Aspects cliniques des troubles de la réfraction ou amétropies

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La tunique interne ou rétine

Elle s’étend du pourtour papillaire à l’orifice pupillaire. Elle est formée de deux parties inégales séparées par l’ora serrata. Sa portion antérieure ou cilio-rétinienne se réduit à deux couches épithéliales. C’est une fine membrane de coloration rosée constituée de deux feuillets, l’épithélium pigmentaire et la rétine neurosensorielle. L’épithélium pigmentaire arrête les rayons lumineux permettant à l’œil de fonctionner comme une véritable chambre noire. La rétine neuro-sensorielle est composée de la superposition de 3 éléments à savoir les cellules visuelles (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires. A l’intérieur des diverses couches, existent des connections horizontales effectuées par les cellules d’association qui sont les cellules horizontales et les cellules amacrines. Les cylindraxes des cellules ganglionnaires constituent à la face interne de la rétine, la couche de fibres optiques. Ces fibres se regroupent au niveau de la papille pour former le nerf optique.
La papille optique représente à l’ophtalmoscopie sous la forme d’un disque, jaune clair avec une dépression centrale appelée excavation papillaire.
Le rapport du diamètre de cette excavation sur celle du disque optique définit le cup/disc ratio (C/D). Ce dernier est normalement inférieur à 3/10. La macula, zone ovale, légèrement teinté de jaune et située au centre de la rétine, n’est constituée que de cônes. Ce qui en fait la région de l’acuité visuelle maximale. Son centre est marqué par une petite dépression, la fovéa centralis. La rétine est vascularisée par un double courant, choroïdien et rétinien [36]. Les couches externes sont vascularisées par diffusion à partir de la chorio-capillaire. Les couches les plus internes sont tributaires du système vasculaire rétinien dérivant de l’artère centrale de la rétine ; celle-ci arrive au centre de la papille, se divise en deux branches ascendante et descendante dont chacune se subdivise en un rameau interne (nasal) et un rameau externe (temporal). Le drainage sanguin s’effectue par la veine centrale de la rétine.
La rétine reçoit l’image et est chargée de la transformer en influx nerveux.

Le contenu

L’humeur aqueuse

Elle est contenue dans le segment antérieur. C’est un liquide limpide, incolore, secrété par le corps ciliaire dans la chambre postérieure. Elle passe ensuite dans la chambre antérieure par l’orifice pupillaire. Sa résorption se fait au niveau du canal de Schlemm vers les vaisseaux épiscléraux après sa filtration par le trabéculum. Son indice de réfraction est de 1,33.

Le cristallin

C’est une lentille biconvexe, transparente et avasculaire. Il est suspendu par la zonule de zinn qui le relie au corps ciliaire. On lui décrit un noyau central, qui baigne dans un cortex, le tout enveloppé par les capsules antérieure et postérieure. Il divise le globe oculaire en deux segments, en avant le segment antérieur et en arrière le segment postérieur. Son indice de réfraction est en moyenne de 1,41. Son pouvoir réfractif est d’environ de 22 dioptries. Sa propriété essentielle est sa plasticité qui lui permet de modifier ses rayons de courbures et son indice de réfraction lors de l’accommodation.

Le corps vitré

C’est une substance visco-élastique, transparente qui remplit tout le segment postérieur. En volume, il représente les 2/3 du globe oculaire. Son indice de réfraction est de 1,33.

Les annexes de l’œil

Les paupières

Ce sont les rideaux musculo-membraneux qui recouvrent la face antérieure du globe oculaire. Elles sont au nombre de deux par œil, une supérieure et une inférieure. Chacune comprend une portion ciliée et une portion lacrymale séparée par le point lacrymal. Elle est constituée de 4 couches de dehors en dedans, la peau très fine doublée d’un tissu cellulaire sous-cutané, les muscles orbiculaires et releveur de la paupière supérieure, le tarse qui donne sa consistance à la paupière et la conjonctive.
Les paupières étalent les larmes et assurent l’hydratation et le nettoyage de la cornée.

La conjonctive

Elle comprend trois portions principales, la conjonctive palpébrale, la conjonctive bulbaire et les fornix. La conjonctive palpébrale et la conjonctive bulbaire tapissent respectivement la face interne des paupières et la sclère. Elles se réunissent au niveau des culs de sac supérieur et inférieur. La conjonctive possède deux formations à l’angle interne, le repli semi-lunaire et la caroncule lacrymale.

