Soutenance mémoire
DEFINITIONS
La stéatose métabolique est définie par la présence de vacuoles lipidiques à plus de 5% au sein des hépatocytes en dehors de toute consommation significative d’alcool et de tout traitement médicamenteux stéatogénique [14]. Le terme anglosaxon : nonalcoholic fatty liver disease regroupe un spectre d’anomalies hépatiques allant de la stéatose hépatique pure ou NAFL à la stéatohépatite non alcoolique ou NASH et ses complications comme : la fibrose, la cirrhose hépatique et le carcinome hépatocellulaire [4]. La stéatohépatite non alcoolique associe une stéatose hépatique, une activité inflammatoire, une ballonisation des hépatocytes qui marquent leur souffrance et une fibrose de sévérité variable qui se développe dans différentes localisations selon l’évolution. Elle commence d’abord en péri sinusoïdale en région péri centrolobulaire puis une fibrose sinusoïdale dense et une fibrose en pont voire une cirrhose [4].
Rôle du microbiote intestinal
Le microbiote intestinal nous fournit de nombreux avantages tels qu’une assimilation de substances non digérées autrement, la production de métabolites trophiques pour les cellules intestinales, une modulation du cycle entérohépatique des acides biliaires, une protection par rapport à la colonisation par infection par des bactéries pathogènes [4]. Chez l’Homme, une diminution quantitative et qualitative de la richesse des populations bactériennes est associée à une augmentation de l’adiposité, de l’insulinorésistance, d’une dyslipidémie et d’une inflammation systémique de bas grade [29]. L’altération du microbiote intestinal chez les patients atteints de stéatohépatite peut provoquer une augmentation de la production d’éthanol intestinal, ce qui, liée à la perméabilité intestinale augmentée, pourraient conduire à une exposition accrue du foie à l’éthanol et ses métabolites toxiques, aux espèces réactives de l’oxygène et l’endotoxine bactérienne, tout ce qui peut ainsi favoriser l’inflammation hépatique [30]. En fait, l’altération de la physiologie mitochondriale et la lipotoxicité peut amener à l’activation des signaux de mort cellulaire qui sont présents lors de la souffrance cellulaire et peuvent conduire à l’apoptose hépatocytaire qui est à l’origine de production des Damage associated molecular patterns (DAMP) qui vont activer les cellules inflammatoires hépatiques (cellules de Kupffer et cellules stellaires) [4].
Ponction biopsie hépatique (PBH)
La PBH reste le gold standard dans le diagnostic de la stéatohépatite non alcoolique. Selon les recommandations de l’Association européenne pour l’étude du foie publié en 2009 (European Association for the Study of Liver Diseases, EASL) la réalisation d’une biopsie hépatique est recommandée quand les marqueurs non invasifs suggèrent la présence d’une fibrose avancée et quand leur résultat ne permet pas d’exclure définitivement une fibrose avancée. La PBH pourrait être aussi réalisée dans un premier temps chez les patients à risque élevé d’avoir une hépatopathie avancée, à ceux qui ont l’élévation d’ALAT et la stéatose à l’échographie. D’après les recommandations d’Association américaine pour l’étude du foie de 2012 (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) une PBH devrait être réalisée chez les patients atteints de la stéatose hépatique avec un syndrome métabolique, qui sont à risque élevé d’avoir la stéatohépatite et la fibrose [34]. Le Clinical Research Network a développé une classification histologique applicable tant chez l’adulte qu’en pédiatrie et permettant d’englober tout le spectre de la stéatopathie hépatique métabolique ainsi que de faire le suivi des modifications histologiques au cours du traitement. Dans ce nouveau système de notation, les éléments histologiques sont : la stéatose, l’inflammation, les lésions hépatocytaires, la fibrose, et de divers éléments comme le corps de Mallory-Denk, les megamitochondries, ainsi que les macrophages pigmentés [35].
