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Rappels histologiques [106]
Un rappel histologique s’impose pour une meilleure compréhension des différentes combinaisons tissulaires que peut contenir un sarcome utérin.
La paroi du corps utérin se divise en 3 tuniques qui sont de dehors en dedans :
L’endomètre : (Figure 4)
Composé d’un épithélium prismatique simple de type müllerien fait de cellules ciliées et de cellules glandulaires. L’épithélium et la membrane basale s’enfoncent dans le chorion sous-jacent formant ainsi des glandes tubuleuses simples traversant toute la hauteur de la muqueuse. Le stroma endométrial (chorion cytogène) est un tissu conjonctif de type mésenchymateux dans lequel les glandes sont enrobées.
On distingue deux couches en fonction de leur comportement pendant le cycle utérin :
La couche fonctionnelle d’une épaisseur variable allant jusqu’à 5mm. Elle subit des modifications cycliques en réponse aux concentrations sanguines d’hormones ovariennes ; c’est elle qui se desquame au cours de la menstruation.
La couche basale plus mince (1mm) et plus profonde n’est que peu influencée par le cycle et n’est donc pas éliminé par desquamation. C’est à partir d’elle que la couche fonctionnelle se reconstruit.
Après la ménopause, la production cyclique d’oestrogène et de progestérone par les ovaires s’interrompt. L’endomètre est réduit à sa couche basale primitive et les glandes deviennent dispersées et inactives. Les cellules de l’épithélium glandulaire deviennent cubiques ou presque prismatiques, sans signes de prolifération (pas de figures mitotiques) ni d’activité sécrétoire. Le stroma est beaucoup moins riche en cellule que pendant la période reproductive et il est dépourvu de mitoses.
Le myomètre : (Figure 5)
Est formé d’un assemblage complexe de faisceaux longitudinaux circulaires et obliques de myocytes lisses qui présentent entre eux des jonctions ouvertes permettant une contraction synchronisée de l’ensemble du muscle. Il contient aussi du tissu conjonctif dans les gaines vasculaires.
Le myomètre s’atrophie également pendant la ménopause et la taille de l’utérus est réduite de moitié.
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES DES SARCOMES DU CORPS UTERIN
Les sarcomes du corps utérin dérivent des éléments mésenchymateux constituant le corps utérin : Le muscle lisse et le stroma endométrial. Elles peuvent s’associer aux tumeurs épithéliales utérines donnant lieu aux tumeurs mixtes. Les autres types tumoraux (angiosarcome, rhabdomyosarcomes…) sont beaucoup plus rares et non spécifiques de l’utérus.
Sarcomes du stroma endométrial
Définition :
Il s’agit de tumeurs malignes du stroma endométrial infiltrant le myomètre et les espaces vasculaires composées de cellules ressemblant à celles du stroma endométrial de la phase proliférative du cycle menstruel [41].
Classification :
Les sarcomes du stroma endométrial SSE étaient traditionnellement subdivisés en tumeur de bas et haut grade selon l’index mitotique. Mais du fait que le SSE de haut grade manque de différentiation spécifique et ne présente aucune ressemblance histologique avec le stroma endométrial, il a été désigné comme sarcome endométrial ou utérin indifférencié [71].
La classification OMS 2003 distinguait entre le SSE bas grade et le sarcome endométrial indifférencié selon des caractéristiques telles le pléomorphisme nucléaire et la nécrose et non pas le nombre de mitose [41]. Par la suite, il est devenu de plus en plus évident que le terme « SSE indifférencié » était trop vague, englobant un large éventail hétérogène de sous types de tumeurs ayant un comportement clinique, morphologique et génétique distincts; par conséquent, la classification des SSE a évolué, en particulier pour les non SSE de bas grade. L’organisation mondiale de la santé (OMS 2014) [66] divise actuellement ces sarcomes en 3 sous-types différents en fonction de la clinique et les caractéristiques pathologiques: Le SSE de bas grade, SSE de haut grade et le SSE indifférencié (Figure 13). Le SSE de haut grade est défini par l’OMS 2014 comme une tumeur maligne de l’endomètre, caractérisée par des cellules rondes, parfois associée à une
composante cellulaire fusiforme de bas grade qui est la plupart du temps fibromyxoïde.
