Soutenance mémoire
Le paludisme constitue encore un grand fléau dans nombreux régions du monde surtout en Afrique subsaharienne. Chaque année, plus de 30 millions de femmes africaines tombent enceintes et risquent de subir des infections de Plasmodiumfalciparum.On enregistre jusqu’à 10 000 décès de femmes enceintes et 200 000 morts de nouveau-nés chaque année en raison de la survenue de paludisme pendant la grossesse (1).Ainsi, Madagascar a adopté la Déclaration d’Abuja lors du Sommet Africain en 2000 basée sur l’amélioration de la prévention et de la prise en charge du paludisme notamment chez les groupes à risque dont les femmes enceintes ainsi que la Déclaration du Millénaire en 2000 dont un des objectifs consiste à réduire de 2/3 le taux de mortalité des enfants moins de cinq ans, et de ¾ le taux de mortalité maternelle, et à maitriser le paludisme d’ici 2015 .
En effet, les taux de mortalité néonatale et maternelle à Madagascar étaient encore respectivement de 94‰ et de 469/100000 naissances vivantes en 2004; le paludisme en est une des grandes causes (4). Le Programme National de Lutte contre le Paludisme en 2005 a adopté le traitement présomptif intermittent par la sulfadoxinepyriméthamine (TPI/SP) dans le cadre de prévention du paludisme pendant la grossesse.Malgré l’existence d’une politique de prévention à Madagascar, le paludisme constitue une des grandes causes du taux encore élevé de mortalité maternelle et néonatale(5). Pourtant, la symptomatologie du paludisme est diversement appréciée: si le paludisme était la principale cause de fièvre dans les zones d’endémie, l’émergence de nouvelles épidémies infectieuses en particulier les arboviroses dans notre région a remis en cause cette notion. Quoi qu’il en soit, les complications fœtales du paludisme restent redoutables.
HISTORIQUE
Le paludisme dans le monde
Le paludisme, un fléau connu depuis la haute antiquité, frappait l’humanité toute entière. Il était responsable du dépeuplement progressif des régions tropicales. L’origine de la maladie est sujette à des controverses. Certains auteurs évoque que son origine serait asiatique et que le continent africain a été tardivement touché Mais selon Mattingly, l’Afrique tropicale serait « le berceau du paludisme »(6). C’est à Hippocrate (Vème siècle avant Jésus-Christ) que l’on doit la première description clinique précise du paludisme et l’introduction dans le langage médical des termes: fièvres tierces et quartes.Au moyen âge, le paludisme sévissait dans les régions marécageuses en Europe, Mercatus, le médecin personnel du roi Philippe II, distingua des fièvres tierces une variété maligne (7). La connaissance scientifique du paludisme commença à la fin du XVIIème siècle avec Giovanni Maria Lancis (1654-1720) qui a mis en évidence le rôle nocif des régions marécageuses dans l’épidémiologie du paludisme: « la fièvre des marécages »(7). L’histoire de la thérapeutique du paludisme remontait à la fin du XVIIème siècle par la découverte du quinquina :
• En 1630, Don Francisco Lopez apprenait des Indiens de Pérou les vertus de l’écorce de quinquina ,
• En 1632, la Comtesse de Cinchon, épouse du vice-roi d’Espagne au Pérou aurait été guérie de la fièvre par l’écorce du quinquina .
Ce n’est qu’en 1820 que Pelletier et Caventou isolaient son principe actif: la quinine, que Maillot utilisait lors de la campagne d’Algérie (1830) . En 1880, Laveran fit la découverte de l’agent pathogène du paludisme: le Plasmodium. Marchiafava, Celli et Golgi firent la découverte d’un grand nombre d’espèces parasites de vertébrés dont quatre d’entre elles sont à l’origine de l’infection chez l’homme :
• Plasmodium malariae(Laveran, 1881)
• Plasmodium vivax(Grassi et Felleti, 1890)
• Plasmodium falciparum (Welch, 1897)
• Plasmodium ovale (Stephene, 1922)
• Plasmodium knowlesi (Sinton et Milligan, 1933) .
Ce fut Golgi qui découvrit entre 1885 et 1889 en Italie la schizogonie dans le sang et ses rapports avec les accès de fièvre. La transmission par l’anophèle fut soupçonnée par Ross en 1895-1897, puis confirmée par Grassi en 1898 (13). Le cycle exo-érythrocytaire fut décrit par Shortt et Garhnam en 1948 (14). Entre 1820 et 1940, aucun progrès thérapeutique n’a été réalisé. Mais en 1943, deux grandes découvertes bouleversaient le monde du paludisme:
• La découverte de la chloroquine, premier antipaludéen de synthèse utilisable dans le traitement et la prévention du paludisme.
• Celle de la dichloro-diphényl-trichloroéthane (DDT), puissant insecticide employé pour la lutte contre les vecteurs.
Grâce à ces nouvelles armes, l’éradication du paludisme paraissait possible. Mais l’espoir fut de courte durée, l’apparition des premiers cas de résistance à la chloroquine notamment en Asie dans les années 70 et la résistance à la DDT ont aggravé la situation. Ainsi, la sulfadoxine-pyriméthamine a été introduite à grande échelle dans les années 70 en Asie puis au début des année s 90 en Afrique. Mais l’optimisme a été également de courte durée car en espace de cinq ans, une résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine s’était développée dans une grande partie d’Asie du Sud-est, puis toucha l’Afrique où elle s’était propagée de façon rapide. Plusieurs médicaments ont été ensuite utilisés mais leur utilisation à grande échelle se heurtait rapidement aux problèmes de coût et à l’apparition de résistance: sulfamide, amino-alcools.
