Soutenance mémoire
Actuellement, la filariose lymphatique est endémique dans 80 pays des régions tropicales et subtropicales. Selon les plans, l’élimination mondiale devrait avoir lieu d’ici 2020. La lutte contre la transmission et l’atténuation des incapacités constituent les deux piliers de l’action du programme mondial d’élimination de la filariose lymphatique. On parvient à interrompre la transmission en administrant chaque année à l’ensemble des communautés exposées au risque la diéthylcarbamazine (DEC) ou l’ivermectine. Lorsque le taux de prise de médicament est suffisant dans une communauté, il devrait permettre d’obtenir une diminution de la transmission à des niveaux très faibles et, enfin de compte, l’élimination de la filariose en évitant la survenue de nouvelles infections et en protégeant les futures générations de la maladie. Compte tenu des souffrances, des graves préjudices esthétiques, des répercussions socio-économiques du lymphoedème (notamment des membres) d’une part et du fait, d’autres part, que de simples mesures d’hygiène appliquées aux jambes permettent de prévenir les accès répétés d’adénolymphangite aiguë et l’évolution du lymphoedème, des mesures ont été prises pour enseigner aux patients et à leur famille ces règles d’hygiène et les soins cutanés.
On s’est aperçu que la stratégie de lutte contre les incapacités devait évoluer pour englober les patients présentant des manifestations urogénitales, leur impact étant plus lourd que celui du lymphoedème des membres. Compte tenu de ces éléments, l’unité Elaboration et Suivi des stratégies d’éradication et d’élimination (OMS) a demandé cette consultation informelle pour réunir des chirurgiens et étudier le problème de la prise en charge chirurgicale des manifestations urogénitales de la filariose lymphatique.
En ce qui concerne Madagascar, le dépistage des cas cliniques réalisé simultanément avec le recensement de la population dans le cadre de la DMM a permis d’apprécier l’ampleur de la maladie. En fait, il s’agit d’une estimation du nombre des malades porteurs de grosses jambes, gros bras, gros seins et/ou de grosses bourses ; car et d’un, les complications débutantes ne sont pas comptabilisées, et de deux, l’établissement du diagnostic n’est pas du ressort des distributeurs communautaires. Le nombre total de grosses jambes et de gros bras recensé est de 9 407, et celui de grosses bourses est de 8 946. Ces chiffres ont été obtenus à partir des données par les distributeurs de médicaments chaque année depuis 2007 et des mises à jour dans la base de données du PEFL. Globalement, on avait constaté une diminution significative du taux de prévalence microfilarienne au niveau de la plupart des sites sentinelles fixes. En moyenne, la diminution du taux de portage des microfilaires était de l’ordre de 71,18% [53,97-100] et celle de la couverture thérapeutique rapportée reflétant la participation de la population obtenue au cours de la campagne 2009 est de 74,67%. Ce taux global est la résultante des taux des 30 districts qui varient de 49,30% (Antsiranana 2) à 91,94% (Ikongo).
Le développement durable justifie la lutte contre cette maladie qui constitue une menace pour la vie humaine et impose une vision intégrée dans laquelle le développement économique n’est plus dissocié des aspects sociaux et environnementaux. Si l’on n’investit pas dans le bien-être du malade quelle que soit la maladie, qui est un indicateur du développement durable, l’on privera les communautés de leur ressource naturelle la plus précieuse. Le succès de cette lutte dépend de l’implication de tous les secteurs de la vie nationale. Et c’est dans cette optique que le cadre institutionnel proposé fait référence aux diverses institutions gouvernementales et non gouvernementales impliquées dans l’amélioration de la survie du malade de FL. Nous souhaitons que la santé soit enfin considérée non plus comme une bénédiction que l’on espère mais comme un droit de l’homme pour lequel on se bat.
