ASPECT RADIOGRAPHIQUE NORMALE

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EPIDEMIOLOGIE

Selon une enquête effectué par l’OMS en novembre 2011 dans le monde, environ 1,4 million d’enfants de moins de cinq ans mouraient chaque année de pneumopathie infectieuse, soit plus que le nombre d’enfants victimes du sida, du paludisme et de la rougeole réunis. Sa prévalence était la plus forte en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne, où l’on avait recensé 85% des décès.
A Madagascar, selon la PSI (Population Service Internationale) en novembre 2011, la pneumopathie infectieuse était la première cause de morbidité chez les enfants de moins de cinq ans, avec un taux de 47,4 % et représentait la quatrième cause de mortalité infantile après la diarrhée, le paludisme et la malnutrition.

ETIOPATHOGENIE 

La contamination des pneumopathies infectieuses est interhumaine. Elle se fait par voie aérienne.
Plusieurs facteurs favorisent la survenue de ses pneumopathies infectieuses, en particulier le jeune âge, la vie en collectivité, la pollution et la notion de tabagisme passif.
Les pneumopathies infectieuses évoluent le plus souvent en mode aiguë. Elles sont d’origine bactériennes mais surtout virales : virales en particulier avant 6 mois, en association entre 6 mois et 2 ans et elle est plutôt d’origine bactériennes ou en association entre 2 à 5 ans.
Les germes responsables des pneumopathies bactériennes les plus fréquemment rencontrés sont le streptococcus pneumoniae (à l’origine de la pneumopathie franche lobaire aiguë, la plus fréquente et la plus grave) ; les haemophilus influenzae type b ; plus rarement le staphylocoque et le mycobactérium tuberculosis.
Les principaux virus responsables des pneumopathies virales étant les virus respiratoire syncitial à l’origine des bronchiolites des nourrissons ; les haemophilus para-influenzae (surtout type 3) ; les haemophilus influenzae et les adénovirus.

ASPECTS CLINIQUES

TYPES DE DESCRIPTION :

Pneumopathie bactérienne : «Pneumopathie franche lobaire aiguë»

Clinique

• On note une altération de l’état général; une fièvre élevée à 39°C – 40°C
avec des frissons intenses d’apparition brutale.
• Les signes fonctionnels sont variables. La toux peut être sèche au tout début puis devient productive. Il peut exister une douleur thoracique intense à type de piqûre, majorée par l’inspiration profonde et par la toux, et une dyspnée qui est en fonction de l’étendue de la pneumopathie. On peut observer également des douleurs abdominales et des signes méningés.
• L’examen physique retrouve typiquement un syndrome de condensation parenchymateuse (matité à la percussion et majoration des vibrations vocales à la palpation). L’auscultation pulmonaire montrera des crépitations en foyer avec parfois présence de souffle tubaire.

Examens para-cliniques

• La radiographie pulmonaire montrera un foyer pulmonaire, caractérisé par une opacité homogène, dense, systématisée à un lobe, voire plusieurs lobes, avec des bronchogrammes aériques, sans rétraction. Elle touche le plus souvent le lobe inférieur. Parfois une pleurésie y est associée.
• La biologie retrouvera un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles supérieure à 10.000/mm3 et une C-réactive protéine supérieure à 60 mg/l.

LES FORMES CLINIQUES

Les pneumopathies virales

Lors d’une pneumopathie virale, l’incubation qu’est asymptomatique est de 4 à 5 jours, puis on note une fièvre d’apparition progressive avec des épisodes de toux et des signes extra-pulmonaire tels une myalgie, des éruptions cutanées, des diarrhées. Le signe physique est pauvre.
La radiographie du thorax est normale ou montre un syndrome alvéolo-interstitiel.

La tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire de l’enfant se manifeste le plus souvent entre l’âge de 1 à 4 ans. Dans l’antécédent, on peut noter une notion de contage tuberculeux et un ralentissement de la croissance. Les signes cliniques sont dominés par un syndrome d’imprégnation avec altération de l’état général, amaigrissement, anorexie et sueurs nocturnes. Les symptômes respiratoires typiquement sous forme de toux persistantes plus de 3 semaines et l’existence d’une fièvre persistante sont les signes évocateurs.
La radiographie thoracique trouve souvent des opacités miliaires ou médiastinale (adénopathie).
Une intradermoréaction peut être pratiquée pour aider à poser le diagnostic.

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF 

Clinique

Le diagnostic d’une pneumopathie infectieuse est évoqué devant la présence de toux, d’une fièvre pouvant être modérée ou élevée et de dyspnée à type de tachypnée (cf. annexe).
L’examen physique de l’appareil respiratoire note une condensation parenchymateuse pulmonaire.