Sarcome du stroma endométrial de haut grade [4] :
À l’examen macroscopique, le SSE de haut grade peut être polypoïde et montre d’habitude une infiltration de la paroi utérine apparenté au SSE de bas grade, fréquemment associé à de l’hémorragie et nécrose.
Sarcomes du stroma endométrial indifférenciés : (Figure 15)
Ils se présentent sous forme de nodules polypoïdes volumineux comblant la cavité utérine et infiltrant massivement le myomètre [120].
A la coupe, ils sont de consistance charnue et de coloration grisâtre à jaunâtre. Des remaniements nécrotiques et hémorragiques sont souvent observés.
Sarcome du stroma endométrial de haut grade [33] :
Le SSE de haut grade est un concept relativement nouveau. La récente découverte d’un sous-ensemble de sarcomes du stroma endométrial avec un réarrangement des gènes YWHAE-FAM22 (Tableau VI) a redéfini un sous-ensemble des SSE avec des caractéristiques morphologiques distinctes et un pronostic intermédiaire entre le SSE de bas grade et le SSE indifférencié. Cependant, les SSE avec des réarrangements du gène YWHAE-FAM22 semblent avoir un pronostic plus favorable par rapport à au SSE indifférencié.
Environ 50% des cas de SSE porteurs de cette translocation (réarrangement des gènes YWHAE-FAM22) ont une composante cellulaire ronde de haut grade associé à une composante cellulaire fusiforme de bas grade.
La portion de cellules rondes a tendance à avoir de plus grands noyaux par rapport au SSE de bas grade, souvent avec des contours nucléaires plus anguleux et irréguliers, soutenue par un réseau capillaire considérable. L’activité mitotique est toujours plus élevée (> 10 mitoses / 10 champs) par rapport au SSE de bas grade associé à une nécrose cellulaire et à une invasion vasculaire plus importante (Tableau V).
La composante fibroblastique de bas grade démontre une prolifération de cellules fusiformes monomorphes dans un stroma fibrocollagène ou fibromyxoïde à faible activité mitotique sans nécrose cellulaire. D’autres variantes histologiques peuvent être observées à savoir des zones pseudoglandulaires, pseudopapillaires, ou des zones rappelant les tumeurs des cordons sexuels (Tableau V).
NB : Le SSE de haut grade peut être composé d’un ou les deux composantes brusquement juxtaposées (Figure 19).
Le SSE de haut grade semble avoir un pronostic intermédiaire entre le SSE de bas grade et le SSE indifférencié.
Autres tumeurs mésenchymateuses rares
Cette catégorie inclut des tumeurs extrêmement rares composées d’éléments hétérologues. Le diagnostic impose dans ce cas une étude histologique minutieuse, de multiples coupes afin d’exclure tout élément épithélial orientant plutôt vers un carcinosarcome ou un adénosarcome.
Un complément immunohistochimique est aussi impératif. Le néoplasme le plus fréquent dans cette catégorie est le rhabdomyosarcome.
D’autres types histologiques sont décrits comme l’histiocytofibrome malin, l’angiosarcome, le liposarcome, l’ostéosarcome et le chondrosarcome.
Cadres et période d’étude
Cette étude a été menée sur une période de 10 ans allant du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2013.
Elle a été réalisée dans les laboratoires d’ACP de : l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar (HALD); l’université Cheikh Anta Diop de Dakar (UCAD); l’hôpital Général de Grand- Yoff (HOGGY) ; l’hôpital Principal d’instruction des armées (HPD) ; et avec la collaboration du CHU de Casablanca (Maroc).
Le laboratoire d’ACP de HALD est un laboratoire situé au sein d’un établissement public de santé de niveau 4, également centre hospitalier universitaire.
