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PARACLINIQUE [26, 19]
Elle entre surtout dans le cadre du bilan de terrain et du bilan d’opérabilité. Elle est également indispensable pour le diagnostic des petites fistules, des fistules hautes et pour le diagnostic d’autres lésions associées (osseuses, calcifications).
– La cystoscopie : Elle est d’un grand apport car pouvant repérer l’orifice fistuleux et déterminer ses rapport avec le col vésical et les orifices urétéraux. L’injection simultanée d’indigo carmin en intraveineuse permet dans le même temps de vérifier l’absence de lésion sur l’uretère correspondant.
Elle permet en plus le cathétérisme des uretères en préopératoire. Mais elle n’est pas réalisable dans les grands délabrements.
Autres classifications
Classification de KEES WAALDJIK [76]
I. Fistule purement vésicale n’affectant pas le mécanisme de la fermeture
II. Fistule affectant le mécanisme de la fermeture
A Sans totale implication de l’urètre mais affectant le sphincter
-a : s’il n’y a pas d’association des lésions circonférentielles
-b : s’il y a l’association des lésions circonférentielles
B Avec une totale implication de l’urètre
– a : s’il n’y a pas d’association des lésions circonférentielles
– b : s’il y a l’association des lésions circonférentielles
III. Autres fistules ; exemple: Fistule Urétéro-vaginale
Classification de GOH [34]
• Par rapport à la situation : distance berge distale fistule et méat urétral Type 1 : distance de plus de 3,5 cm
Type2:entre 2,5 et 3,5cm
Type3:entre 1,5 et 2,5cm
Type4:moinsde 1,5cm
• Taille de la fistule
-a. moins de 1,5 cm -b. entre 1,5 et 3cm -c. plus de 3cm
• Degré de sclérose
i : absente ou minime -ii : moyenne -iii : majeure
Classification d’A. Mensah et coll. [26]
a- les fistules simples :
– Elles sont loin des orifices urétéraux.
– Avec un urètre indemne.
– Il n’y a pas de sclérose péri-fistuleuse.
– La cure par voie basse aboutit presque toujours à une guérison dès la Première intervention.
b- les fistules complexes :
– Le col vésical est détruit.
– Une atteinte partielle ou totale de l’urètre.
– La sclérose péri-fistuleuse est limitée.
– La cure par voie basse est possible au prix d’une incontinence urinaire
Quasi-systématique.
c- Les fistules compliquées ou FVV « africaines »
– Avec de véritables délabrements uro-génitaux et périnéaux.
– Le col vésical et l’urètre sont détruits et la sclérose péri-fistuleuse est très
étendue, pouvant obstruer l’un ou les méats urétéraux.
– La cure est très difficile.
Soins post opératoires
Antalgiques Antibiotiques, supplémentation fer vitamines.
Le drainage vésical doit rester en place en moyenne dix jours.
Une cystographie par le cathéter ou la sonde est recommandée avant l’ablation de la sonde ou un test au bleu de méthylène.
Pendant la durée de la cicatrisation (2 mois), il est conseillé de ne pas utiliser de tampons vaginaux et d’attendre deux mois avant de reprendre les rapports sexuels. Le cas particulier du drainage urétéral après réimplantation urétérale impose de laisser les sondes urétérales 10 à 12 jours en vérifiant régulièrement leur perméabilité. Les sondes double J seront enlevées à distance de l’intervention (3 semaines en moyenne) en consultation.
Cadre d’étude
L’étude portait sur une série de patientes ayant eu une cure de fistules urogénitales dans le service d’Urologie-Andrologie de l’Hôpital Général de Grand Yoff de Dakar, Sénégal.
L’Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY) est un établissement public de santé de niveau 3.
Le service d’urologie est le Centre de référence pour la prise en charge des fistules.
La prise en charge des fistules obstétricales s’était faite grâce au ministère de la santé avec le soutien de partenaires institutionnels ou associatifs. Il s’agissait principalement du Fond des Nations Unies Pour la Population (UNFPA) mais aussi de Africa Medical Research Foundation (AMREF), Centre de la CEDEAO pour le Développement du Genre (CCDG) depuis 08 septembre 2010.
