Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien reste toujours un problème majeur de santé publique dans le monde [1]. En effet, c’est la première cause de traumatisme mortel [2]. L’hématome sous dural aigu (HSDA) est une des complications fréquentes du traumatisme crânien. Vingt-deux pourcent des traumatisés crâniens peuvent se présenter aux services des urgences avec un hématome sous dural aigu [3,4]. L’hématome sous dural aigu contribue largement à la morbidité et mortalité des traumatisés crâniens avec un taux de mortalité entre 40% à 60% [4,5]. Dans plusieurs situations, spécialement chez les patients symptomatiques et/ou avec un déficit neurologique profond, l’hématome sous dural aigu est considéré comme une urgence neurochirurgicale [6].
A Madagascar, peu de donnés concernant l’hématome sous dural aigu sont disponible. Leur caractéristique épidémio-clinique est peu connu dans notre pays d’où l’intérêt de notre étude. Notre principale objectif, dans cette étude, est d’établir le profil épidémioclinique et thérapeutique de l’hématome sous dural aigu post-traumatique. Et l’objectif spécifique est de déterminer :
– le profil socio-démographique,
– la prévalence et l’incidence, l’étiologie du traumatisme,
– la présentation clinique,
– les facteurs pronostics
– le choix thérapeutique,
– le décès, les complications et les séquelles.
RAPPEL ANATOMIQUE
Les os du crâne
Le squelette de la tête est subdivisé en 2 régions anatomiques : le crâne qui est une boite osseuse où se loge l’encéphale immergé dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) entouré de son enveloppe qu’on appelle les méninges ; et la face [7]. La face se situe en dessous du crâne, en avant de la partie supérieure du rachis cervicale. Elle est composée de deux parties distinctes : la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure [7,8]. Le crâne est formé par une partie supérieure appelée la voûte ou le Calvaria et une partie inférieure appelée la base [9].
La voute du crâne
La voute du crâne est convexe en haut et est formé par 8 os plats unis par des sutures : l’os frontal, l’ethmoïde, le sphénoïde, l’occipital, les deux os temporaux et les deux os pariétaux. On distingue trois sutures : la suture fronto-pariétale qui unit l’os frontal et les deux os pariétaux, la suture sagittale qui unit les deux os pariétaux entre eux et la suture occipito-pariétale qui unit l’os occipital aux deux os pariétaux .
La base du crâne
La base du crâne est formée par 5 os : la portion nasale de l’os frontal, l’os ethmoïdal, l’os sphénoïdal, l’os occipital et le rocher . Elle est divisée en 3 étages : l’étage antérieur en avant, suivie de l’étage moyen et l’étage postérieur en arrière :
– L’étage antérieur est formé par la portion horizontale de l’os frontale, l’ethmoïde et le sphénoïde.
– L’étage moyen est formé par le sphénoïde et l’os temporal.
– Et l’étage postérieure est constitué par le rocher, l’os occipital et le sphénoïde.
La base du crâne est percée par de nombreux trous qui donnent passage aux vaisseaux, les nerfs crâniens et à la moelle allongé . Au niveau de l’étage antérieur, les trous sont : les trous de la lame criblée de l’éthmoïde qui contient le nerf olfactif ; et le canal optique en dedans des apophyses crinoïdes antérieurs qui contient le nerf optique. Au niveau de l’étage moyen, les trous sont : La fente sphénoïdale, entre la grande et la petite aile du sphénoïde, laissant le passage des nerfs oculomoteurs (III, IV, VI, trijumeau V1) et les veines ophtalmiques ; le trou grand rond, au niveau de la grande aile du sphénoïde, où passe le nerf trijumeau (V2) ; le trou ovale où passe le nerf trijumeau V3 ; le petit rond qui donne passage à l’artère méningée moyenne ; et le trou déchiré antérieur qui livre au passage de l’artère carotide interne. Au niveau de l’étage postérieur, les trous sont: le trou occipital, c’est le plus gros trou de la base du crâne dont les éléments qui y passent sont la moelle allongée, les artères vertébrales, méninges, rameaux vertébraux des artères vertébrales, racines spinales des nerfs accessoires ; le conduit auditif interne où passent les nerfs VII, VII bis, VIII ; le trou déchiré postérieure où passent le nerf IX, X, XI ; le canal condylien antérieur lieu de passage du XII, les nerfs moteurs purs .
