Aspect anatomo-cliniques et paraclinique

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Epidémiologie

Epidémiologie descriptive : 

Le cancer du col est la 1re cause de mortalité par cancer chez la femme dans de nombreux pays du tiers monde et représente 20 à 30% des cancers de la femme dans ces pays contre 4 à 6% des cancers féminins en Amérique du nord et Europe. Il représente la seconde cause de cancers féminins dans le monde avec près de 500 000 nouveaux cas annuels. Il est responsable de près de 270 000 décès annuels, dont plus des trois quarts dans les pays du tiers monde. Le risque d’être atteint d’un cancer du col utérin au cours de la vie est estimé à 4 % dans les pays en voie de développement et inférieur à 1 % dans les pays industrialisés.
Au Maroc, chaque année [11], 1550 cas de cancer du col sont diagnostiqués, il vient en deuxième position après le cancer du sein.
Au Sénégal [12], Il n’y a pas de statistiques disponibles du fait de l’absence d’un registre des cancers mais cela n’empêche pas de savoir que la situation du cancer du col de l’utérus devient alarmante.

Epidémiologie analytique :

Les facteurs de risque du cancer du col utérin sont :
– Infection par papillomavirus humains HPV : [13, 14]
Le virus du papillome humain (VPH), également appelé HPV est un virus à ADN faisant partie de la famille des papillomaviridae. Il est responsable des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes. Il existe plus de 200
génotypes de papillomavirus. Certains génotypes se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales se sont les condylomes acuminés, d’autres se transmettent par contacts cutanés et infectent la peau cela comprend les verrues vulgaires et les verrues plantaires.
Mais la gravité de cette infection est que certains génotypes sont le facteur obligatoire du cancer du col de l’utérus se sont les types HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68.
– Les facteurs de risque environnementaux :
• Le cancer du col utérin est considéré comme une maladie sexuellement transmissible avec un risque augmenté chez les prostituées, des patientes avec des partenaires sexuels multiples et/ou des premiers rapports sexuels précoces car l’infection par HPV serait facilitée par l’existence d’un système immunitaire pas encore complètement mature [9].
• Les habitudes sexuelles du partenaire influencent également le risque de cancer du col utérin; un homme à haut risque pouvant être caractérisé par des antécédents de maladie vénérienne (blennorragie, syphilis, herpès simplex virus2 (HSV2), les infections à Trichomonas ou à Chlamydia) de rapports sexuels antérieurs avec une femme ayant présenté un cancer du col utérin [9].
• Le déficit immunitaire : l’infection par Le virus HIV, et le traitement par les immunosuppresseurs sont des facteurs favorisants l’apparition de la maladie [15].
• L’infection à Chlamydia trachomatis augmente 7 fois le risque de développer la maladie, ainsi que l’infection par le virus de l’herpès simplex-2 (VHS-2) [16].
• La contraception par œstro-progestatifs est associée à une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin de moins de 1% [17].
• Le tabagisme actif triple le risque de développement de cancer du col utérin, toute fois l’exposition au tabagisme passif se révèle presque aussi dangereuse en doublant ce risque [18].
• Les remaniements de la muqueuse d’origine hormonale.
• Les Grossesses multiples et précoces [19].
– Les facteurs de risque constitutionnels ou innés :
• La probabilité de développer un cancer augmente avec l’âge, en particulier parce que le processus biologique de carcinogenèse est long et nécessite la survenue de plusieurs événements indépendant. L’incidence de développer un cancer du col utérin augmente progressivement à partir de l’âge de 30ans, son âge moyen de découverte est de 55ans [20].
• L’hérédité et facteurs génétiques : il n’y a aucun argument qui peut faire penser à une composante héréditaire dans la survenue du cancer du col utérin [20].
• Un niveau socio-économique faible [21].
• Récemment, des facteurs nutritionnels ont également été évoqués, mais le seul qui semble le plus probablement impliqué est une concentration plasmatique élevée en homocystéine (marqueur d’une carence en vitamines B6, B12 et en folates, en l’absence de tout déficit enzymatique). En revanche, un régime riche en fruits et légumes aurait un effet protecteur sur le cancer du col utérin [22].

