ASPECT THERAPEUTIQUE DES TRAUMATISMES DU RACHIS

Les traumatismes du rachis cervical inferieur constituent une atteinte lésionnelle des structures anatomo‐physiologiques vertebro‐medullaire de ce segment. Ces traumatismes sont à l’origine de compressions médullaires aigues, responsables de souffrances neurologiques très graves. Ils représentent une urgence médico‐chirurgicale, imposent une intervention d’urgence rapide concourant à la préservation des fonctions neuro‐végétatives, l’éviction ou la minimisation des séquelles fonctionnelles post‐traumatiques.

L’intérêt de l’étude est justifié par les conséquences dramatiques qu’ils donnent lieu et leurs répercussions sur la santé publique au Mali. On distingue un triple intérêt :
‐ Haute gravité des lésions neurologiques souvent invalidantes (séquelles sensitivomotrices, troubles sphinctériens) mais parfois vitales (décès par troubles respiratoires, cardiovasculaires et par hyperthermie maligne)
‐ Grande fréquence
‐ Sujet jeune
‐ Diagnostic posé par la neuro‐imagérie moderne

Dans l’observation clinique, Il est fondamental de dépister les lésions vertébro‐médullaires, ainsi que de définir leur niveau et leur caractère complet ou non dès la prise en charge initiale pré‐hospitalière, afin de limiter l’extension des lésions, de prévenir les complications cardio‐ vasculaires et respiratoires, et d’orienter le patient vers un centre spécialisé. La douleur locale et le déficit neurologique indique le niveau lésionnel. Le premier acte de ramassage inclus le maintien de l’axe rachidien en permanence, complété par une immobilisation immédiate du rachis cervical. Des mesures de réanimation pré‐hospitalières visent à maintenir une pression de perfusion médullaire élevée et une oxygénation normale, afin de limiter l’ischémie médullaire. [30] Après un bilan clinique initial, on pratique la tomodensitométrie ciblant la lésion suspectée. L’administration précoce de Méthylprednisolone à la dose maximale efficace de 30 mg/ kg en 30 mn, puis 5,4 mg/h pendant les 23 premières heures permettant d’estomper partiellement l’extension des lésions médullaires secondaires, est solidement établie selon NASIS II [National Acute Spinal Injury], [Bracken et Coll][3]. Certains auteurs préconisent l’utilisation des bloqueurs des récepteurs du NMDA (N‐méthyl‐D‐asparate), afin de limiter l’effet du glutamate excitotoxique, largué après les traumatismes du système nerveux central [20]. Le traitement chirurgical précoce, au minimum dans les huit heures suivant le traumatisme, et une rééducation fonctionnelle précoce et adaptée sont deux entités essentielles dans la perspective d’une bonne récupération clinique[20]. L’évolution est pratiquement émaillée de séquelles neurologiques fonctionnelles nécessitant une prise en charge kinési thérapeutique précoce afin de restituer les fonctions neuro locomotrices et de prévenir les escarres de décubitus.

RAPPEL ANATOMIQUE ET CLASSIFICATION RADIO­ANATOMIQUE 

Rappel anatomique 

Anatomie descriptive de la colonne vertébrale

La colonne vertébrale, ou rachis, est un empilement d’os articulés appelés vertèbres. Elle abrite la moelle épinière. Chez l’Homme, elle supporte la tête et transmet le poids du corps jusqu’aux articulations de la hanche. Elle est composée de 33 vertèbres: sept vertèbres cervicales, douze thoraciques et cinq lombaires plus cinq sacrées et quatre coccygiennes).
• La colonne vertébrale est courbée dans le plan frontal (fig. 1). Elle présente deux courbures primaires (concaves en avant), aussi appelées cyphoses, au niveau des rachis thoracique et sacré, ainsi que deux courbes secondaires (concaves en arrière) appelées lordoses au niveau des rachis cervical et lombaire.
• La colonne vertébrale concilie trois fonctions essentielles et toute atteinte traumatique du rachis peut compromettre au moins l’une de ses trois fonctions fondamentales.

➤ Statique, c’est le « Mât » rachidien avec son alternance de lordoses (cervicale, lombaire) et de cyphose (thoracique et sacrée) équilibrées qui renforcent sa stabilité.