Examens para-cliniques

Examens biologiques

Ils recherchent les signes d’inflammation par la C-réactive protéine et la vitesse de sédimentation.

Examens microbiologiques

Ils sont réalisés pour identifier les germes responsables de la pneumopathie infectieuse. Ces examens sont : l’hémoculture et les prélèvements bronchiques.
En fonction du contexte clinique, on pratique l’intradermoréaction à la tuberculine et l’examen cytobactériologique des crachats ou des expectorations.

Examens radiologiques

• La radiographie thoracique est réalisée en première intention. Le cliché en position debout ou couchée et en incidence de face confirme le diagnostic.
• Les autres examens étant l’échographie thoracique, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique qui seront discutées en fonction des éléments cliniques et des renseignements apportés par la radiographie thoracique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les diagnostics à éliminer devant les pneumopathies infectieuses sont : l’embolie pulmonaire, le poumon cardiaque, les pneumopathies immuno-allergiques.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE 

Les signes de gravité doivent toujours être recherchés. Leurs présences imposent une hospitalisation. Ce sont :
– l’âge : moins de 6 mois,
– l’état général,
– l’intensité du syndrome infectieux,
– la présence de signe de détresse respiratoire avec signes de lutte.
– la présence d’une déshydratation,
– la présence des troubles digestives, des troubles hémodynamiques,
– la présence des troubles de la conscience.
– l’appartenance de l’enfant à un milieu social précaire,
– l’absence de réponse favorable à une antibiothérapie bien conduite depuis plus de 48 heures.

RADIOGRAPHIE DU THORAX

INTERETS

La radiographie du thorax constitue l’examen de référence en imagerie pour les pathologies respiratoires de l’enfant. Elle permet d’analyser la paroi : le squelette thoracique et les parties molles ; les contenus thoracique : pulmonaire, médiatisnal et cardiaque et l’étage cervical et abdominal haut. Le cliché obtenu permettra de poser le diagnostic positif, de faire le diagnostic différentiel ; de trouver d’éventuelles complications et d’orienter d’autres examens complémentaires.

INDICATIONS

• Une radiographie thoracique est indiquée devant un enfant présentant :
– une toux chronique isolée (au moins 1 mois),
– une fièvre isolée persistante, inexpliquée, mal tolérée,
– des toux fébriles persistantes avec ou sans signes de gravité,
– des râles crépitants ou sous-crépitants, des signes d’épanchement pleural,
– en cas de suspicion de tuberculose.
• Une radiographie thoracique de contrôle à 1 mois sera réalisée en cas :
– d’un enfant gravement malade,
– de survenue de complications au cours du suivi,
– de symptômes persistants sous traitement bien conduit,
– de risque de séquelles pulmonaires, en fonction du type de pathogène,
– de contrôle de l’extension de la pneumopathie.
• Il n’est pas indiquer une radiographie du thorax devant une bronchite aiguë et devant une première épisode de bronchiolite non compliqué de l’enfant.

CONTRE-INDICATIONS 

Il n’y a pas de contre-indication absolue pour la pratique de la radiographie du thorax. Toutefois, devant une détresse respiratoire aiguë, un geste de réanimation est priorisé avant la radiographie.

TECHNIQUES

La radiographie du thorax est réalisée dans une salle avec une température ambiante. Le cliché de base est réalisé de face en inspiration. Le cliché de profil sera indiqué en fonction des données du cliché de face.
Chez les petits enfants et les nourrissons, le cliché de face est pratiqué avec un rayon antéro-postérieur, sans grille. Pour obtenir un cliché en inspiration, la prise du cliché doit se faire au début du cri de l’enfant ou lors de la reprise inspiratoire brusque à l’arrêt momentané des pleurs. Un moyen de contention peut être utilisé pour immobiliser l’enfant.
Une optimisation des doses est indispensable en radioprotection d’où l’intérêt des nouvelles installations tel que le capteur plan. (cf. annexe)

CRITERES DE REUSSITE (15)

L’analyse d’un cliché radiographique doit toujours commencer par l’analyse des critères techniques : cliché de face, en inspiration, debout ou couché.
Chez l’enfant, une incidence de face est jugée sur la symétrie des clavicules et des côtes, les critères classiques d’une bonne inspiration sont la projection du cinquième arc antérieur ou du huitième arc postérieur des côtes sur les coupoles diaphragmatiques.