Actuellement, l’OMS préconise l’association de deux types de molécules dont les dérivés d’artémisine pour prévenir l’apparition de souches résistantes de Plasmodium dans le cadre du Roll Back Malaria.
Le paludisme à Madagascar
Selon la littérature, le paludisme est connu des Malgaches depuis les années 1800. Cette maladie sévissait surtout dans les régions côtières. Les zones des Hautes terres centrales ne furent cependant pas épargnées. Si le paludisme sévit de façon endémique dans les régions côtières, les hautes terres centrales ont connu trois épidémies meurtrières:
• La première à partir de 1878 suite à la généralisation de la riziculture et à l’introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique.
• La deuxième en 1985 au moment de la construction de la ligne ferroviaire liant les Hautes Terres Centrales et la Côte Est;
• La troisième en 1986 suite à un relâchement de la pulvérisation intradomiciliaire de DDT. Il s’agissait d’une forme compliquée et très grave du neuropaludisme.
L’utilisation de la quinine fut instituée avec l’arrivée des troupes françaises vers la fin des années 1890. La chloroquine fut introduite à partir de 1945. L’administration hebdomadaire de chloroquine des écoliers et les enfants de bas âge dans les écoles et les postes sanitaires ont marqué la période entre 1949 et 1975. Le paludisme constitue encore de nos jours un des problèmes majeurs de santé publique et de développement à Madagascar: il représente la première cause de morbidité et de mortalité. Le Gouvernement Malagasy a adopté une nouvelle Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme en 2005 .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPEL
I. HISTORIQUE
I.1- Le paludisme dans le monde
II. RAPPEL PARASITOLOGIQUE
II.1- Agent pathogène
II.2 -Vecteur du parasite
II. 3-Transmission
II.4-Cycle évolutif
II. 4-1- Cycle schizogonique
II.4.1.1- Etape exo-érythrocytaire
II.4.1.2- Etape endo-érythrocytaire
II.4-2- Cycle sporogonique
III – PHYSIOPATHOLOGIE
III.1- L’anémie
III.2- L’hépato-splénomégalie
III.2.1. Les troubles de la microcirculation
III.2.2. Les phénomènes d’anoxie cytotoxique
III.2.3. Les désordres hydro-électrolytiques
III.2.4. L’hypoglycémie
III.2.5. Les troubles associés au niveau de certains viscères
I. RAPPEL CLINIQUE
IV.1- Les formes cliniques
IV.1.1. Accès de primo-invasion
IV.1.2. Formes graves
IV.3- Paludisme congénital
II. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
V.1- Les arguments directs
VI.1- But
VI.2- Les moyens: Les produits anti-malariques
VI.2.1. Modes d’action
VI.2.2. Type de molécules
VI.3- Schéma thérapeutique
VI.3.1- Accès simple
VI.3.2- Accès pernicieux
VI.3.3- Cas particulier: paludisme pendant la grossesse
VI.4- Les mesures préventives
VII. PALUDISME ET GROSSESSE: INFLUENCE RECIPROQUE
VII.1- Influence du paludisme sur la grossesse
VII.1.1) Avant la grossesse
VII.1.2) En cas de grossesse
VII.1.3) Pendant le travail
VII.1.4) En post-partum
VII.1.5) Le paludisme périnatal
VII.1.6) Le faible poids à la naissance
VII.2- Influence de la grossesse sur le paludisme
VII.2.1) Le stress
VII.2.2) Les conséquences
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. MATERIELS ET ZONES D’ETUDE
I.1-Bref aperçu de la commune urbaine de Toamasina
I.2 – Bref aperçu du Service de Gynécologie-Obstétrique du Centre Hospitalier de Toamasina
II. METHODOLOGIE
II.1. Critères d’inclusion
II.2. Critères d’exclusion
II.3. Déroulement de l’étude
II.4. Méthodes d’analyse
III. RESULTATS
III.1. Evolution annuelle des cas de fièvre et de paludisme pendant la grossesse
III.2. Etiologies des cas de fièvres observées pendant la grossesse
III.3. Caractères socio-démographiques des patientes
III.3.1. Age des patientes
III.3.2. Age gestationnelle des patientes
III.3.3. Gestité
III.3.4. Parité
III.3.5. Profession des patientes
III.3.6. Niveau d’éducation des patientes
III.3.7. Taux de fréquentation des soins prénataux
III.3.8. Taux de chimioprophylaxie
III.3.9. Taux d’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides
III.4. Répartition des formes clinique de l’association paludisme et grossesse
III.4.1. Formes cliniques
III.4.2. Signes généraux
III.4.3. Signes fonctionnels
III.4.4. Signes physiques
III.5. Complications
III.5.1. Complications maternelles
III.5.2. Complications fœtales
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRE ET DISCUSSION
I. Evolution annuelle et fréquence
II. Caractères socio-démographiques
II.1. Age
II.2. Age de survenue du paludisme pendant la grossesse
II.3. Gestité-Parité
II.4. Niveau d’étude et profession
II.5. Taux de fréquentation des centres de santé
II.6. Chimioprophylaxie
II.7. Utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide
III. Signes cliniques
CONCLUSION
REFERENCES