Les patientes vues à la consultation ou référées par les autres centres bénéficiaient d’une gratuité totale allant de l’hospitalisation, de la chirurgie ainsi que les médicaments post opératoires.
Période d’étude
La période d’étude s’étendait de janvier 2006 à juin 2016
Matériel d’étude
Nous avons pu collecté les données des dossiers de patientes atteintes de fistules urogénitales opérées au service d’urologie.
Collecte des données
Le recueil des données a été effectué à partir des dossiers des patientes opérées pour fistules urogénitales archivés au service d’urologie de l’HOGGY.
Les paramètres suivants avaient été étudiés :
• Aspects épidémiologiques
• Aspects obstétricaux :
Gestité, Parité (paucipares : 2-3 accouchements ; multipares > 4accouchements), Nombre d’enfants vivants, Rang de la grossesse causale. Durée du travail non évalué à cause de données manquantes.
Voie d’accouchement.
Devenir du nouveau-né (grossesse causale).
Devenir du nouveau-né en fonction du mode d’accouchement.
• Aspects Anatomo-cliniques de la fistule urogénitale
Age de la fistule au moment de la cure, type de FVV (classification de Dakar), Nombre d’interventions antérieures, Lésions associées : FRV, nerveuses, incontinence, lithiase vésicale, Colpocléisis.
• Aspects thérapeutiques et évolutifs
La voie d’abord, la technique chirurgicale de cure de la fistule urogénitale, le traitement des lésions associées, le délai d’ablation de la sonde urétrale, les résultats du traitement.
Les patientes étaient revues à la consultation au premier mois puis au troisième mois. Un interrogatoire et un examen sous valves étaient faits.
Les Critères de jugement :
Nous parlerons de succès opératoire lorsque la fistule sera fermée à trois mois.
-Fistule fermée continente
-Fistule fermée incontinente
-Fistule non fermée sera considérée comme échec.
Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyenne et d’écart type et les variables qualitatives en termes de pourcentages.
La fiche signalétique est disponible en annexe.
Aspects épidémiologiques
Dans cette étude nous avons colligé 130 dossiers de patientes opérées pour fistules urogénitales.
Cent six patientes avaient une FVV obstétricale.
Cinq patientes avaient une FVV iatrogène (chirurgie gynécologique).
Dix neuf patientes avaient une fistule urétéro vaginale : 15 iatrogènes après hystérectomies et 4 après une césarienne.
Les dossiers de quarante patientes consignés dans le registre d’hospitalisation n’avaient pas été retrouvés par l’archiviste.
Fréquence globale
Au cours de la période d’étude, nous avons pu colliger 130 dossiers de patientes ayant eu une cure de fistule urogénitale dans service d’urologie de l’Hôpital Général de Grand-Yoff. Ce qui correspondait à une moyenne de 12,38 interventions par an.
Aspects épidémiologiques
Fréquence globale
La prévalence des FVV est de 0,1 à 0,5 pour 1000 femmes en âge de procréer au Sénégal et de 10 pour mille en Uganda selon une méta analyse de la DHS (demographic et health survey) [37]. Nous avons pu colliger 130 dossiers de patientes ayant eu une cure de fistule urogénitale dans le service d’urologie de l’Hôpital Général de Grand-Yoff. Ce qui correspondait à une moyenne de 13 interventions par an.
Ces données hospitalières sont sous estimées compte tenu des dossiers non retrouvés. HOGGY étant un centre de référence, ce faible nombre s’explique par les missions de fistules dans les régions où les cas de fistules sont plus nombreux.
Âge au moment de la cure
L’âge moyen de nos patientes était de 34,9 ans.