Aspects anatomo-cliniques et paracliniques :

Circonstances de diagnostic : [9, 23]
Dans les stades invasifs de début, les femmes souffrent souvent d’un ou plusieurs symptômes parmi les suivants : métrorragies provoquées ou spontanées, leucorrhées séropurulentes excessives, cystite récurrente, pollakiurie, douleurs dorsales et pelviennes.
Dans les stades plus avancées de la maladie, les patientes peuvent présenter une dyspnée due à l’anémie, une obstruction urétérale, un œdème ou thrombose des membres inférieurs, des troubles urinaires, des troubles rectaux, une occlusion intestinale et une cachexie, signant alors une extension latéro-pelvienne.
Une minorité de patientes reste asymptomatique, même dans certaines formes avancées.
Examen au spéculum : [23]
Cet examen doit être effectué dans de bonnes conditions d’éclairage et en position gynécologique, avec vessie et rectum vide. L’examen sous anesthésie générale ou locale permet une meilleure appréciation de l’extension loco-régionale du cancer, la malade étant bien relâchée et l’examinateur n’étant pas gêné par la douleur qu’il peut provoquer.
L’évaluation doit être faite par deux examinateurs : chirurgien et radiothérapeute, confrontant le résultat de leurs examens.
Les lésions débutantes peuvent se présenter sous forme de zone granuleuse, rougeâtre, et rugueuse, qui saigne facilement au contact.
Les cancers les plus avancés sont soit exophytiques, soit endophytiques, soit une combinaison des deux :
– Les cancers exophytiques croîssent dans la lumière vaginale comme un champignon ou comme un chou-fleur, avec des excroissances polyploïdes ou papillaires.
– En revanche, les cancers endophytiques infiltrent largement le stroma et tant qu’elles restent d’un diamètre inférieur à 5-6cm, elles sont invisibles en surface. Quand elles deviennent plus volumineuses, elles déforment le col en barillet, avec une surface rugueuse, granuleuse ou papillaire. De tels cancers peuvent rester longtemps silencieux.
– Certaines tumeurs exophytiques et endophytiques ont un aspect ulcéreux. Dans les deux cas, le saignement au toucher et la nécrose constituent les caractéristiques cliniques prédominantes.
Il est inutile, à ce stade, de faire un frottis du col qui du fait de l’hémorragie et de la nécrose risque d’être faussement négatif. Le diagnostic est affirmé par la biopsie.
Les constatations cliniques d’examen doivent être consignées sur un schéma daté et signé.

Diagnostic différentiel :

Il se fait avec :
Dysplasies du col utérin et condylomes plans.
Autre lésions du col utérin :
Les autres lésions du col utérin sont exceptionnelles donc à éliminer :
• Une ulcération traumatique ou métritique du col utérin.
• Un chancre syphilitique.
• Tuberculose
• Endométriose

Bilan d’extension :

