Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien (TCE) se définit par l’ensemble des lésions du contenant et contenu, diffuse ou localisée suite à une agression traumatique, par phénomène de choc direct et indirect (1). Le traumatisme crânien représente 75 % des causes de mortalité chez les jeunes de moins de 30 ans et fait le plus souvent suite à un accident de la voie publique (AVP) (2) et 25 % de morbidité dans le monde. Il constitue ainsi, un problème de santé publique majeur (3). Actuellement, aucune donnée épidémiologique de TCE n’a encore été établie, à Madagascar.
La tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection de produit de contraste représente l’examen de première intention dans la prise en charge des traumatismes crâniens en urgence. C’est un examen non invasif, sans contre-indications larges, facile à réaliser. Sa place est définie dans la recommandation nord-américaine (4) et française de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (5), dans les conduites à tenir des TCE.
ANATOMIE DU CRANE
BOITE CRANIENNE
Elle constitue la partie qui enveloppe et protège l’encéphale. Le crâne comprend une partie supérieure, la voûte, une partie inférieure, la base.
– La voûte crânienne, comprend, l’os frontal, en avant, les os pariétaux latéralement, qui sont unis par une suture sagittale ; le bregma, et l’os occipital en position postérieure.
– La base du crâne ou fosse crânienne, présente plusieurs trous qui servent de passage aux nerfs et vaisseaux. Elle est disposée en trois étages d’avant en arrière :
• L’étage antérieur ou fronto-sphénoidal, en contact avec le télencéphale par le lobe frontal.
• L’étage moyen ou sphéno- temporal, en contact avec le diencéphale par l’hypophyse.
• L’étage postérieur ou temporo-occipital, en contact avec le cervelet, le mésencéphale et le tronc cérébral .
MENINGES
Ce sont des enveloppes qui entourent le cerveau et la moelle épinière. Elles comprennent trois membranes allant de l’extérieur vers l’intérieur :
– dure-mère qui est la membrane la plus épaisse et robuste, en contact intime avec l’os de l’endocrâne. Elle est richement vascularisée.
– L’arachnoïde qui est un tissu fin, qui est appliqué à la face interne de la dure mère.
– La pie mère qui est la couche la plus interne, elle est mince vascularisée et adhère intimement à la surface de l’encéphale.
Entre ces trois membranes suscitées, se trouvent des espaces :
– L’espace sous-dural est entre l’arachnoïde et la dure-mère. Il est virtuel mais facilement décollable.
– L’espace sous-arachnoïdienne est naît entre la pie-mère et l’arachnoïde. C’est un espace réel, où circule le liquide céphalo-spinal (LCS). Il couvre toute la totalité de l’encéphale.
ENCEPHALE
L’encéphale est la partie de l’axe cérébro-spinal situé dans la cavité crânienne. Il est divisé en 2 espaces bien distincts par la tente du cervelet : l’espace sus-tentoriel où siègent le cerveau et l’espace infra-tentoriel où siège le cervelet et le tronc cérébral. . Il est creusé d’une cavité ventriculaire située dans la partie médiane, dans laquelle circule le LCS.
Cerveau
Le cerveau se divise en deux parties : le télencéphale et le diencéphale. Le télencéphale est la partie la plus volumineuse de l’encéphale, il repose sur les étages supérieur et moyen de la base du crâne. Il se divise en deux parties symétriques : les hémisphères cérébraux droit et gauche, qui sont réunis par la commissure inter hémisphérique ou corps calleux et séparés par la scissure. Les deux hémisphères sont creusés par de nombreux sillons délimitant en 5 lobes : le lobe frontal, le lobe pariétal, le lobe occipital, et lobes temporaux et le lobe insulaire qui est visible lors de l’écartement de la fissure latérale. Dans sa partie médiane, se trouvent les ventricules latéraux. Le diencéphale ou cerveau médian, appelé également cerveau intermédiaire. Il est subdivisé en quatre étages superposés de haut vers le bas :
❖ Epithalamus
❖ Thalamus
❖ Subthalamus
❖ Hypothalamus .
Cervelet
Le cervelet est la formation la plus volumineuse de la fosse postérieure. Il est situé en dessous du cerveau, en arrière du bulbe et de la protubérance. Il est formé par trois lobes : deux hémisphères cérébelleux latéraux et médialement, le vermis, sur sa partie médiane. Il est en continuité avec le tronc cérébral par trois pédoncules : supérieur, moyen et inférieur.
Tronc cérébral
Le tronc cérébral est un prolongement de la moelle épinière. Il est composé de trois parties du bas vers le haut :
– La moelle allongée ou bulbe rachidien.
– Le pont ou protubérance
– Le mésencéphale (pédoncules cérébraux) .
Il contient les centres nerveux et les noyaux des nerfs crâniens.
LA VASCULARISATION CEREBRALE
Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle de l’encéphale est assurée par deux axes artériels :
– deux artères carotides
– deux artères vertébrales .