Les âges étaient nettement supérieurs à ceux observés par certains auteurs. En effet, dans une série de 131 patientes opérées sur 26 ans en Tunisie, CHELLI [38] rapportait un âge moyen de 31 ans. DUVAL [39] dans une série de 173 patientes opérées entre 2007 et 2010 au Burundi observait une médiane de survenue à 24 ans. NIASSY [40] à propos de 829 cas rapportait une moyenne d’âge de 25,9 ans avec des extrémités de 16 et 71 ans. AKODJENOU au Bénin [41] observait un âge moyen de 26,6 ans avec des extrêmes de 17 et 70 ans. OUATTARA au Mali en 2003 [42] sur une série de 57 patientes, avait un âge moyen de 28,14 ans.
D’autres auteurs rapportaient des séries avec des patientes plus jeunes. C’est le cas de FALANDRY [43] et de HAROUNA [44] au Niger qui observaient respectivement un âge moyen de 18 et 19 ans.
La moyenne d’âge supérieure dans notre série était liée à la durée d’évolution de la fistule avant le diagnostic et aux récidives après traitement chirurgical. Les patientes étaient opérées en périphérie parfois à plusieurs reprises avant de se faire référer dans notre centre.
L’âge moyen dans notre série se rapproche de celui de MOUDOUNI [45] au Maroc qui observait une moyenne de 33 ans avec des extrêmes de 17 et 76 ans et une moyenne d’âge de 34,1 ans pour DIAKITE au Mali [46].
Aspects obstétricaux
Gestité et parité
Les primigestes représentaient 41,5% et 44% étaient des primipares.
Nos résultats sont en dessous de ceux rapportés dans la littérature. SANDA [47] au Niger et ZOUNG-KANYI [81] au Cameroun avaient respectivement 79% et 86,5% de primiparité, en accord avec le « profil » de la femme victime de fistule en milieu africain.
Nos résultats sont comparables à ceux de GESSESSEW [48] en Ethiopie qui rapportait que 40% des patientes étaient des primipares au moment de l’accouchement.
La part de la primiparité était estimée à 50% dans la série de S.M.GUEYE [22] et à 61% dans la série de WAALDIJK [49].
Les fistules urogénitales obstétricales sont des indicateurs de l’insuffisance des infrastructures sanitaires dans un pays [50]. Ces fistules, surviennent chez des femmes jeunes, le plus souvent primipares et pauvres [26, 51, 52].
Voie d’accouchement pour la grossesse causale et devenir du Nouveau né.
Chez 46,2 % des patientes une césarienne avait été pratiquée.
Cette césarienne n’avait pas pu se faire à temps et s’était soldée par l’extraction d’un mort-né dans 85% des cas car une dystocie très longue avait précédé la césarienne.
Nos résultats se rapprochent de ceux de certains auteurs tels que IBRAHIM [53] au Nigeria et OUATTARA [79] au Mali qui observaient des taux respectifs de 87% et de 95,8 % de mort nés de même que PALUKU [54] en RDC en 2015 qui rapportait un taux de mortinatalité de 85,9%.
A l’inverse, AROUNA [55] au Niger rapportait des taux nettement inférieurs avec une mortinatalité de 50% tandis que AKODJENOU [41] au Bénin observait un taux de 71,8%.
SANDA au Niger [47] observait 72,2% de mort nés dans sa série.
Malgré le développement des soins obstétricaux et néonataux d’urgences, la disponibilité et la gratuite de la césarienne, la mortinatalité ne s’est pas améliorée du fait du retard de la référence et de la prise en charge adéquate de la grossesse et de l’accouchement en milieu rural.
Aspects Anatomo-cliniques de la fistule urogénitale
Age de la fistule au moment de la cure
L’âge moyen des fistules au moment de la cure était de 5,9 ans.
DIALLO AB [56] en Guinée observait une durée moyenne d’évolution de 11 ans.
NIASSY [40] qui observait une durée d’évolution entre 1 et 10 ans à travers les missions de cure de fistule en Afrique subsaharienne.
EGZIABHER [57] au Rwanda observait 63% des fistules âgés de plus de 1 an.