¾ Examen clinique : [9, 23]
L’extension du cancer du col est principalement locorégionale et lymphatique. Elle se fait de proche en proche, vers le vagin, la vessie, le rectum, les uretères. L’extension lymphatique se fait vers les ganglions pelviens. L’extension à distance est plus tardive et se fait essentiellement vers le foie et les poumons.
Ce bilan comporte habituellement :
– Le toucher vaginal qui permet de noter une induration et ou une déformation, et d’évaluer l’extension du cancer au-delà du col de l’utérus : vagin, paroi latérale du col de l’utérus, cul-de-sac latéral du vagin à travers lequel on palpe les paramètres qui peuvent aussi être envahis, vessie et rectum.
– Le toucher rectal permet d’apprécier les dimensions du col utérin, sa mobilité, et son extension aux paramètres.
L’examen doit être réalisé par un toucher bi-manuel et bi-digital.
L’examen clinique doit comporter un examen général complet à la recherche d’une hépatomégalie et d’un ganglion de Troisier et se terminer par l’appréciation de l’état général et de l’opérabilité de la patiente.
¾ les examens complémentaires : [25, 26]
• L’examen tomodensitométrique (TDM) objective avant injection une masse centrée sur le col utérin.
La densité est difficile à analyser ; c’est pourquoi l’injection de produit de contraste est importante à la recherche d’un aspect hétérogène et l’aspect hypodense de la lésion comparativement à la partie normale du col, et le rehaussement intense de l’utérus. Parfois la tumeur est visible spontanément sans injection sous la forme d’une lésion hypodense.
L’étude tomodensitométrique recherche une infiltration ganglionnaire.
• L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) plus performante que la TDM pour évaluer l’extension pelvienne, la taille de la tumeur, recherche des adénopathies iliaques et lombo-aortiques, faisant progressivement la preuve de son caractère indispensable dans l’évaluation pré-thérapeutique des cancers du col [9].
L’IRM retrouve une lésion siégeant au niveau du col apparaissant en hypersignal. Cependant une tumeur du col peut être en isosignal voire en hyposignal (voir fig.5).
L’injection de produit de contraste n’est pas systémique en cas de tumeur volumineuse.
Pour les lésions débutantes, parfois l’IRM peut être normale.
Il faut rechercher également des adénopathies en hyposignal. Cependant ils peuvent apparaître en iso voire en hypersignal.
Après radiothérapie, une fibrose peut apparaître. L’IRM recherche une récidive sous la forme d’une masse en hypersignal. La différenciation avec la fibrose est difficile et nécessite une injection de produit de contraste avec étude dynamique. Une prise de contraste précoce (moins de 1 minute) est en faveur d’une récurrence locale.
• Une lymphographie pédieuse bilatérale à la recherche d’envahissement ganglionnaire macroscopique (lacune au sein d’un ganglion, visible sur les clichés tardifs d’opacification ganglionnaire, non traversée par les canalicules visualisés sur les clichés précoces), essentiellement au niveau des chaînes iliaques externes, iliaques primitives, plus rarement lombo-aortiques ; cet examen invasif de réalisation délicate, est aujourd’hui le plus souvent remplacé par la TDM.
• Urographie intraveineuse (UIV) pour authentifier un éventuel retentissement de la lésion sur les voies urinaires : dilatation urétéropyélocalicielle ou rein muet en relation avec une compression urétérale pelvienne, ou modification du trajet urétéral en regard d’une adénopathie.
• L’échographie pelvienne : elle peut aider à apprécier l’extension locale. Elle est complétée par une échographie hépatique et rénale.
• Une radiographie du thorax de face et de profil à la recherche de métastases pulmonaires.
D’autres examens seront demandés en fonction du contexte clinique comme la cystoscopie et/ou la rectoscopie, en cas de suspicion d’atteinte rectale ou vésicale.
Au terme de cette démarche diagnostic, il est possible de classer le syndrome tumoral selon plusieurs classifications qui permettent de proposer un traitement.

Radiothérapie : 

Bases biologiques : 

L’action des radiations ionisantes dans les tissus est d’abord physique, puis chimique, enfin biologique. Les particules incidentes provoquent l’ionisation ou l’excitation des atomes cellulaires. Les électrons ainsi libérés brisent les molécules en formant des radicaux libres, élément instables capables de léser les molécules nobles de la cellule, en particulier les acides nucléiques responsables de la division cellulaire et de la synthèse des protéines. Les lésions sont subléthales en cas de rupture d’un brin d’ADN et en général léthales en cas de rupture de 2 brins. Les dégâts occasionnés à la cellule sont d’autant plus graves que la cellule est bien oxygénée à l’inverse de l’hypoxie qui augmente la radiorésistance cellulaire.
Ces lésions nucléaires peuvent soit provoquer la mort de la cellule (mitotique ou apoptotique), soit être réparées plus ou moins complètement. Les tissus sains ont en règle une capacité de restauration et de prolifération plus grande que les populations tumorales entre les séances d’irradiation. C’est pour bénéficier de cet effet différentiel que la dose totale est fractionnée et étalée dans le temps : il est ainsi classique de délivrer 5 traitements de 2 Gy par séance, soit 10 Gy par semaine.
Une radiothérapie a pour objectif de délivrer une dose suffisante au volume-cible tumoral tout en épargnant les organes critiques voisins. La dose absorbée est exprimée en grays (1 Gy = 1 J/kg de matière). Les doses nécessaires au contrôle du cancer du col utérin sont de 60-70 Gy. Les tumeurs de volume limité sont plus radiosensibles et les doses ci-dessus peuvent être réduites si le cancer résiduel après chirurgie est infraclinique ou pour traiter des extensions régionales non macroscopiques de la tumeur.

