Le traumatisme crรขnien (TCE) se dรฉfinit par lโensemble des lรฉsions du contenant et contenu, diffuse ou localisรฉe suite ร une agression traumatique, par phรฉnomรจne de choc direct et indirect (1). Le traumatisme crรขnien reprรฉsente 75 % des causes de mortalitรฉ chez les jeunes de moins de 30 ans et fait le plus souvent suite ร un accident de la voie publique (AVP) (2) et 25 % de morbiditรฉ dans le monde. Il constitue ainsi, un problรจme de santรฉ publique majeur (3). Actuellement, aucune donnรฉe รฉpidรฉmiologique de TCE nโa encore รฉtรฉ รฉtablie, ร Madagascar.
La tomodensitomรฉtrie (TDM) cรฉrรฉbrale sans injection de produit de contraste reprรฉsente lโexamen de premiรจre intention dans la prise en charge des traumatismes crรขniens en urgence. Cโest un examen non invasif, sans contre-indications larges, facile ร rรฉaliser. Sa place est dรฉfinie dans la recommandation nord-amรฉricaine (4) et franรงaise de lโagence nationale dโaccrรฉditation et dโรฉvaluation en santรฉ (5), dans les conduites ร tenir des TCE.
ANATOMIE DU CRANEย
BOITE CRANIENNEย
Elle constitue la partie qui enveloppe et protรจge lโencรฉphale. Le crรขne comprend une partie supรฉrieure, la voรปte, une partie infรฉrieure, la base.
– La voรปte crรขnienne, comprend, lโos frontal, en avant, les os pariรฉtaux latรฉralement, qui sont unis par une suture sagittale ; le bregma, et lโos occipital en position postรฉrieure.
– La base du crรขne ou fosse crรขnienne, prรฉsente plusieurs trous qui servent de passage aux nerfs et vaisseaux. Elle est disposรฉe en trois รฉtages dโavant en arriรจre :
โข Lโรฉtage antรฉrieur ou fronto-sphรฉnoidal, en contact avec le tรฉlencรฉphale par le lobe frontal.
โข Lโรฉtage moyen ou sphรฉno- temporal, en contact avec le diencรฉphale par lโhypophyse.
โข Lโรฉtage postรฉrieur ou temporo-occipital, en contact avec le cervelet, le mรฉsencรฉphale et le tronc cรฉrรฉbral .
MENINGES
Ce sont des enveloppes qui entourent le cerveau et la moelle รฉpiniรจre. Elles comprennent trois membranes allant de lโextรฉrieur vers lโintรฉrieur :
– dure-mรจre qui est la membrane la plus รฉpaisse et robuste, en contact intime avec lโos de lโendocrรขne. Elle est richement vascularisรฉe.
– Lโarachnoรฏde qui est un tissu fin, qui est appliquรฉ ร la face interne de la dure mรจre.
– La pie mรจre qui est la couche la plus interne, elle est mince vascularisรฉe et adhรจre intimement ร la surface de lโencรฉphale.
Entre ces trois membranes suscitรฉes, se trouvent des espaces :
– Lโespace sous-dural est entre lโarachnoรฏde et la dure-mรจre. Il est virtuel mais facilement dรฉcollable.
– Lโespace sous-arachnoรฏdienne est naรฎt entre la pie-mรจre et lโarachnoรฏde. Cโest un espace rรฉel, oรน circule le liquide cรฉphalo-spinal (LCS). Il couvre toute la totalitรฉ de lโencรฉphale.
ENCEPHALE
Lโencรฉphale est la partie de lโaxe cรฉrรฉbro-spinal situรฉ dans la cavitรฉ crรขnienne. Il est divisรฉ en 2 espaces bien distincts par la tente du cervelet : lโespace sus-tentoriel oรน siรจgent le cerveau et lโespace infra-tentoriel oรน siรจge le cervelet et le tronc cรฉrรฉbral. . Il est creusรฉ dโune cavitรฉ ventriculaire situรฉe dans la partie mรฉdiane, dans laquelle circule le LCS.