L’accès aux soins, en raison des difficultés économiques, géographiques et structurelles, est limité pour les femmes affectées par la fistule urogénitale obstétricale.
C’est pour cela que certaines femmes pouvaient rester en moyenne dix ans avec leurs fistules sans aucune prise en charge préalable [58].
Cependant grâce aux campagnes de sensibilisation notamment sur les possibilités de guérison et la gratuité de la prise en charge, une nette amélioration du délai de consultation est observée.
Type de fistules (Classification de Dakar)
Les Fistules de type 1 représentaient 55% des cas. Quinze pourcent étaient de type 2 et 30% étaient de type 3.
KABORE A [59] entre 2010 – 2012 au Burkina observait 80,59% FVV de type 1, dix pourcent de type 2 et 9,41% de type 3.
Le taux le plus important de FVV de type 3 dans notre série pourrait s’expliquer par le fait que les FVV de type 3 étant plus difficile à réparer, d’où leur référence dans notre service.
S’il existe un consensus, dans monde le anglophone, sur une classification sur la fistule obstétricale africaine (FO) celle de KEES WAALDJIK, aucune unanimité autour de cette classification n’a encore été obtenue dans le monde francophone [60].
Diakité au mali en 2015 a essayé de proposer une classification qui prenait en compte l’environnement de la fistule et sa localisation anatomique. Classification qui se rapproche de celle de WALDJIK [60].
Lésions associées
La fibrose était présente chez 60 patientes soit 56%.
KONAN PG [61] observait 21,43% de fibroses et 17% de fistules recto vaginales associées.
La présence de fibrose était largement supérieure dans notre série du fait que 90 pourcent des patientes avaient leurs premières cures faites ailleurs avant de venir au service.
Une Colpocléisis était présente chez 6 patientes soit 5,6% et une FRV était associées dans 6,6% des FVV. Ces résultats se rapprochent de ceux de CHELLI en Tunisie qui observait 10% de FRV associées et 7,4% de Colpocléisis [62].
Nombre d’interventions antérieures
Soixante huit pour cent des patientes avaient déjà été opérées au moins une fois.
NIASSY [40] rapportait des résultats inférieurs aux nôtres avec 61,4% de patientes déjà opérées. Le nombre moyen d’intervention par patiente était de 1,87 cures.
Cette moyenne est comparable à celle rapportée par OUATTARA [63] au Burkina et GUIRASSY [64] en Guinée qui avaient observé une moyenne de 1,3 interventions par patiente et MOUDOUNI [65] au Maroc avait rapporté 1,73 interventions par patiente.
Seules 32% de nos patientes étaient à leur première cure.
Aspects thérapeutiques et évolutifs
La voie d’abord
La voie basse était pratiquée dans 89,20%.
Nos résultats corroborent ceux de TEBEU [66] et NIASSY [40] qui rapportaient respectivement 88,2% et 93,8% de cures par voie basse.
La voie basse est une voie privilégiée pour beaucoup d’auteurs comme COUVELAIRE [33].
En effet la plupart des fistules sont accessibles et curables par voie basse, qu’elles soient vésico-vaginales, urétrales ou cervico-urétrales. Cette voie comporte moins de risques infectieux qui existent néanmoins dans nos conditions d’exercice.
TOURE [67] à Bamako et ZERBIB [68] à Cochin observe que la voie d’abord influencerait le résultat.
NAWAZ [78] au Pakistan à propos de 213 patientes rapportait un abord par voie abdominale dans 52,6% avec un taux succès global de 88%. Quelque soit la voie d’abord l’objectif est d’avoir une bonne exposition afin de bien fermer la fistule.
Technique chirurgicale de fermeture de la fistule.
La fistulorraphie, inspirée de la technique de Chassar-Moir, était pratiquée dans 63% des cas. Nos résultats corroborent ceux de CHELLI qui avait utilisé la technique de Chassar-Moir chez 63,3% sur une série de 131 patientes [38].
DIALLO AB [56] pratiquait la technique inspirée de CHACHAR-MOIR dans 93%.