Les muscles oculomoteurs

Au nombre de six, ils meuvent le globe oculaire dans différentes directions. On les distingue en muscles droits (supérieur, inférieur, interne, externe) et muscles obliques (petit oblique, grand oblique). Les muscles oculo-moteurs jouent un rôle important dans la motilité oculaire.

Appareil lacrymal

Les glandes lacrymales principales et accessoires sont chargées de la sécrétion des larmes. Elles vont produire les larmes chargées de nettoyer, nourrir et lubrifier la cornée. Elles sont ensuite excrétées au travers des voies lacrymales qui partent du point lacrymal pour s’ouvrir dans les fosses nasales, au sommet du méat nasal inférieur.

Voies optiques

Les voies optiques débutent à la papille. Elles sont constituées du nerf optique (deuxième paire des nerfs crâniens), du chiasma optique, des bandelettes optiques, des corps genouillés externes, des radiations optiques et du cortex visuel.

OPTIQUE OCULAIRE

Les dioptres oculaires

On appelle dioptre la surface de séparation de deux milieux transparents d’indice de réfraction différent [21].
Avant d’arriver sur la rétine, la lumière rencontre successivement quatre dioptres oculaires à savoir, le dioptre cornéen antérieur, le dioptre cornéen postérieur, le dioptre cristallinien antérieur et le dioptre cristallinien postérieur [35].
On considère que l’humeur aqueuse et le vitré ont des indices de réfraction proches de celui de l’eau. Les rayons n’y subissent pas de déviation.

Dioptre cornéen antérieur

C’est un dioptre convergent placé entre l’air et l’humeur aqueuse. Il assure la part la plus importante de la réfraction.

Dioptre cornéen postérieur

Il sépare deux milieux d’indices proches. Sa puissance dioptrique est faible.

Dioptre cristallinien antérieur

Séparant l’humeur aqueuse du cristallin dont l’indice moyen est de 1,42, il est situé à 3,6 mm du dioptre cornéen antérieur et à un rayon de courbure au repos de 10,2 mm.

Dioptre cristallinien postérieur

Il est situé à 4 mm du dioptre cristallinien antérieur. Son rayon de courbure est plus court, environ 6 mm au repos.
Si l’on considère l’ensemble du dioptre cristallinien, sa puissance est environ 22 dioptries (40 dioptries à la naissance en moyenne) ; elle est variable chez le sujet jeune, ce qui permet l’accommodation.

Œil réduit de DONDERS

Les différents dioptres oculaires sont équivalents à un système optique appelé œil schématique [3] (figure 2). On lui distingue des éléments
cardinaux. Ce sont les foyers principaux (F, F’), les points nodaux (N, N’) et les points principaux (H, H’).
Les points principaux et les points nodaux sont très rapprochés. On peut les considérer comme confondus et réduire l’œil schématique à un dioptre unique. DONDERS [SARAUX], a choisi des constantes simplifiées à savoir, la surface de séparation située à 2 mm en arrière du sommet de la cornée, un rayon de courbure de 5,5 mm, un indice de réfraction de 1,33, des distances focales de 15 mm pour f et de 20 mm pour f’ et une puissance de l’œil de 60 dioptries.

Réfraction oculaire [28]

Un rayon de lumière pénétrant dans l’œil est réfracté par la cornée. Il traverse la chambre antérieure. Il est à nouveau réfracté par le cristallin avant de se focaliser sur la rétine.
L’œil est capable de faire varier ses capacités réfractives. Il peut augmenter son pouvoir de convergence afin que l’image d’un objet situé à une distance finie soit focalisée sur la rétine, c’est l’accommodation.
Dans cette dernière, on assiste à une augmentation de la courbure du cristallin essentiellement aux dépens de la face antérieure. Le corollaire est une augmentation de la puissance de réfraction. Lors de la contraction du muscle ciliaire, le ligament suspenseur du cristallin se relâche et déforme la substance cristallinienne par l’intermédiaire de la capsule élastique, le cristallin devient plus globuleux, conoïde.
Une vision nette est possible par le jeu de l’accommodation tout au long d’un espace limité par deux bornes imaginaires, le punctum remotum et le punctum proximum.
Le punctum remotum (PR) est le point le plus éloigné pour qu’un objet soit vu nettement.
Le punctum proximum (PP) est le point le plus rapproché pour que l’œil puisse voir nettement avec un maximum d’accommodation.
La distance en mètres séparant ces deux points est le parcours accommodatif. La différence entre la réfraction de l’œil au repos et celle de ce même œil quant il effectue le maximum d’effort accommodatif constitue l’amplitude d’accommodation.
L’accommodation est associée à deux mouvements syncinétiques, faisant intervenir le nerf moteur oculaire commun à savoir la convergence qui est le rapprochement des axes visuels dans la vision rapprochée d’objets, ce qui permet la fusion des images rétiniennes et le myosis qui diminue l’intensité lumineuse et réduit les aberrations optiques.
L’amplitude d’accommodation varie avec l’âge et la réfraction oculaire.
Chez le sujet jeune, cette amplitude d’accommodation est importante. C’est ce qui explique la grande capacité qu’ont ces individus de corriger leur hypermétropie. Il est nécessaire pour déterminer leur réfraction de les mettre sous cycloplégiques avant de procéder à la correction de leur amétropie.