Le personnel est constitué :
– d’un professeur titulaire, responsable de la chaire universitaire d’ACP au Sénégal. Il coordonne l’activité de l’ACP sur toute l’étendue du territoire sénégalais ;
– de trois assistants hospitalo-universitaires ;
– de deux techniciens supérieurs et d’un aide-technicien ;
– de deux secrétaires;
– et des étudiants de diverses nationalités, inscrits au DES d’ACP.
Il est réalisé en moyenne plus 3500 examens histologiques et plus de 3000 examens cytologiques par an. En parallèle, plus de 500 autopsies en moyenne sont pratiquées par an.
Le laboratoire d’ACP de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar (UCAD)
Le personnel de ce service est composé :
– d’un professeur de rang magistral;
– de deux maitre-assistants et de trois assistants hospitalo-universitaires ;
– des étudiants de diverses nationalités;
– de deux techniciens, d’un aide technicien et d’une secrétaire.
En moyenne 500 analyses histologiques sont effectuées par an.
Le laboratoire d’ACP de HOGGY se trouve au sein d’un établissement public de santé de niveau 4 en convention avec l’UCAD.
Il comprend comme personnel :
– un professeur de rang magistral;
– un maitre- assistant hospitalo-universitaire ;
– un médecin anatomopathologiste
– trois techniciennes supérieures ;
– une aide-technicienne ;
– Deux secrétaires et des étudiants de nationalités diverses.
Il est réalisé en moyenne 3500 examens histologiques et 1500 examens cytologiques par an. En parallèle, 350 autopsies en moyenne sont pratiquées par an.
Le laboratoire d’ACP de l’Hôpital Principal d’instruction de l’armée est un établissement public de santé de niveau 4.
Son personnel est composé :
– d’un pathologiste ;
– de deux assistants des hôpitaux des armées ;
– de deux techniciennes supérieures.
1700 examens histologiques et 2500 examens cytologiques sont réalisés par an et 150 autopsies en moyenne par an.
Le laboratoire d’ACP d’IBN ROCHD de Casablanca (MAROC) est un laboratoire situé au sein d’un établissement public de santé de niveau 4, également centre hospitalier universitaire.
Le personnel est constitué :
– d’un professeur titulaire, responsable de la chaire universitaire d’ACP de Casablanca. Il coordonne l’activité de l’ACP ; spécialiste en neuropathologie.
– d’un professeur titulaire, spécialiste en dermatopathologie ;
– de deux (2) professeurs-assistants, respectivement spécialistes en hématologie et néphropathologie.
– de deux (2) médecins pathologistes attachés à l’hôpital ;
– de six techniciennes supérieurs et de six aide-techniciens ;
– de trois secrétaires;
– et des étudiants de diverses nationalités, inscrits pour la formation et l’obtention du DES en ACP.
En moyenne 6000 examens histologiques et 500 examens cytologiques sont effectués par an.
Matériel d’étude et paramètres étudiés
Archives des comptes rendus d’ACP
Cette étude s’est basée sur des comptes-rendus anatomopathologiques de sarcomes du corps utérin issus des différents laboratoires d’ACP.
Une fiche de renseignements standardisée a été confectionnée pour le recueil des données.
Les paramètres suivants y ont été reportés (voir annexe) : l’année du diagnostic, l’identification du patient (n° dossier anatomopathologique, nom et prénoms, âge, race), le siège du prélèvement (endomètre, myomètre), la nature du prélèvement (biopsie ou pièce opératoire), le type de fixateur utilisé, les caractéristiques macroscopiques et microscopiques de la tumeur.
Les blocs et les lames d’archives
Grâce aux numéros d’enregistrement des laboratoires d’ACP, les blocs ont été recoupés. Lorsque ces blocs n’étaient pas disponibles, ce sont les lames d’archives qui avaient été recherchés. Ces deux matériels ont servi à la relecture au microscope optique et à l’examen immunohistochimique.
Méthodologie
Nous avons procédé à l’analyse descriptive des aspects épidémiologiques des cas répertoriés. Les items suivant : l’âge, la race ainsi que le statut ménopausique ont été recherchés pour cette analyse.