Quatorze pourcent des fistules étaient urétéro vaginale et avaient eu comme traitement une réimplantation urétéro vésicale.
KONAN [61] en 2015 à Abidjan observait en moyenne 11,5% de réimplantation urétéro vésicale pour fistules urétéro vaginales entre 1990 et 2011.
BOUYA P [2] en Brazzaville rapportait 10% de réimplantation urétéro vésicale fistules urétéro vaginales comme complication urologique d’une chirurgie gynécologique.
Techniques associées
La fermeture de la fistule était associée à d’autres techniques chirurgicales.
Parmi ces techniques, on peut citer une urétroplastie dans 12,12%, il s’agissait d’urétroplastie d’allongement urétral par lambeau vaginal.
Ensuite, on a l’interposition par lambeau de Martius était utilisée dans 5% des cure par voie basse. DIALLO AB [56] avait 21% d’urétroplastie et 6% d’interposition d’un lambeau de Martius.
Cependant TEBEU [66], dans une étude rétrospective a comparé la cure de fistule vésico vaginale avec et sans interposition de lambeau de Martius et avait rapporté des résultats similaires sur la fermeture de la fistule.
Plusieurs auteurs recommandent l’utilisation des procédés plastiques dans la cure de fistules urogénitales.
C’est le cas de HAMLIN en Ethiopie [50], BENCHEKROUN et ZANGO [69, 70, 71].
La diversité des techniques de réparation était due aux types de lésions rencontrées.
Le délai d’ablation de la sonde urétrale
Les sondes urétrales étaient retirées en moyenne au bout de 13,18 jours pour les cures de fistules vésico-vaginales. Le problème crucial est le drainage vésical par une sonde urétrale ou un cathéter sus pubien pour une durée moyenne de dix jours [72].
NARDOS [73] n’avaient pas rapporté de différence significative dans le résultat de cure de FVV selon que la sonde vésicale ait été gardée pendant 10 jours ou 14 jours.
Les résultats du traitement
Résultats généraux :
Globalement le taux de succès du traitement chirurgical des fistules dans notre étude était de 91,89%.
Ce résultat est supérieur à celui de OUATTARA au Burkina [63] qui rapportait 73,7% de réussite. Il est également supérieur à ceux de GUIRASSY [64] en Guinée et ZANGO [74] au Burkina, qui observait respectivement 70,4% et 72%.
Certaines séries ont rapporté des taux plus faibles. Ainsi BOUFFIOUX en Guinée [12] et AKODJENOU [31] au Bénin observaient des taux respectifs de 57,1 et 42,5%.
D’autres auteurs rapportent des taux comparables aux nôtres. Ainsi GUEYE à Dakar rapportait un taux de 86% [75]. WAALDJIK au Nigeria [76] et BENCHEKROUN au Maroc [69, 70] rapportaient des taux de réussite respectifs de 87,8% et 84%.
De même que AYAZ [77] au Pakistan rapportait un taux de succès de 93,2% à propos de 74 patientes sur une période de 12 ans. Ces patientes étaient toutes opérées par le même chirurgien à 3 mois de l’apparition de la fistule et après plusieurs reprises.
Taux de succès en fonction du type de fistule
La fermeture était complète avec un taux de 96,5% pour les fistules de type 1 et 72,72% pour les fistules de type 3.
Les résultats de GOH [34] rapportent aussi que le risque d’échec de fermeture de la fistule est plus grand dans les transsections.
Dans notre série nous avons utilisé la classification de Dakar alors que dans la littérature les classifications diffèrent d’un pays à l’autre d’où la difficulté de comparer des résultats alors que les critères de classification étaient variables selon les pays.
Il faudrait établir des protocoles communs de diagnostic, de traitement et d’évaluation des fistules pour une meilleure comparaison des résultats.
Nous avons eu un taux de fermeture de fistule de type 2 (n=17) de 100%. Cela pourrait s’expliquer par une bonne exposition et des chirurgiens très expérimentés.