• La majorité des traumatismes se font en flexion et entrainent une « cyphose traumatique ».

➤ Protection de l’axe nerveux : Le canal vertébral protège la moelle de C1 à D12/L1 et les racines de la queue de cheval en dessous. A chaque étage, s’échappent les nerfs rachidiens au niveau du foramen. L’atteinte des éléments nerveux domine le pronostic des traumatismes du rachis.
➤ Mobilité. Elle est assurée par la faculté d’amortissement des disques en avant et le jeu des articulations en arrière. Elle est maximum au niveau du rachis cervical. Les zones les plus fragiles sont les zones de transition où se font la plupart des lésions traumatiques : jonction crânio‐rachidienne, jonction cervico‐ dorsale, jonction Dorso‐lombaire.

Structure anatomique d’une vertèbre type

De façon générale une vertèbre comprend : un corps vertébral et un arc vertébral ou arc neural.

le corps vertébral : c’est la portion antérieure épaisse, en forme de disque, qui supporte la masse corporelle. Ses faces supérieure et inférieure sont rugueuses, permettant ainsi aux disques intervertébraux de s’y rattacher ; les faces antérieures et latérales contiennent des trous nourriciers qui offrent passage aux vaisseaux sanguins.

l’arc neural : Il s’étend vers l’arrière à partir du corps. Il est formé par des prolongements : les pédicules ; qui s’unissent ensuite aux lames, parties aplaties, se joignant pour former la région postérieure de l’arc. L’espace (foramen vertébral) compris entre l’arc et le corps contient la moelle spinale. L’ensemble des foramens forment le canal rachidien ou vertébral. Les pédicules sont échancrés vers le haut et le bas pour former une ouverture entre les vertèbres de chaque côté de la colonne ; chaque ouverture (appelée trou de conjugaison ou foramen intervertébral) permet le passage d’un nerf rachidien ou spinal et également des vaisseaux.

L’arc neural possède sept (7) processus ou apophyses :
– les processus transverses : qui s’étendent de chaque côté à l’endroit où se réunissent lames et pédicules,
– le processus épineux : se projetant vers l’arrière et en bas à la jonction des lames,
– les processus articulaires au nombre de quatre (4), les deux supérieurs s’articulent avec la vertèbre située immédiatement au‐dessus et les deux inferieurs avec celle d’en dessous. Leurs surfaces articulaires prennent le nom de facettes.

Table des matières

I INTRODUCTION
II OBJECTIFS
III GENERALITES
1) RAPPEL ANATOMIQUE ET CLASSIFICATION RADIO­ANATOMIQUE DES LESIONS DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR
1. Rappel anatomique
2. Classification radio­anatomique et mécanisme des lésions du rachis cervical inferieur
3. DEFINITION DE L’INSTABILITE DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR
3­1 Classification de ROY­CAMILLE
3­2 Classification de RENE LOUIS
3­3 Classification de ALLENS
4. PHYSIOPATOLOGIE DES TRAUMATISMES VERTEBROMEDULLAIRES DU RACHIS CERVICAL
4­1Physiopathologie de la lésion médullaire
4­2 Physiopathologie de la phase aigüe du traumatisme médullaire
5) DIAGNOSTIC
5­1 Etudes cliniques
5­2 Examens complémentaires
5­2­1Radiographie standard
5­2­2 Tomodensitométrie
5­2­3IRM
6) ASPECT THERAPEUTIQUE DES TRAUMATISMES DU RACHIS
CERVICAL INFERIEUR
6­1 Prise en charge pré­hospitalière
6­2 Relevage et transport
6­3 Traitement médical
6­4 Traitement orthopédique
6­5 Traitement chirurgical
Voies d’abord, technique chirurgicale et matériels d’ostéosynthèse
Rééducation
7) Rééducation et prise en charge psychologique
8) Evolution et complications
8­1 Evolution clinique
8­2 Complications
IV Méthodologie
V Résultats
VI Commentaires et discussion
VII Conclusion et recommandation
VIII BIBLIOGRAPHIE
IX ICONOGRAPHIE
X ANNEXE

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