Cerveau
Le cerveau se divise en deux parties : le tรฉlencรฉphale et le diencรฉphale. Le tรฉlencรฉphale est la partie la plus volumineuse de lโencรฉphale, il repose sur les รฉtages supรฉrieur et moyen de la base du crรขne. Il se divise en deux parties symรฉtriques : les hรฉmisphรจres cรฉrรฉbraux droit et gauche, qui sont rรฉunis par la commissure inter hรฉmisphรฉrique ou corps calleux et sรฉparรฉs par la scissure. Les deux hรฉmisphรจres sont creusรฉs par de nombreux sillons dรฉlimitant en 5 lobes : le lobe frontal, le lobe pariรฉtal, le lobe occipital, et lobes temporaux et le lobe insulaire qui est visible lors de lโรฉcartement de la fissure latรฉrale. Dans sa partie mรฉdiane, se trouvent les ventricules latรฉraux. Le diencรฉphale ou cerveau mรฉdian, appelรฉ รฉgalement cerveau intermรฉdiaire. Il est subdivisรฉ en quatre รฉtages superposรฉs de haut vers le bas :
โย Epithalamus
โย Thalamus
โย Subthalamus
โย Hypothalamus .
Cervelet
Le cervelet est la formation la plus volumineuse de la fosse postรฉrieure. Il est situรฉ en dessous du cerveau, en arriรจre du bulbe et de la protubรฉrance. Il est formรฉ par trois lobes : deux hรฉmisphรจres cรฉrรฉbelleux latรฉraux et mรฉdialement, le vermis, sur sa partie mรฉdiane. Il est en continuitรฉ avec le tronc cรฉrรฉbral par trois pรฉdoncules : supรฉrieur, moyen et infรฉrieur.
Tronc cรฉrรฉbral
Le tronc cรฉrรฉbral est un prolongement de la moelle รฉpiniรจre. Il est composรฉ de trois parties du bas vers le haut :
– La moelle allongรฉe ou bulbe rachidien.
– Le pont ou protubรฉrance
– Le mรฉsencรฉphale (pรฉdoncules cรฉrรฉbraux) .
Il contient les centres nerveux et les noyaux des nerfs crรขniens.
LA VASCULARISATION CEREBRALE
Vascularisation artรฉrielleย
La vascularisation artรฉrielle de lโencรฉphale est assurรฉe par deux axes artรฉriels :
– deux artรจres carotides
– deux artรจres vertรฉbrales .
Lโartรจre carotidienne interne, naรฎt de la bifurcation de la carotide primitive, se dirige en haut et pรฉnรจtre dans le crรขne par le canal carotidien au niveau du sinus caverneux. Elle se termine en deux branches au niveau du chiasma optique pour donner lโartรจre cรฉrรฉbrale antรฉrieure (ACA) dโune part et lโartรจre cรฉrรฉbrale moyenne dโautre part. Les artรจres vertรฉbro-basilaires, naissent des artรจres sous-claviรจres, elles se dirigent en haut et traversent le trou occipital pour pรฉnรฉtrer dans le crรขne et elles assurent la vascularisation du tronc cรฉrรฉbral, du cervelet, et des hรฉmisphรจres cรฉrรฉbraux. Ces deux axes artรฉriels, carotidien interne et vertรฉbro basilaire, forment ร la base du crรขne un cercle anastomotique : le Polygone de WILLIS.
Le polygone de WILLIS, comprend :
– en avant, par les artรจres cรฉrรฉbrales antรฉrieures unies entre elles par lโartรจre communicante antรฉrieure.
– en arriรจre, par les cรฉrรฉbrales postรฉrieures.
– Latรฉralement, par les communicantes postรฉrieures.