Nous avons également analysé les aspects morphologiques des sarcomes utérins au microscope optique. Nous nous sommes intéressés d’abord aux types histologiques, puis au profil immunuhistochimique et enfin à la classification de ces tumeurs.
Les blocs ont été désinclus par la fonte de la paraffine ancienne dans un moule, les prélèvements sont alors récupérés puis réinclus dans une paraffine neuve, ils vont être refroidis sur plaque froide, et on obtient ainsi de nouveaux blocs de paraffine. Ces nouveaux blocs de paraffine seront dégrossis, puis coupés au microtome en rubans (épaisseur du ruban= 3 micromètres). Les rubans seront par la suite étalés, colorés, montés entre lame et lamelle puis relus au microscope optique.
Certains blocs n’avaient pas été retrouvés. Pour ces cas nous nous sommes reportés aux lames disponibles aux archives.
Dans notre série, nous avons procédé à l’étude immunohistochimique au laboratoire d’ACP du CHU IBN ROCHD de Casablanca au Maroc. Nous avons testé :
3 anticorps sur un cas pour lequel deux hypothèses diagnostiques (rhabdomyosarcome et léiomyosarcome) avaient été évoqués au cours de la relecture : Ce sont les anticorps anti-myogénine, anticorps anti- desmine, et anticorps anti h-caldesmone.
1 anticorps anti actine muscle lisse chez 3 cas de LMS évoqué à la coloration standard (HE).
2 anticorps sur 1 cas de SSE. Un panel utilisant l’anticorps anti- CD10 et un anticorps anti- CD117.
Pour l’AS un panel utilisant l’anticorps anti- cytokératine et l’anticorps anti-CD10.
Des résultats d’études immunohistochimiques antérieurs ont été effectués pour un seul cas en France utilisant CD10 qui était revenu positif, ainsi qu’une positivité des récepteurs oestrogéniques et progésteroniques avec une négativité de la vimentine et l’AML.
La technique d’immunohistochimie a été faite selon les étapes suivantes : Nous avons recoupé le bloc de paraffine au microtome et placé le fragment au centre de la lame (lame de type superfrost), la fixation du prélèvement a été réalisée en plaçant la lame dans un premier temps à l’intérieur d’une étuve à 60°C pendant 24h puis les lames sont restées au frais pendant 24h et dans un deuxième temps nous avons à nouveau placé la lame dans une étuve à 60°C pendant 24h, le déparaffinage doit être soigné : nous l’avons réalisé grâce à trois bains successifs de xylène pendant 5 minutes, puis nous avons procédé à la réhydratation progressive par 2 bains d’alcool pendant 5 minutes (alcool absolu puis alcool à 95°C) puis dans de l’eau distillée pendant 5minutes. Le reste de la technique s’est déroulé à l’abri de la lumière. Le démasquage antigénique était fonction de l’anticorps à tester. Si ce dernier était recommandé, il s’est réalisé en milieu humide divers selon le type d’anticorps à tester (étuve, ou bain-marie, ou micro-onde). Le démasquage antigénique s’effectue avec un tampon PH=6, ou avec tampon PH=7, ou avec une solution CCI (cell conditionning solution).
On procède ensuite à un rinçage au tampon PH=7, 6 pendant 5 minutes. Le rôle du démasquage antigénique est de libérer les sites antigéniques pour permettre leur reconnaissance par les anticorps spécifiques ; le prélèvement va être entouré par un marqueur liquide bloqueur dans le but d’empêcher les différentes solutions à appliquer de diffuser sur la lame hors du spécimen. Puis nous appliquerons de l’hydrogène peroxyde block pendant 10 minutes. Ce dernier a pour rôle de bloquer les sites antigéniques non spécifiques. Le rinçage au tampon PH=7,6 pendant 5 minutes est alors effectué, nous avons ensuite introduit la solution ultra vision protein block pendant 5 minutes. Par la suite nous effectuerons un rinçage au tampon PH=7,6 pendant 5 minutes, puis nous avons appliqué l’anticorps à tester dilué pendant 30 minutes après rinçage au tampon PH=7,6 pendant 5 minutes, ensuite nous avons procédé à la mise de l’amplificateur pendant 1o minutes pour accélérer la réaction puis rinçage au tampon PH=7,6 pendant 5 minutes. Nous avons appliqué du polymère marqué à la peroxydase pendant 10 minutes pour montrer le site de fixation puis rinçage dans de l’eau distillée pendant 5 minutes ; nous avons introduit de la solution chromogène (DAB) préparé extemporanément pendant 5 minutes puis rinçage dans de l’eau distillée pendant 5 minutes. La technique s’était terminée par une contre coloration nucléaire à l’hématoxyline pendant une minute, puis rinçage à l’eau courante pendant une minute, montage entre lame et lamelle avec du liquide aqua-mount et séchage à l’air libre.