Les résultats du traitement des FVV obstétricales dépendent du type de la fistule, de l’état des tissus péri fistuleux mais aussi d’éventuelles interventions antérieures [50] [69].
Facteurs d’échecs.
La fibrose était présente dans tous les cas d’échecs.
Quatre vingt huit pour cent des échecs concernaient des patientes opérées à plus de 3 reprises. Soixante dix sept pourcent des échecs concernés des patientes avec une FVV âgées de plus de 3 ans.
Cinquante cinq pourcent des échecs concernés des patientes porteuses de FVV type 3.
Quatre vingt dix pourcent des cures antérieures étaient faites dans une autre structure hospitalière. Ces facteurs d’échecs : présence de fibrose, type de la fistule, nombre de cures et nombre d’années d’évolutions pouvaient être observés simultanément chez une même patiente.
Une analyse multi variée pourrait mieux évaluer les facteurs associés à l’échec. Cependant du fait du faible échantillon cette analyse n’a pu être réalisée.
Parmi ces patientes, 65 (90,2%) avaient leur première dans une autre structure hospitalière avant d’être référée à HOGGY.
Le taux de succès diminue en fonction du nombre de cures antérieures comme décris dans la littérature [73, 79].
Sept échecs sur les 9 avaient leur fistule âgée de plus de 3 ans, ce qui suggère une association entre âge de la fistule et échec.
EGZIABHER au Rwanda observait une association significative entre la durée d’évolution d’une fistule ≥ 1 an et un échec [57].
Suites opératoires
Parmi les 102 patientes dont la fistule était fermée, 20 avaient une incontinence urinaire soit 19,08%.
Nos résultats corroborent ceux de TEBEU [66] qui rapportait un taux global de succès de 88,2% au Cameroun en 2011 avec un taux d’incontinence de 15,7%.
DIARRA [80] observait 11,54 % de patientes avec troubles sphinctériens après fermeture de la fistule.
Parmi ces patientes avec incontinence urinaire, 35% étaient de type 1 et 40% de type 3.
Le siège de la fistule notamment la classification de Dakar ne permettait pas de prédire la survenue d’une incontinence.
MENSAH [20] pense que la fistule n’est que la manifestation apparente des «dégâts neuro-vésicaux» qui reste déterminante dans le pronostic.
Une bandelette aponévrotique du muscle grand droit de l’abdomen était posée chez 3 patientes pour la cure d’une incontinence urinaire d’effort.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Epidémiologie de la fistule urogénitale obstétricale
2. Rappels
2.1. Anatomie
2.2. Etapes de l’accouchement
3. Etiopathogénie de la fistule urogénitale obstétricale
5. Anatomo-pathologie
6. Classifications de la fistule urogénitale obstétricale
6.1. Classification des fistules urinaires selon l’école de Dakar
6.2. Autres classifications
7. Prise en charge
7.1. Traitement curatif
8.2. Prévention
DEUXIEME PARTIE
1. OBJECTIFS
2. METHODOLOGIE
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Aspects obstétricaux
3.3. Aspects Anatomo-cliniques de la fistule urogénitale
3.4. Aspects thérapeutiques et évolutifs
3.4.1. La voie d’abord
3.4.3. Technique chirurgicale de fermeture de la fistule
3.4.3. Techniques associées à la fermeture
3.4.4. Le délai d’ablation de la sonde urétrale
3.4.5. Résultats du traitement
3.4.6 Suites opératoires
4. Discussion
4.1. Aspects épidémiologiques
4.2. Aspects obstétricaux
4.3. Aspects Anatomo-cliniques de la fistule urogénitale
4.4. Aspects thérapeutiques et évolutifs
4.4.1. La voie d’abord
4.4.3. Technique chirurgicale de fermeture de la fistule
4.4.3. Techniques associées à la fermeture
4.4.4. Le délai d’ablation de la sonde urétrale
4.5. Résultats du traitement
4.8. Suites opératoires
Conclusion
Recommandations
Références
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