Aspects anatomopathologiques de l’appendicite

L’appendice est une formation tubulaire, flexueuse situé à la partie terminale du cæcum [82]. Sa fonction précise est peu élucidée mais sa richesse en éléments lymphoïdes lui confère une fonction auto-immune certaine. Sa vascularisation est précaire ce qui explique sa fragilité et sa difficulté à guérir[82]. Cet organe avait été représenté par Leonard de Vinci sur des schémas anatomiques qui ne furent cependant publiés qu’au XVIIIème siècle. L’implication de cet organe dans les pathologies aigues de la fosse iliaque droite et susceptibles d’entrainer le décès, ne fut admise qu’au début du XIXème siècle.

La pathologie appendiculaire a été souvent considéré à tort comme banale. Pourtant elle reste pourvoyeuse de redoutables complications et son impact économique est très important. Les affections de l’appendice sont diverses et variées, dominées de loin par l’appendicite. L’appendicite aiguë représente la première urgence chirurgicale abdominale [82].D’autres affections moins fréquentes telles, les pathologies malformatives et tumorales sont décrites au niveau de l’appendice. Ces pathologies peuvent être asymptomatiques ou se révéler par un syndrome appendiculaire. Le syndrome appendiculaire est si banal qu’il oriente vers la plupart des affections abdominales aiguës mais aussi certaines urgences thoraciques [82]. Le dénominateur commun de la prise en charge thérapeutique de l’appendice ‘pathologique’ est l’appendicectomie. Il s’agit d’une des techniques chirurgicales, les mieux individualisées et les plus pratiquées [82].La maitrise de la technique chirurgicale et la fréquence élevée des appendicites ne sont pas garants d’une innocuité. Dans les pays en développement, les complications d’une appendicite sont responsables d’une morbi-mortalité élevée et d’un coût de prise en charge non négligeable[70].

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 

A la sixième semaine de la vie intra utérine apparait un renflement au niveau de l’intestin, à proximité du canal vitellin. Cette proéminence s’élargit et devient conique; son sommet correspond au futur appendice[32,81]. Le caecum descend de l’hypochondre droit à la fosse iliaque droite entre la 10ième semaine et le 6ième mois de la vie intra utérine caecum- appendiculaire. En même temps l’ensemble caeco-appendiculaire se rapproche progressivement de sa morphologie définitive. Schématiquement il est possible de distinguer 4 stades dans cette évolution.
-stade1 : de la 10ième semaine à la fin du 3ième mois de la vie intra-utérine le caecum a une forme conique.
-stade2 : de la fin du 3ième mois de la vie intra utérine à la naissance le sommet du cône caecal est transformé en appendice, dont la base élargie en pavillon, fait transition avec le caecum.
-stade3 : chez le petit enfant il n’y a plus de zone de transition.la base de l’appendice est au sommet de la portion mobile du caecum.
-stade4 : chez l’adulte la base d’implantation est remontée en arrière, le long du bord interne du caecum, à environs 3 centimètres de la jonction iléocolique.

RAPPEL ANATOMIQUE

Anatomie descriptive 

➤ Situation
L’appendice s’implante d’une façon constante sur la face interne ou postérointerne du caecum, 2 à 3 centimètres au-dessous de la jonction iléo-caecale au point de convergence des trois bandelettes musculaires coliques antérieures, postéro-interne et postéro-externe.il est descendu en position latéro-interne Son siège est encore sujet à des variations à la situation du caecum et à sa position par rapport au caecum. Ces variations positionnelles sont expliquées par l’embryologie et elles sont extrêmement fréquentes et intéressantes à considérer
➤ forme et dimensions
L’appendice vermiculaire est un diverticule creux ayant la forme d’un cul de sac cylindrique .sa taille, très variable d’un individu à l’autre avec une moyenne de 8 centimètres (extrême de 1 à 20cm) pour un calibre de 5 à 8 millimètre de diamètre environs. L’appendice présente :
-Une partie initiale courte, transversale, presque horizontale ;
-Une partie distale, descendante, presque verticale ;
-Une pointe arrondie.
➤ configuration
❖ Externe
L’appendice est lisse, sa coloration est gris-rosée, sa consistance est ferme élastique.
❖ Interne

On distingue : L’orifice appendiculaire, située sur la face médiane du caecum, arrondi il est parfois limité par un repli muqueux ; la valvule de Gerlach, ou parfois obturé. Un autre rétrécissement est situé plus bas la valvule Manning dans le canal appendiculaire.

Rapports

Rapports péritonéaux 

Le péritoine viscéral forme au bord supérieur de l’appendice un méso qui s’attache à la face postérieure du mésentère, au-dessus de la dernière anse iléale. Ce méso-appendice :
-s’attache en dehors sur le caecum entre l’appendice et l’iléon
-présente un bord interne libre, concave, suivi par l’artère appendiculaire
-contient entre ses deux feuillets péritonéaux les vaisseaux et nerfs de l’appendice et du tissu adipeux en abondance variable.