L’artère carotidienne interne, naît de la bifurcation de la carotide primitive, se dirige en haut et pénètre dans le crâne par le canal carotidien au niveau du sinus caverneux. Elle se termine en deux branches au niveau du chiasma optique pour donner l’artère cérébrale antérieure (ACA) d’une part et l’artère cérébrale moyenne d’autre part. Les artères vertébro-basilaires, naissent des artères sous-clavières, elles se dirigent en haut et traversent le trou occipital pour pénétrer dans le crâne et elles assurent la vascularisation du tronc cérébral, du cervelet, et des hémisphères cérébraux. Ces deux axes artériels, carotidien interne et vertébro basilaire, forment à la base du crâne un cercle anastomotique : le Polygone de WILLIS.
Le polygone de WILLIS, comprend :
– en avant, par les artères cérébrales antérieures unies entre elles par l’artère communicante antérieure.
– en arrière, par les cérébrales postérieures.
– Latéralement, par les communicantes postérieures.
Vascularisation veineuse
On distingue les veines superficielles et les veines profondes qui se drainent dans les sinus duraux se trouvant entre les deux couches de la dure-mère selon . Les veines superficielles drainent la surface latérale des hémisphères cérébraux tandis que les veines profondes drainent les territoires internes du diencéphale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
INTRODUCTION
1 RAPPEL ANATOMIQUE
1.1 Boite crânienne
1.2 Méninges
1.3 Encéphale
1.3.1 Cerveau
1.3.2 Cervelet
1.3.3 Tronc cérébral
1.4 La vascularisation cérébrale
1.4.1 Vascularisation artérielle
1.4.2 Vascularisation veineuse
2. PHYSIOPATHOLOGIE des TCE
2.1 Mécanismes lésionnels
2.1.1 Mécanisme de contact
2.1.2 Mécanisme d’accélération – décélération ou de coup-contre coup
2.2 Lésions anatomiques
2.2.1 Lésions primaires
2.2.2 Les lésions secondaires
3. EVALUATION CLINIQUE DES LESIONS DES TRAUMATISMES CRANIENS
3.1 Interrogatoire d’un témoin de l’accident
4.2 Examen clinique
4. SCANNER CEREBRAL AU COURS DES TCE
4.1 Intérêt
4.2 Technique de réalisation
5. ELEMENT DE PRISE EN CHARGE DES T TRAUMATISMES CRANIENS
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODE PATIENTS ET METHODE
1. PATIENTS
1.1 Cadre d’étude
1.2 Période d’étude
1.3 Critères d’inclusion
1.4 Critères d’exclusion
2. METHODE ET TYPE D’ETUDE
3. PARAMETRES D’ETUDE
4. OUTILS STATISTIQUES
5. RESULTATS
5.1 Epidémiologie
5.1.1 Population d’étude
a. Age
b. Sexe
c. Selon la provenance des malades de TCE
5.1.2 Circonstance de l’accident et leur mécanisme
5.1.3 TCE et alcoolisme
5.2 Données cliniques
5.2.1 Symptomatologie clinique à l’entrée
5.2.2 Intervalle libre
5.2.3 Association des TCE avec la perte de connaissance initial
5.2.4 Evaluation du score de Glasgow coma scale (GCS) à l’entrée
5.2.5 Signes neurologiques
5.2.6 Les lésions traumatiques associées au TCE
5.3 Données tomodensitométriques
5.3.1 Délai entre la réalisation du scanner cérébral et de l’accident
5.3.2 Types de lésion à la tomodensitométrie
a. Lésions osseuses
b. Lésions péri-cérébrales
c. Lésions cérébrales
d. Effet de masse
6. RELATION ENTRE LES SIGNES CLINIQUES ET SCANOGRAPHIQUES
6.1 Relation entre la perte de connaissance initiale et les lésions crânio- encéphaliques au scanner cérébral
6.2 Répartition des lésions crânio-encéphaliques en fonction du Glasgow coma scale
6.3 Lien entre la tranche d’âge et les types de lésion traumatique crânio- encéphalique
7. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
8. REPARTITION DES PATIENTS SELON L’EVOLUTION
9. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. FACTEURS PERSONNELS INFLUENÇANT LA FREQUENCE DES TCE
1.1 Age
1.2 Sexe
2. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX INFLUENÇANT SUR L’INCIDENCE DES CAS DES TCE
2.1 Origine géographique
2.2 Circonstance des accidents
2.3 Types de l’accident
2.4 TCE et prise d’alcool
2.5 Délai de réalisation entre le scanner cérébral et l’accident
3. EVALUATION CLINIQUE A L’ADMISSION
3.1 Signe cliniques à l’admission
3.2 Etat de conscience à l’admission
3.3 Intervalle libre
3.4 Signes de localisation
a. Déficit moteur
b. Anisocorie
4. LESIONS TRAUMATIQUES ASSOCIEES
5. DONNEES TOMODENSITOMETRIQUES
5.1 Lésions osseuses
5.2 Lésions péri-cérébrales
5.3 Lésions intra-cérébrales
6. RELATION ENTRE LA GRAVITE CLINIQUE DU TRAUMATISME ET LE TYPE DE LESION
7. DUREE D’HOSPITALISATION
8. TRAITEMENT ET EVOLUTION
9. LIMITE DE L’ETUDE
10. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