Vascularisation veineuseย
On distingue les veines superficielles et les veines profondes qui se drainent dans les sinus duraux se trouvant entre les deux couches de la dure-mรจre selon . Les veines superficielles drainent la surface latรฉrale des hรฉmisphรจres cรฉrรฉbraux tandis que les veines profondes drainent les territoires internes du diencรฉphale.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
INTRODUCTION
1 RAPPEL ANATOMIQUE
1.1 Boite crรขnienne
1.2 Mรฉninges
1.3 Encรฉphale
1.3.1 Cerveau
1.3.2 Cervelet
1.3.3 Tronc cรฉrรฉbral
1.4 La vascularisation cรฉrรฉbrale
1.4.1 Vascularisation artรฉrielle
1.4.2 Vascularisation veineuse
2. PHYSIOPATHOLOGIE des TCE
2.1 Mรฉcanismes lรฉsionnels
2.1.1 Mรฉcanisme de contact
2.1.2 Mรฉcanisme dโaccรฉlรฉration – dรฉcรฉlรฉration ou de coup-contre coup
2.2 Lรฉsions anatomiques
2.2.1 Lรฉsions primaires
2.2.2 Les lรฉsions secondaires
3. EVALUATION CLINIQUE DES LESIONS DES TRAUMATISMES CRANIENS
3.1 Interrogatoire dโun tรฉmoin de lโaccident
4.2 Examen clinique
4. SCANNER CEREBRAL AU COURS DES TCE
4.1 Intรฉrรชt
4.2 Technique de rรฉalisation
5. ELEMENT DE PRISE EN CHARGE DES T TRAUMATISMES CRANIENS
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODE PATIENTS ET METHODE
1. PATIENTS
1.1 Cadre dโรฉtude
1.2 Pรฉriode dโรฉtude
1.3 Critรจres dโinclusion
1.4 Critรจres dโexclusion
2. METHODE ET TYPE DโETUDE
3. PARAMETRES DโETUDE
4. OUTILS STATISTIQUES
5. RESULTATS
5.1 Epidรฉmiologie
5.1.1 Population dโรฉtude
a. Age
b. Sexe
c. Selon la provenance des malades de TCE
5.1.2 Circonstance de lโaccident et leur mรฉcanisme
5.1.3 TCE et alcoolisme
5.2 Donnรฉes cliniques
5.2.1 Symptomatologie clinique ร lโentrรฉe
5.2.2 Intervalle libre
5.2.3 Association des TCE avec la perte de connaissance initial
5.2.4 Evaluation du score de Glasgow coma scale (GCS) ร lโentrรฉe
5.2.5 Signes neurologiques
5.2.6 Les lรฉsions traumatiques associรฉes au TCE
5.3 Donnรฉes tomodensitomรฉtriques
5.3.1 Dรฉlai entre la rรฉalisation du scanner cรฉrรฉbral et de lโaccident
5.3.2 Types de lรฉsion ร la tomodensitomรฉtrie
a. Lรฉsions osseuses
b. Lรฉsions pรฉri-cรฉrรฉbrales
c. Lรฉsions cรฉrรฉbrales
d. Effet de masse
6. RELATION ENTRE LES SIGNES CLINIQUES ET SCANOGRAPHIQUES
6.1 Relation entre la perte de connaissance initiale et les lรฉsions crรขnio- encรฉphaliques au scanner cรฉrรฉbral
6.2 Rรฉpartition des lรฉsions crรขnio-encรฉphaliques en fonction du Glasgow coma scale
6.3 Lien entre la tranche dโรขge et les types de lรฉsion traumatique crรขnio- encรฉphalique
7. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
8. REPARTITION DES PATIENTS SELON LโEVOLUTION
9. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA DUREE DโHOSPITALISATION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. FACTEURS PERSONNELS INFLUENรANT LA FREQUENCE DES TCE
1.1 Age
1.2 Sexe
2. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX INFLUENรANT SUR LโINCIDENCE DES CAS DES TCE
2.1 Origine gรฉographique
2.2 Circonstance des accidents
2.3 Types de lโaccident
2.4 TCE et prise dโalcool
2.5 Dรฉlai de rรฉalisation entre le scanner cรฉrรฉbral et lโaccident
3. EVALUATION CLINIQUE A LโADMISSION
3.1 Signe cliniques ร lโadmission
3.2 Etat de conscience ร lโadmission
3.3 Intervalle libre
3.4 Signes de localisation
a. Dรฉficit moteur
b. Anisocorie
4. LESIONS TRAUMATIQUES ASSOCIEES
5. DONNEES TOMODENSITOMETRIQUES
5.1 Lรฉsions osseuses
5.2 Lรฉsions pรฉri-cรฉrรฉbrales
5.3 Lรฉsions intra-cรฉrรฉbrales
6. RELATION ENTRE LA GRAVITE CLINIQUE DU TRAUMATISME ET LE TYPE DE LESION
7. DUREE DโHOSPITALISATION
8. TRAITEMENT ET EVOLUTION
9. LIMITE DE LโETUDE
10. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES