vessie voire dans l’utérus.
¾ Extraction du fœtus : précédée de l’aspiration du liquide amniotique. On sectionne le cordon ombilical entre deux pinces.
¾ La délivrance est manuelle complétée par une révision utérine.
¾ Les sutures doivent être minutieuses. Elles se font en 2 ou 3 plans, par points séparés extra muqueux au catgut 0 ou 1, après toilette péritonéale.
¾ Elle est isolée de la grande cavité par la suture de péritoine vésico- utérin qui la recouvre.
La césarienne peut être complétée par :
• une ligature section des trompes,
• une myomectomie ou d’une kystectomie,
• une hystérectomie totale ou subtotale.
a.3- Indications : selon la classification de Maillet et de Boisselier : l’indication se divise en trois :
• Les indications obligatoires : l’accouchement ne peut être réalisé autrement que par voie haute et l’absence de prise en charge aboutira au décès ou à des séquelles maternelles ou fœtales graves. Ce sont les disproportions foeto-pelviennes, placenta praevia présentations anormales, ruptures utérines.
• Les indications de prudence : l’intervention n’est pas nécessaire mais peut amener un meilleur pronostic vital ou fonctionnel à la mère surtout à l’enfant. Citons : l’utérus cicatriciel, la présentation du siège, la souffrance fœtale, l’enfant précieux.
• Les indications de nécessité : pratiquées pour des pathologies en général accessibles d’un traitement préventif mais qu’en absence de prise en charge pendant la grossesse ou l’accouchement, pouvant avoir une évolution défavorable, réalisée souvent en urgence pour sauver la mère. Ce sont les cas de dystocie dynamique, de pathologies hypertensives, et autres pathologies maternelles.
Forceps
Sa fréquence annuelle est de 126 cas soit 15,94% des modalités.
Caractéristiques maternelles : Son utilisation est fréquente dans la tranche d’âge de 20-24ans avec un taux de 60,79%. Il est pratiqué par ordre décroissant chez les primipares (40,80%), les paucipares (30,15%), les multipares (20,63%), les grandes multipares (8,73%). 76,19% des parturientes sont mariées légitimement ; 52,38% des femmes ont suivi régulièrement leurs CPN tandis que 16,66% n’ ont suivi aucune CPN. Les ménagères et les cultivatrices sont les plus nombreuses. Les référées et les évacuées représentent un taux de 61,90%. 71,014% des femmes viennent des zones urbaines .
Caractéristiques fœtales : L’utilisation du forceps ne dépend pas du sexe du bébé. Pronostic fœtal : bon à 63,49%.
CONCLUSION
Dans les pays en voie de développement, la réduction des taux de mortalité et de morbidité maternelle et fœtale reste encore un sérieux problème. La dystocie au cours des accouchements représente une de ses causes. Cette situation nous a amené à faire une étude rétrospective sur les accouchements dystociques au sein du CHU de la maternité de Befelatanana. Notre étude s’est étalée sur une période d’un an allant du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2002. Notre objectif est de faire connaître les différentes modalités d’accouchement, de donner un aperçu sur l’aspect épidémioclinique des accouchements dystociques et d’amener des suggestions sur l’amélioration de la prise en charge des femmes enceintes et de nouveau nés. Les résultats font ressortir les points suivants :
– Sur 5890 accouchements, 790 sont dystociques soit 13,4% des cas.
– Selon les modalités obstétricales utilisées, la répartition est comme suit :
• césarienne : 79,1%
• forceps : 15,9%
• version par manœuvre interne : 2,1%
• vacuum extractor : 2,0%
• embryotomie : 0,7%
– Les données collectés nous a permis de tenir certains point :
• la césarienne est la plus utilisée des modalités ;
• le groupe d’âge des parturientes le plus concerné se situe entre 20 à 34 ans ;
• les multipares sont les plus nombreuses pour l’OC et la VMI ,les primipares pour les forceps et le vacuum ;
• rôles importants des facteurs socio-économiques dans la dystocie : la dystocie est fréquente chez les femmes travaillant dur et chez les mariées légitimes.
• L’absence et l’irrégularité de la CPN sont encore retrouvées ;
Au terme de cette étude, nous avons avancé les propositions suivantes :
– Renforcer la communication pour le changement de comportement sur l’étude à l’éducation familiale et sur la santé reproductive.
– Améliorer le lien entre médecins généralistes et gynéco-obstétriciens hospitaliers ou libéraux.
– Améliorer la compétence des médecins sur les modalités d’accouchement.
– Augmenter le nombre des spécialistes en gynéco-obstétrique, en anesthésie et en pédiatrie au sein de la maternité.
– Améliorer la qualité de service au sein de la maternité.
– Participation communautaire .
– Continuer l’amélioration de tous systèmes de communication.
– Améliorer les conditions de travail des femmes.
Espérons que ce travail apportera des solutions fiables sur l’amélioration de la prise en charge des parturientes et des nouveau-nés afin de réduire le taux de morbidité et de mortalité périnatale et de faire de Madagascar un pays modèle en développement sanitaire matérno-fœtal.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Rappels anatomiques de l’utérus gravide
II. Mécanisme de l’accouchement normal
2.1. Ce mécanisme
2.2. Déroulement de l’accouchement normal
III. Quelques définitions
3.1. Travail
3.2. Accouchement
3.3. Eutocie
3.4. Dystocie
IV. Rappels théoriques sur les accouchements dystociques
4.1. Définition
4.2. Etiologie
4.3. Facteurs de risque de la grossesse
4.4. Modalités d’accouchement
4.4.1. Accouchement par voie haute
a. césarienne
b. Ruptures utérines
4.4.2. Accouchement par voie basse
a. Versions obstétricales
a.1. Version par manœuvre externe
a-2 Version par manœuvre interne et la grande extraction du siège
a-3 Version mixte de BRAXTON HICKS
b. Forceps
c. vacuum extractor
d. Embryotomie
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
1. objectifs de l’etude
2. cadre de l’étude
3. Méthodologie
4. Resultats
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
– Commentaires
– Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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