Répartition des patients selon l’âge
L’âge médian des patients était de 50,50±10,75 ans. Les tranches d’âge de 49 à 58 ans et de 59 à 68 ans représentaient chacune 29,41% des patients présentant une stéatose métabolique. Ces deux tranches d’âge étaient les plus touchées dans l’étude. La tranche d’âge au-delà de 69 ans était la moins touchée mais ce groupe n’incluait qu’un seul patient dans notre étude. Ceci rejoint une étude au Nord de l’Iran où la tranche d’âge la plus touchée était celle entre 40 à 60ans et celle de plus de 60ans [98]. Ces résultats sont aussi identiques à ceux d’une étude en Chine qui montrait un pic de prévalence de la stéatose métabolique entre 40 à 69 ans pour les deux sexes [99]. Une étude à Shanghai montrait un pic de prévalence entre 50 à 65 ans [100]. Dans d’autres études comme en Russie, le pic de prévalence était de 50-59ans suivi du groupe d’âge de 40 à 49ans et ce pic diminuait après 60ans dans les deux sexes confondus [101]. Ceci serait dû à la différence de régime alimentaire et de mode de vie entre les patients d’âge plus avancé et les patients plus jeunes. En effet, les sujets âgés au-delà de 60 ans ont tendance à avoir une alimentation traditionnelle pauvre en matière grasse. La prédominance de la proportion dans ces groupes s’expliquerait par le développement fréquent des facteurs de risques comme la dyslipidémie, l’hypertension artérielle dans ces tranches d’âge [102]. Nous suggérons l’organisation d’une campagne de sensibilisation et de lutte contre les facteurs de risques de pathologies métabolique. L’association de l’âge et le développement de la stéatose est sujette à des controverses car dans certaines études, l’âge après 60ans est un facteur de risque indépendant de stéatose métabolique [103] ; tandis que dans d’autres, aucune association n’a été démontrée entre l’âge et la stéatose métabolique [104]. Par ailleurs, selon une étude faite aux Etats-Unis, la prévalence de cette pathologie tend à augmenter chez les sujets de moins de 45 ans par rapport aux plus de 45 ans mais cette étude a été faite sur une population non obèse [105]. Cette prévalence élevée de la stéatose métabolique s’expliquerait par une prédisposition génétique mais également par une occidentalisation de l’alimentation caractérisée par une alimentation grasse et les fritures. Une campagne d’information et de sensibilisation sur la gravité de l’évolution de la stéatose hépatique devrait être effectuée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. STEATOSE METABOLIQUE
I.1 Définition
I.2 Epidémiologie
I.3 Histoire naturelle
I.4 Facteurs de risque
I.4.1 Ethnie
I.4.2 Facteurs génétiques
I.4.3 Facteurs environnementaux et mode de vie
I.4.4 Age
I.4.5 Insulinorésistance et diabète type II
I.4.6 By passjéjunoiléal
I.4.7 Syndrome métabolique
I.5 Physiopathologie
I.6 Diagnostic positif
I.6.1 Signes cliniques
I.6.2 Examens paracliniques
I.6.3 Formes particulières
I.6.3.1 NAFLD chez l’enfant et l’adolescent
I.6.3.2 NAFLD chez les patients minces
I.6.3.3 NASH burn-out
I.6.3.4 NAFLD en post-transplantation hépatique
I.7 Traitement
I.7.1 Buts
I.7.2 Moyens et Indications
I.7.3 Résultats et pronostic
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1 Cadre de l’étude
I.2 Population d’étude
I.3 Type d’étude
I.4 Période étudiée
I.5 Critères d’inclusion
I.6 Critères d’exclusion
I.7 Paramètres d’étude
I.8 Collecte de données
I.9 Analyses des données
II. RESULTATS
II.1 Répartition selon la tranche d’âge
II.2 Répartition selon le genre
II.3 Répartition selon le mode d’admission
II.4 Répartition selon le service d’orientation
II.5 Répartition selon la profession
II.6 Répartition selon la circonstance de découverte
II.7 Répartition selon la présence ou non de diabète type II
II.8 Répartition selon l’IMC
II.9 Répartition selon la présence ou non d’obésité abdominale
II.10 Répartition selon la présence ou non d’HTA
II.11 Répartition selon les signes physiques
II.12 Répartition selon la présence ou non de cytolyse hépatique
II.13 Répartition selon la valeur de l’ALAT
II.14 Répartition selon la valeur de l’ASAT
II.15 Répartition selon la valeur de la Triglycéridémie
II.16Répartition selon le taux de HDL
II.17 Répartition selon la glycémie
II.18Répartition selon le NAFLD Fibrosis score (NFS)
II.19 Répartition selon les caractéristiques échographiques
II.20 Répartition selon le genre et l’antécédent de diabète type II
II.21 Répartition selon l’HTA et l’antécédent de diabète type II
II.22 Répartition selon l’IMC et l’obésité abdominale
II.23 Répartition selon le NFS et l’antécédent de diabète II
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III. DISCUSSION
III.1 Répartition selon l’âge
III.2 Répartition selon le genre
III.3 Répartition selon la circonstance de découverte
III.4 Répartition selon la présence de diabète type II
III.5 Répartition selon l’IMC
III.6 Répartition selon l’obésité abdominale
III.7 Répartition selon l’HTA
III.8 Répartition selon les signes physiques
III.9 Répartition selon les valeurs des transaminases
III.10 Répartition selon le taux de HDL
III.11 Répartition selon la Triglycéridémie
III.12 Répartition selon le NFS
III.13 Répartition selon les caractéristiques à l’échographie
III.14 Répartition selon le genre et l’antécédent de diabète type II
III.15 Répartition selon l’HTA et l’antécédent de diabète type II
III.16 Répartition selon l’IMC et l’obésité abdominale
III.17 Répartition selon le score NFS et l’antécédent de diabète type II
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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