Les méninges
Les méninges, composées de trois membranes , enveloppent le système nerveux central. C’est-à-dire l’encéphale et la moelle épinière. Ces trois membranes, de la surface vers la profondeur, sont : la dure-mère, l’arachnoïde et la piemère .
La dure-mère
La dure-mère est superficielle et en dedans de l’os. Elle présente deux faces, une externe convexe et l’autre interne concave . La face externe de la dure-mère est appliqué à la face interne du crâne dont elle remplit tous enfoncement, toutes les petites cavités et à laquelle elle est fort adhérente. La face interne de la dure-mère est lisse et mouillée continuellement par une rosée limpide qui suinte de sa surface. Cette face interne est contiguë à l’arachnoïde exceptée aux endroits où les veines du cerveau s’ouvrent dans les sinus de la dure-mère. L’adhérence de la dure-mère au crâne est produit par des fibres et par des vaisseaux qui se détachent de cette membrane, et s’introduisent dans la substance des os et dans les sutures qui résultent de leur assemblage. Cette adhérence augmente avec l’âge, et devient si intime chez les vieillards qu’il est presque impossible d’enlever la voûte du crâne sans déchirer la duremère. Cette adhérence est plus intime à la base du crâne et plus faiblement à la voute notamment au niveau temporo-pariétal appelé espace décollable de Gérard Marchand. Elle n’adhère pas à la vertèbre. Elle est épaisse, blanc nacré et émet des expansions qui divisent le volume intracrânien qu’on appelle la faux du cerveau et la tente du cervelet. Il existe un dédoublement de la dure-mère qui donne passage aux sinus veineux. La dure mère est résistante, inextensible. La vascularisation de la dure-mère est assurée par les artères méningées antérieur, moyenne et postérieur. Et son innervation est assurée par le V (nerf trijumeau) au niveau de l’étage sus-tentoriel, par le nerf hypoglosse (XII), le nerf vague, les nerfs cervicaux supérieurs au niveau de l’étage sous-tentoriel .
L’arachnoïde
L’arachnoïde qui se situe entre la dure-mère en dehors et la pie-mère en dedans est assez fine et émet des travées vers la pie-mère qui cloisonnent l’espace sousarachnoïdien . Elle envoie des villosités qui font saillie dans les sinus veineux qu’on appelle les granulations arachnoïdiennes ou Pacchioni. Ces villosités permettent la résorption du Liquide cérébro-spinal (LCS). L’arachnoïde adhère à la face interne de la dure-mère. Elle est non vascularisée et nourrie seulement par le LCS. Elle est non innervée .
La Pie-mère
La Pie-mère est accolée étroitement à la surface du système nerveux centrale (SNC). Elle est très fine, transparente et mal visible . Elle est peu résistante, fragile. Elle adhère fortement au SNC, elle s’enfonce dans les scissures et les sillons. La pie-mère est non vascularisée et nourrie par le LCS. Elle est non innervée. Elle accompagne les artères qui pénètrent dans le parenchyme cérébral en formant ainsi l’espace périvasculaire de Wirchow Robin .