HISTORIQUE
Répartition mondiale et origine de la maladie
Selon les estimations, la FL est endémique dans 80 pays environ. Trois parasites en sont à l’origine : Wuchéreria bancrofti est responsable de 90% de la charge de morbidité mondiale, Brugia malayi a une répartition qui se limite à l’Asie et Brugia timori à quelques îles d’Indonésie. La filariose fait partie du groupe des maladies négligées que l’OMS se fixe à éliminer d’ici les années 2020. On a estimé que 1,1 milliard de personnes vivant dans les régions d’endémie sont exposés au risque d’infection et qu’il y a 120 millions de cas, malades ou porteurs de l’infection (microfilarémiques). Près de la moitié de ces 120 millions de cas (49,2%) sont recensés dans la Région OMS de l’Asie du Sud-Est (l’Inde comptant à elle seule 40% des cas dans le monde) et 34,1% des cas dans la Région OMS de l’Afrique. Le reste se trouve dans le Pacifique occidental (16,1%), dans la Méditerranée orientale (0,3%) et dans les Amériques (0,3%). Les 120 millions de cas comprennent 83,63 millions de sujets microfilarémiques, 16,02 millions de cas de lymphoedème et 26,79 millions de cas d’hydrocèle, ce qui montre clairement que la charge des manifestations génitales de la FL (hydrocèle) est plus importante que celle due au lymphoedème. Ces données chiffrées cidessus ont été fournies par le rapport d’une consultation informelle sur les méthodes chirurgicales pour traiter les manifestations urogénitales de la FL. Bien que l’on retrouve en Asie la majorité des cas d’infection (à cause de l’importance quantitative de la population vivant dans les zones d’endémie), W. bancrofti a une prévalence plus forte en Afrique (8,9%) qu’en Asie (2,25%).
On pense toutefois qu’il s’agit là d’une sous-estimation : dans les populations vivant en zone d’endémie, la proportion des sujets microfilarémiques pour lesquels on met en évidence l’infection grâce à une épreuve antigénique positive (qui peut atteindre 18%) n’a pas été incluse. Le nombre des sujets infectés ou malades pourrait donc être bien plus élevé.
Répartition selon le sexe et lien avec l’état infectieux
L’analyse de la FL en fonction de l’âge et du sexe montre que le lymphoedème est la principale manifestation clinique chez la femme (contrairement à certaines observations, la méta-analyse mondiale a montré une prévalence générale du lymphoedème identique chez l’homme, notamment dans les régions d’endémie de W. bancrofti. On observe une augmentation nette de la prévalence de l’hydrocèle avec l’âge. Dans la plupart des sites asiatiques et africains, cette prévalence peut atteindre 50% dans les groupes les plus âgés (au-dessus de 45 ans). Le lien entre l’infection et la maladie chronique a nettement montré que la prévalence de la microfilarémie dans les cas d’hydrocèle était la même que la prévalence générale de l’infection dans la localité. Il n’y a pas de différence dans la survenue de l’hydrocèle entre les sujets microfilarémiques et les autres dans les populations masculines vivant en zone d’endémie. Certaines études ont cherché à savoir si toutes les hydrocèles observées dans les zones d’endémie étaient d’origine filarienne. Une étude à Pondicherry a montré que, en se basant sur de multiples critères (clinique, histologie, mise en évidence du parasite dans les liquides et les tissus, présence d’anticorps ou d’antigènes filariens spécifiques, etc.), 69% des hydrocèles pouvaient être attribués à la filariose.
Dans certaines pathologies (grosses jambes), le volume persiste très longtemps et comme les preuves de l’infection filarienne peuvent disparaître au bout d’un certain temps, il est impossible d’exclure la filariose de l’étiologie de tout cas d’hydrocèle en zone d’endémie. La prévalence des autres hydrocèles dans les régions où il n’y a pas d’endémie étant très faible, on considère, jusqu’à preuve du contraire, que tous les hydrocèles en zone d’endémie de W. bancrofti sont d’origine filarienne. Cette question devra néanmoins être revue à la lumière des nouveaux tests diagnostiques désormais disponibles (épreuve immunochromatographie sur carte et titrage immuno- enzymatique OG4C3 [ELISA] pour la recherche des antigènes filariens spécifiques, échographie pour la détection des parasites adultes dans le scrotum).
EPIDEMIOLOGIE
Elle peut être définie par les prévalences obtenues par les agents de santé expérimentés pour établir la cartographie de la maladie. Etant donné que la FL est une maladie parasitose tropicale affectant le système lymphatique et due à des vers parasites transmis d’un sujet à l’autre par des moustiques, nous constatons que le vecteur responsable n’est que l’anophèle femelle. Le moustique n’est infestant qu’après 7-21 jours. La maladie évolue lentement jusqu’au moment où apparaissent des hypertrophies des membres (bras et /ou jambes) et/ou des organes génitaux (scrotum, sein et très rarement, organes génitaux de la femme). L’hydrocèle est la principale manifestation de la filaire à W. bancrofti et le dépistage des œdèmes du scrotum chez un nombre déterminé d’hommes dans les sites d’étude par des agents de santé expérimentés s’est avéré une méthode d’évaluation rapide valable. La prévalence de ces œdèmes dépistés par les agents expérimentés est en corrélation positive avec celle décelée par les médecins.