ASPECT RADIOGRAPHIQUE NORMALE

Les deux poumons correspondent aux structures radiotransparentes, visibles entre le médiastin en dedans, le diaphragme en bas et la paroi thoracique en haut et en dehors.
Les vaisseaux sont visibles sous formes d’opacités répartis en deux réseaux : le réseau primaire qui correspond aux gros vaisseaux et le réseau secondaire qui correspond aux vaisseaux plus périphériques. Au-delà des régions péri-hilaires, ses vaisseaux s’amincissent progressivement et donnent naissance à des arborisations de taille décroissante. Ils ne sont plus visibles à la périphérie des poumons et ne vont jamais jusqu’à la paroi. Normalement, il existe une bande claire pulmonaire périphérique, avasculaire mesurant 1 à 2 cm en fonction de l’âge de l’enfant.
Il faut être attentif aux différents aspects morphologiques des ombres thymiques essentiellement avant l’âge de 2 ans.
Figure 1 : Enfant de 12 mois. Image thoracique normale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITIONS
II. RAPPEL ANATOMIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. ETIOPATHOGENIE
V. ASPECTS CLINIQUES
V-1. TYPE DE DESCRIPTION
V-1-1. Clinique
V-1-2. Examens para-cliniques
V-2. LES FORMES CLINIQUES
V-2-1. Les pneumopathies virales
V-2-2. La tuberculose
VI. DIAGNOSTIC
VI-1. DIAGNOSTIC POSITIF
VI-1-1. Clinique
VI-1-2. Examens para-cliniques
VI-1-2-1. Examens biologiques
VI-1-2-2. Examens microbiologiques
VI-1-2-3. Examens morphologiques
VI-2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-3.DIAGNOSTIC DE GRAVITE
VII-1. INTERETS
VII-2. INDICATIONS
VII-3. CONTRE-INDICATIONS
VII-4.TECHNIQUES
VII-5. CRITERES DE REUSSITE
VII-6. ASPECT RADIOGRAPHIQUE NORMALE
VII-7. LES GRANDS SYNDROMES PULMONAIRES
VII-7-1. Le syndrome bronchique
VII-7-3. Le syndrome parenchymateux
VII-7-3-1. Le syndrome alvéolaire
VII-7-3-2. Le syndrome interstitiel
VII-7-3-3. Les masses
VII-7-3-4. Le syndrome cavitaire
VII-7-3-5. L’emphysème
VII-7-4. Le syndrome pleural
VII-7-4-1. L’épanchement liquidien
VII-7-4-2. L’épanchement gazeux
VII-7-4-3. L’épanchement pleural mixte
VII-7-5.Le syndrome médiastinal
VII-8. LES SIGNES DE GRAVITES RADIOLOGIQUES
VIII.TRAITEMENTS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-1. RAPPEL SUR LE CENTRE D’ETUDE
I-2. TYPES DE L’ETUDE
I-3. CRITERES D’INCLUSION ET DE NON INCLUSION
I-4. PARAMETRES D’ETUDE
I-5. TRAITEMENTS DES DONNEES
II. RESULTATS
II-1. ETUDE DESCRIPTIVE
II-1-1.ASPECTS CLINIQUES DES PNEUMOPATHIES
II-1-1-1. Répartition selon l’âge
II-1-1-2. Répartition selon le genre
II-1-1-3. Répartition selon la localité
II-1-1-4. Répartition selon les signes fonctionnels
II-1-2. LES DONNEES RADIOGRAPHIQUES
II-1-2-1. Répartition selon la présence ou non de lésion radiologiques
II-1-2-2. Répartition selon les types de lésions
II-1-2-3. Les lésions parenchymateuses
II-1-2-4. Systématisation des lésions
II-1-2-5. Répartition selon la localisation de la lésion
II-1-2-6. Répartition selon le diagnostic
II-1-2-7. Répartition selon les complications
II-2. ETUDE ANALYTIQUE
II-2-1. LE POURCENTAGE D’INERTIE
II-2-2. MESURE METRIQUE DE CONTRIBUTION
II-2-3. ANALYSE DES CONTRIBUTIONS
II-2-3-1. Contribution des profils lignes aux axes principaux : individus
II-2-3-2. Contribution des profils colonnes aux axes principaux :, variables
II-2-4. QUALITE DES MODALITES
II-2-5. CORRELATION CLINICO-RADIOLOGIQUE
II-2-5-1. Sens des axes factoriels
II-2-5-2. Etudes des associations
II-2-5-3. Etudes des oppositions
II-2-6. CLASSIFICATION HIERARCHIQUE ASCENDANTE
I-1. SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
I-2. SUR LE PLAN CLINIQUE
I-3. SUR LE PLAN RADIOGRAPHIQUE
I-4. CORRELATION CLINICO-RADIOLOGIQUE
II-CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES

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