Rapports avec les organes

En position normale : iliaque droite
● en avant
La base appendiculaire répond en avant à la paroi abdominale antérieure
● En arrière :
Le cæco-appendice répond aux parties molles de la fosse iliaque.
● En dehors :
En haut la paroi abdominale latérale est formée par les corps charnus des muscles larges.

En bas, au-dessous de la crête iliaque, c’est la fosse iliaque interne[3].

● En bas :
La base appendiculaire répond à l’union de la fosse iliaque interne avec la paroi abdominale.
● En dedans :
Dans la grande cavité péritonéale :
– Les anses grêles, la dernière anse iléale ascendante, longe le caecum et masque souvent l’origine de l’appendice.
– Le grand épiploon devant l’intestin.
– Sous le péritoine pariétal post :
Les vaisseaux iliaques externes, en dedans de l’appendice ;
– L’uretère droit qui croise les vaisseaux ;
– Les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens en dehors de l’uretère.

vascularisation et innervation 

Artères 

L’artère iléo colique ou colique droite inférieur se divise en deux branches, l’une colique, remontant le long du côlon ascendant, l’autre iléale, constituant avec la branche terminale de l’artère mésentérique supérieure l’arcade iléo colique[1]. De cette arcade naissent des artères terminales pour le caecum et l’appendice :
➤L’artère caecale antérieure passe en avant de l’iléon,
➤L’artère caecale postérieure en arrière,
➤L’artère appendiculaire proprement dite, naît de l’artère caecale postérieure ou de l’arcade iléo colique[1]. Elle descend derrière l’iléon et gagne le bord mésentérique de l’appendice :
➤Soit en s’accolant à celui-ci prés de sa base, puis en le suivant Jusqu’à sa pointe ;
➤Soit, le plus fréquemment, en se rapprochant peu à peu de l’appendice en le pénétrant près de sa pointe. Elle donne :
➤Une artère cæco- appendiculaire pour le bas fond caecal ;
➤Une artère récurrente iléo appendiculaire inconstante se rendant vers l’iléon ;
➤Des rameaux appendiculaires ; La vascularisation appendiculaire est de type terminal (sans réseau anastomotique).

Veines
Les veines sont satellites .Elles se jettent dans la veine iléo-cæco-colo appendiculaire puis dans la veine mésentérique supérieur[1].

lymphatiques
Les lymphatiques se rendent aux ganglions de la chaîne iléo colique .De là, ils suivent la veine mésentérique jusqu’au confluant portal commun[1].

RAPPEL HISTOLOGIQUE 

La paroi appendiculaire est formée de dehors en dedans par :
-Une séreuse péritonéale interrompue par un mince liséré correspondant à l’insertion du méso appendice.
-Une couche musculaire longitudinale, puis circulaire. Cette couche musculaire bien développé dans son ensemble peut manquer par place permettant ainsi au tissu sous muqueux de rentrer directement en contact avec la séreuse.
-La sous muqueuse appendiculaire renferme de nombreux follicules lymphoïdes qui ont fait considérer l’appendice comme l’amygdale intestinale.
-La muqueuse appendiculaire tapissée d’un revêtement glandulaire constitué essentiellement d’entérocyte. Cette structure varie suivant l’âge :

Chez le nourrisson le tissu lymphoïde est en quantité modéré ; d’où une lumière appendiculaire relativement large.

Chez l’enfant apparaît une hypertrophie lymphoïde qui entraîne une réduction du diamètre de la cavité appendiculaire.

On assiste ensuite à une régression progressive des éléments lymphoïdes et chez le vieillard l’appendice se présente parfois comme une simple corde fibreuse avec une lumière à peine visible .

Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPELS EMBRYOLOGIQUE
II. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie descriptive
2. Rapports
2.1 Rapports péritonéaux
2.2. Rapports avec les organes
2.3 Vascularisation et innervation
2.3.1 Artères
2.3.2Veines
2.3.3 Lymphatiques
2.3.3 Nerfs
III. RAPPEL HISTOLOGIQUE
IV. RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE
1. Pathologie malformative
1.1 Duplication de l’appendice
1.2 Hypoplasie ou agénésie
1.3 Diverticules congénitaux de l’appendice
1.4 Malpositions de l’appendice
2. Pathologie inflammatoire
2.1 Appendicites non spécifiques
2.1.1 Appendices aigues non spécifiques
2.1.2 Appendicites aigues spécifiques
2.2 Appendicite chronique
3. Pathologie tumorale
3.1 épidémiologie
3.2 Classification
3.3 Tumeurs bénignes
3.3.1 Tumeurs bénignes épithéliales
3.3.2 Tumeurs bénignes conjonctives
3.4 Tumeurs à malignité indéterminée
3.5 Tumeurs malignes
3.5.1Carcinomes neuroendocrines
3.5.2 Carcinoïdes à cellules caliciformes
3.5.3 Adénocarcinome primaire
3.5.4 Lymphome primitif de l’appendice
CONCLUSION

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