On peut donc également utiliser les données de prévalence obtenues par les agents de santé pour établir rapidement la cartographie de la maladie. On a aussi utilisé plus récemment dans certains endroits la proportion d’ablations d’hydrocèle par rapport à toutes les interventions chirurgicales réalisées comme indicateur indirect de la prévalence de la maladie dans ces localités. On pourra poursuivre cette méthode d’évaluation et de cartographie rapide et également évaluer ainsi la charge qui pèse actuellement sur les services chirurgicaux dans les différentes parties du monde.
Un essai multicentrique mené par le programme spécial PNUD/Banque Mondial/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales de 1992 à 1995 s’est intéressé à l’épidémiologie clinique de la FL à l’aide d’un protocole (TDR non publié) et d’une définition de cas uniformisés. Trois des sites se trouvaient en Inde (Pondicherry, Madras [désormais Chennai], Vellore), deux en Afrique (Ghana, Tanzanie) et un aux Philippines. Les enquêtes ont révélé une prévalence générale de la maladie chronique allant de 2,38% en Tanzanie à 19,96% à Pondicherry. Dans toutes les régions enquêtées, la prévalence du lymphoedème était inférieure à celle de l’hydrocèle (aucun lymphoedème aux Philippines). Les hydrocèles ont été classées en fonction de leur taille, inférieure ou supérieure à une balle de tennis. Dans les trois sites indiens, on a observé une plus grande prévalence de petites hydrocèles que des grands (deux tiers du total). Au Ghana, la prévalence des deux types était à peu près la même, alors qu’en Tanzanie et aux Philippines, les gros hydrocèles prédominaient. L’âge moyen des patients présentant de petites hydrocèles était inférieur à celui des sujets ayant de gros hydrocèles, ce qui laisse supposer une évolution de la taille dans le temps.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : IDENTIFICATION DU PROJET
CHAPITRE I : LA DESCRIPTION DU PROJET
Section 1 : Présentation du projet
1-1: Historique du projet :
1-2 : Les différents sites ou (attrait) touristiques dans la région
Section 2 : Caractéristiques du projet
2-1 : Intérêt du projet
2 -2 : Nature du projet
CHAPITRE 2 : ETUDE DE MARCHE VISE
Section 1 : Description du marché visé
1-1 : L’historique du marché visé
1-2 : Localisation du projet
1-3 : La capacité d’accueil
Section 2 : Analyse de la demande
2 -1 : Caractéristique de la demande
2-2 : Estimation de la demande locale
Section 3 : Analyse de l’offre
3-1 : Qualité des services à offrir
3-3 : Clientèle ciblée
3-4 : Les différents produits touristique offert à Madagascar
Section 4 : Analyse de la concurrence
4-1 : Les catégorie des concurrents
4-2 : Les forces et faiblesses des concurrents
Section 5 : politique et stratégie marketings adoptés
CHAPITRE III : LA THEORIE GENERALE SUR LES OUTILS ET LES CRITERES D’EVALUATION
Section 1 : évaluation selon les critères
Section 2 : évaluation selon les outils
DEUXIEME PARTIE : LA CONDUITE DU PROJET
CHAPITRE I : LA TECHNIQUE DE PRODUCTION
Section 1 : réglementation juridique
Section 2 : ressources a mettre en œuvre
Section 3 : caractéristiques de l approvisionnement
CHAPITRE II : LA CAPACITE DE PRODUCTION ENVISAGEE
Section 1 : les activités de l entreprise
Section 2 : facteurs matériels utilises
Section 3 : prévision d’achat
CHAPITRE III : L’ETUDE ORGANISATIONNELLE
Section 1 : structure organisationnelle
Section 2 : description des principales taches
Section 3 : chronogramme
TROISIEME PARTIE : ETUDE FINANCIERE
CHAPITRE I : LES COUTS DES INVESTISSEMENTS
Section 1 : coût des investissements et compte de gestion
Section 2 : tableau d’amortissement
Section 3 : plan de financement et remboursement des dettes
CHAPITRE II : L’ETUDE DE LA FAISABILITE
Section 1 : compte de gestion
Section 2 : compte de résultat prévisionnel et flux de trésorerie
Section 3 : bilan prévisionnel
CHAPITRE III : L’EVALUATION ET IMPACTS DU PROJET
Section 1 : évaluation financière du projet
Section 2 : évaluation sociale & économique
CONCLUSION GENERALE