La faux du cerveau
La faux du cerveau est située à la partie supérieure moyenne du crâne, entre les hémisphères du cerveau. Elle s’étend depuis la protubérance interne de l’occipital jusqu’à l’apophyse cristagalli de l’ethmoïde . On en distingue deux faces latérales, un bord supérieur et un bord inférieur, une base qui est en arrière et en bas, et une pointe tournée en avant et en bas. Les faces de la faux du cerveau sont contiguës à la face interne des hémisphères cérébraux. Le bord supérieure est convexe, s’insère en avant sur le foramen caecum (trou borgne), puis d’avant en arrière sur les deux lèvres de la gouttière du sinus sagittal supérieur à la face endocrânienne de la voute. Le bord inférieur est concave et très mince, surtout sur sa partie antérieure qui correspond à la partie moyenne de la face supérieure du corps calleux qu’il touche postérieurement mais dont il s’éloigne antérieurement. Ce bord inférieur s’insère en avant sur l’apophyse cristagalli, puis d’avant en arrière ce bord est libre et contient le sinus sagittal inférieur. Sa base est oblique en haut et en avant, elle contient le sinus droit et s’insère sur la tente du cervelet. Cette zone d’insertion s’appelle le faîte de la tente du cervelet .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Les os du crâne
1.1 La voute du crâne
1.2 La base du crâne
2. Les méninges
2.1 La Dure-mère
2.2 L’arachnoïde
2.3 La Pie-mère
3. La faux du cerveau
4. La tente du cervelet
5. Les espaces
6. Le Liquide cérébro-spinale
7. L’encéphale
8. Vascularisation du cerveau
II. RAPPEL NOSOLOGIQUE
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Mécanisme physiopathologique
4. Manifestations cliniques
5. Les examens paracliniques
6. Le diagnostic positif
7. Les diagnostics différentiels
8. Traitement
DEUXIEME PARTIE : Méthodes et résultats
I. METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Population d’étude
4.1 Critère d’inclusion
4.2 Critère de non inclusion
5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
6. Outil de collecte des données
7. Paramètre de l’étude
II. RESULTATS
1. Prévalence
2. Analyse de répartition des cas d’HSDA
2.1 Répartition selon l’âge
2.2 Age moyen
2.3 Répartition selon le sexe
2.4 Répartition selon le mécanisme de l’accident
2.5 Répartition selon l’âge et le mécanisme de l’accident
2.6 Répartition selon les antécédents
2.7 Répartition selon les signes fonctionnels
2.8 Répartition selon le score de Glasgow initial
2.9 Répartition selon l’état pupillaire
2.10 Répartition selon le moyen de diagnostic
2.11 Répartition selon la localisation gauche, droite oubilatéral de l’hématome
2.12 Répartition selon la localisation sur les repères anatomique du cerveau
2.13 Répartition selon l’épaisseur de l’hématome
2.14 Répartition selon la mesure de la déviation de la ligne médiane
2.15 Répartition selon la lésion crânienne associée
2.16 Répartition selon la lésion intracrânienne associée
2.17 Répartition selon la présence ou non du trouble de la coagulation
2.18 Répartition selon le choix thérapeutique
2.19 Répartition selon le type de la chirurgie
2.20 Répartition selon la durée de l’intervalle de temps entre le traumatisme et la chirurgie
3. Analyse du pronostic de l’HSDA
3.1 Pronostic à court terme
3.2 Pronostic selon l’âge
3.3 Pronostic selon le mécanisme de l’accident
3.4 Pronostic selon les signes cliniques
3.5 Pronostic selon l’état pupillaire
3.6 Pronostic selon le score de Glasgow initial
3.7 Pronostic selon l’épaisseur de l’hématome
3.8 Pronostic selon la mesure de la déviation de la ligne médiane
3.9 Pronostic selon le coté droite ou gauche de l’hématome
3.10 Pronostic selon la localisation sur les repères anatomique du cerveau
3.11 Pronostic selon les lésions intracrâniennes associées
3.12 Pronostic selon la présence ou non du trouble de lacoagulation
3.13 Pronostic selon l’intervalle de temps entre le traumatisme et la chirurgie
3.14 Pronostic selon le choix thérapeutique
3.15 Pronostic selon le type de la chirurgie
TROISIEME PARTIE : Discussion
1. Incidence et prévalence
2. Age
3. Sexe
4. Sexe selon l’âge
5. Facteur de risque
6. Mécanisme selon l’âge
7. Score de Glasgow initial
8. Etat pupillaire
9. Epaisseur de l’hématome
10. Déviation de la ligne médiane
11. Lésions associées
12. Moyens de diagnostic
13. Durée de l’intervalle de temps entre le traumatisme et la chirurgie
14. Choix thérapeutique
15. Technique chirurgicale
16. Mortalité globale
17. Mortalité selon l’âge
18. Mortalité selon le mécanisme de l’accident
19. Mortalité selon l’état pupillaire
20. Mortalité selon le score de Glasgow initiale
21. Mortalité selon la déviation de la ligne médiane
22. Mortalité selon l’épaisseur de l’hématome
23. Mortalité selon le choix thérapeutique
24. Mortalité selon le type de la chirurgie
25. Mortalité selon l’intervalle de temps entre le traumatisme et la chirurgie
26. Mortalité selon la lésion associée
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