Les données recueillies ont été exploitées et analysées par les logiciels Excel 2010.
Critères de non inclusion
Les cas éliminés sont ceux qui n’ont pas été confirmés, ceux pour lesquels plusieurs hypothèses ont été proposées et ceux posant des problèmes d’artéfacts (liés à la fixation, l’inclusion etc…).
Critères d’exclusion
Les cas de sarcomes du corps utérin évoqués à l’HE et dont l’examen IHC avait révélé un autre type histologique.
Limites de notre étude
Tous les cas de sarcomes utérins diagnostiqués à Dakar n’ont pas pu être étudiés du fait de l’inaccessibilité des archives de certaines structures (laboratoires privés,….).
Des données ont été perdues lors de l’incendie qui s’est produit au laboratoire d’ACP de l’HALD (année 2006-2007).
Enfin de nombreux spécimens de sarcomes utérins n’ont pas été traités dans les laboratoires d’ACP de Dakar. Ils avaient été envoyés à l’extérieur (France et autres).
Aspects histopronostiques
Répartition des cas en fonction du type histologique
Quatre types histologiques avaient été colligés. Le léiomyosarcome représentait le type histologique le plus fréquent avec 7 cas soit 41%. Le sarcome du stroma endométrial venait en seconde position avec 5 cas soit 30%. Le carcinosarcome occupait la troisième place avec 4 cas soit 23% ; après, en dernière position vient l’adénosarcome avec un seul cas soit 6% (Tableau X).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS
I.1. Rappels embryologiques
I.2. Rappels anatomiques
I.3. Rappels histologiques
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Fréquence
II.2. Age
II.3. Statut ménopausique
II.4. Race
III. ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES DES SARCOMES DU CORPS UTERIN
III.1. Classification histologique de l’OMS
III.1.1. Léiomyosarcomes
III.1.2. Sarcomes du stroma endométrial
III.1.3. Autres tumeurs mésenchymateuses rares
III.1.4. Tumeurs mixtes épithéliales et mésenchymateuses
III.2. Stadification
III.3. Grading
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIF DU TRAVAIL
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Cadres et période d’étude
II.3. Matériel d’étude et paramètres étudiés
II.3.1. Archives des comptes rendus d’ACP
II.3.2. Les blocs et les lames d’archives
II.4. Méthodologie
II.5. Critères d’inclusion
II.6. Critères de non inclusion
II.7. Critères d’exclusion
II.8. Limites de notre étude
III. RESULTATS
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Fréquence globale
III.1.2. Répartition des cas selon l’âge
III.1.3. Le statut ménopausique
III.1.4. La race
III.2. Aspects histopronostiques
III.2.1. Répartition des cas en fonction du type histologique
III.2.2. Léiomyosarcomes
III.2.3. Sarcomes du stroma endométrial
III.2.4. Carcinosarcomes
III.2.5. Adénosarcomes
IV-DISCUSSION
IV.1. Caractéristiques épidémiologiques
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Age
IV.1.3. Statut ménopausique
IV.1.4. Race
IV.2. Aspects histopronostiques
IV.2.1. Types histologiques
IV.2.2. Léiomyosarcomes
IV.2.3. Sarcome du stroma endométrial
IV.2.4. Carcinosarcome
IV.2.5. Adénosarcome
CONCLUSION
REFERENCES
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