Aspects cliniques des troubles de la réfraction ou amétropies [3]

Les amétropies sont des anomalies de la réfraction de l’œil.
On distingue les amétropies statiques et l’amétropie dynamique (la presbytie). La presbytie est due à un défaut acquis de l’accommodation. Elle est constituée par un trouble de la vision de près lorsque l’amplitude d’accommodation diminue physiologiquement avec l’âge, en raison des modifications physiques du cristallin.
Les amétropies statiques où l’accommodation n’entre pas en jeu se divisent en amétropies sphériques (myopie, hypermétropie) et amétropies non sphériques ou cylindrique (astigmatisme). Leur classification optique est basée sur les trois paramètres de la réfraction de l’œil (longueur axiale, courbure, indice de réfraction). Ainsi on distingue les amétropies axiles, de courbure ou d’indice.
Il existe aussi une classification basée sur la clinique.

Les amétropies sphériques

Selon que le foyer image se trouve en avant ou en arrière de la rétine, on parlera respectivement de myopie ou d’hypermétropie.
¾ La myopie
Dans cette amétropie, les rayons lumineux parallèles venant de l’infini se croisent dans un plan focal image, situé en avant de la rétine.
L’importance de la myopie se définit par la puissance en dioptries du système optique divergent qu’il faut placer devant l’œil pour ramener l’image sur le plan rétinien. Ainsi on distingue, les myopies faibles inférieures à -6 dp, les myopies moyennes entre -6 et -10 dp et les myopies fortes ou sévères qui sont supérieures à -10 dp.
On distingue 3 types de myopies.
ƒ Dans la myopie axile, la longueur axiale et le pouvoir réfractif de l’œil sont disproportionné. L’axe optique est allongé. C’est de loin la plus fréquente.
ƒ Dans la myopie de courbure, la courbure de la cornée ou celle du cristallin est augmentée. En dehors des anomalies congénitales de la cornée (micro-cornée) ou du cristallin (sphérophaquie, lenticône antérieur ou postérieur), les myopies de courbures permanentes sont très rares. Le plus souvent, il s’agit de myopies spasmodiques et donc transitoires comme le spasme accommodatif spontané de l’enfant, médicamenteux par action locale (myotique) ou générale (sulfamides, diurétiques), myopies nocturne, spatiale ou traumatique.
ƒ Dans la myopie d’indice, l’indice des milieux transparents de l’œil est augmenté.
Cliniquement, on distingue deux formes évolutives qui doivent être individualisées en sachant qu’aucun moyen médical ou autre ne peut stopper l’évolution d’une myopie dont le caractère génétique est certain. Tous les intermédiaires sont possibles entre ces deux formes à savoir la myopie simple et la myopie maladie.
ƒ La myopie simple, dite scolaire débute entre sept et 14 ans et évolue pendant 4 à 8 ans avant de se stabiliser. La myopie est en générale symétrique, faible ou moyenne.
ƒ La myopie-maladie débute plutôt dans l’enfance. Elle évolue toute la vie et est responsable de myopie forte. C’est une myopie qui est toujours associée à des altérations dégénératives du fond d’œil dont la plus caractéristique est le conus myopique ou staphylome myopique.
¾ L’hypermétropie
Les rayons lumineux parallèles venant de l’infini se croiseraient dans un plan focal image située en arrière de la rétine.
On distingue l’hypermétropie axile, l’hypermétropie de courbure et l’hypermétropie d’indice.

Table des matières

INTRODUCTION
I- REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
1.1. Le contenant
1.1.1. La tunique externe
1.1.2. La tunique moyenne ou uvée
1.1.3. La tunique interne ou rétine
1.2. Le contenu
1.2.1. L’humeur aqueuse
1.2.2. Le cristallin
1.2.3. Le corps vitré
1.3. Les annexes de l’oeil
1.3.1. Les paupières
1.3.2. La conjonctive
1.3.3. Les muscles oculomoteurs
1.3.4. Appareil lacrymal
1.4. Voies optiques
2. OPTIQUE OCULAIRE
2.1. Les dioptres oculaires
2.1.1. Dioptre cornéen antérieur
2.1.2. Dioptre cornéen postérieur
2.1.3. Dioptre cristallinien antérieur
2.1.4. Dioptre cristallinien postérieur
2.2. OEil réduit de DONDERS
2.3. Réfraction oculaire
2.4. Aspects cliniques des troubles de la réfraction ou amétropies
2.4.1. Les amétropies sphériques
2.4.2. Les amétropies non sphériques ou cylindriques
2.4.2.2. Au plan clinique
2.4.2.3. Au plan optique
II- DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA REFRACTION
1. SIGNES FONCTIONNELS
2. SIGNES PHYSIQUES
2.1. Méthode subjective de mesure de la réfraction oculaire
2.1.1. L’acuité visuelle
2.2. Méthodes objectives de mesure de la réfraction oculaire
2.2.1. La skiascopie
2.2.2. La kératométrie ou ophtalmométrie
2.2.3. Les réfractomètres automatisés
III- TRAITEMENT OU PRISE EN CHARGE DES AMETROPIES
1. BUTS
2. MOYENS
3. INDICATIONS
3.1. La myopie
3.1.1. La chirurgie réfractive
3.2. L’hypermétropie
3.2.1. La chirurgie réfractive
3.3. L’astigmatisme
3.3.1. La chirurgie réfractive
DEUXIEME PARTIE
I- MATERIEL ET METHODES
1. CADRE D’ETUDE
2. MATERIEL
3. METHODES
3.1. Description de l’échantillon
3.1.1. Données épidémiologiques
3.1.2. Données de l’examen ophtalmologique
3.2. Analyse des facteurs
II- RESULTATS .
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Profession
2. ASPECT CLINIQUE
2.1. Acuité visuelle (tableau I, graphique I)
2.1.1. Avant cycloplégie
2.1.2. Après cycloplégie
2.2. Amétropie sphérique
2.2.1. Avant cycloplégie
2.2.2. Après cycloplégie
2.3. Amétropie cylindrique ou astigmatisme (tableau II, graphique II)
2.3.1. Avant cycloplégie
2.3.2. Après cycloplégie
2.4. La puissance des sphères
2.4.1. La puissance des sphères générales (tableau III, graphique III)
2.4.1.1. Avant cycloplégie
2.4.1.2. Après cycloplégie
2.4.2. La puissance des sphères chez les myopes
2.4.2.1. Avant cycloplégie
2.4.2.2. Après cycloplégie
2.4.3. La puissance des sphères chez les hypermétropes
2.4.3.1. Avant cycloplégie
2.4.3.2. Après cycloplégie
2.5. Equivalent sphérique
2.5.1. Equivalent sphérique général (tableau IV, graphique IV)
2.5.1.1. Avant cycloplégie
2.5.1.2. Après cycloplégie
2.5.2. Equivalent sphérique chez les myopes
2.5.2.1. Avant cycloplégie
2.5.2.2. Après cycloplégie
2.5.3. Equivalent sphérique chez les Hypermétropes
2.5.3.1. Avant cycloplégie
2.5.3.2. Après cycloplégie
2.6. La différence entre la puissance des sphères avant et après cycloplégie
2.6.1. La différence générale
2.6.2. Chez les myopes
2.6.3. Chez les hypermétropes
2.6.4. Chez les emmétropes
2.7. La différence entre l’équivalent sphérique avant et après cycloplégie
2.7.1. La différence générale
2.7.2. Chez les myopes
2.7.3. Chez les hypermétropes
2.7.4. Chez les emmétropes
III- COMMENTAIRES
1. ASPECTS CLINIQUES
1.1. Acuité visuelle
1.2. Amétropie sphérique
1.2.1. La myopie
1.2.2. L’hypermétropie
1.3. Amétropie cylindrique ou astigmatisme
1.3.1. Avant cycloplégie
1.3.2. Après cycloplégie
1.3.3. La différence entre la puissance de l’astigmatisme avant et après cycloplégie
1.4. Equivalent sphérique
1.5. Particularité du mélanoderme
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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