La radiothérapie externe : 

¾ Buts de la radiothérapie : Schématiquement, on distinguera :
La radiothérapie curative :
L’objectif est d’irradier toutes les cellules cancéreuses afin d’entraîner le contrôle voire la guérison du cancer. Cela implique l’absence de lésions à distance. Elle est indiquée dans environ la moitié des irradiations. Elle peut être utilisée seule ou en association avec la chirurgie ou la chimiothérapie.
Pour être efficace, la radiothérapie doit pouvoir irradier toute la tumeur (et notamment les prolongements microscopiques dans le tissu sain environnant).
La radiothérapie palliative :
Le but est de freiner l’évolution de cancers trop évolués localement ou métastatiques dont on sait par conséquent que l’on ne pourra les guérir.
Le traitement doit être court et peu agressif, permettant au malade de récupérer entre les 2 séries d’irradiation.
La radiothérapie symptomatique :
But : soulager un symptôme majeur, son efficacité est :
• Antalgique : L’effet antalgique de l’irradiation est quasiment constant et se manifeste rapidement en quelques jours. Elle est souvent utilisée dans les douleurs des métastases osseuses. La disparition de la douleur apparaît dès les premières séances, après parfois une recrudescence douloureuse due à l’inflammation radio induite.
• Hémostatique : Dans le cas des hémorragies persistantes que l’on retrouve parfois dans des cancers du rectum, de la vessie, ORL ou gynécologiques, quelques séances de radiothérapie entraînent l’assèchement et l’arrêt du saignement.
• Décompressive : Dans les cancers avec signes de compression médullaire – qui constituent une urgence- ou radiculaire, la radiothérapie peut être un traitement efficace, à condition de la commencer dés les premiers signes de compression. Elle doit être de courte durée, souvent juste quelques séances afin de limiter l’irradiation vertébrale. De plus, les œdèmes par compression veineuse ou lymphatique sont également bien améliorés par la radiothérapie.
¾ Les appareils de radiothérapie externe :
– Les appareils de radiothérapie superficielle utilisent des tubes à rayons X produisant des photons X de 300 kV maximum ; leurs faibles énergies font qu’ils ne sont plus utilisés que pour des cancers cutanés.
– Les appareils de télécobalt contiennent une source faite de disques empilés de 1 à 2 cm de diamètre de cobalt 60 qui émet des photons de 1,25 MeV, leurs faisceaux ont un maximum de dose à 4 mm sous la surface, et le rendement en profondeur est relativement élevé.
– Les accélérateurs linéaires produisent des électrons d’énergie comprise entre 6 et 25 MeV, qui sont libérés par un canon à électrons, puis accélérés par un champ de haute fréquence alternatif produit par un magnétron ou un klystron ; l’interposition dans le faisceau d’une cible en tungstène conduit à la production de photons X d’énergie maximale 25 MeV. Les caractéristiques des photons X de 10 MeV ou plus (maximum de dose à plusieurs cm sous la surface cutanée, rendement en profondeur très élevé) en font des appareils adaptés au traitement des tumeurs du thorax, de l’abdomen et du pelvis. Les propriétés balistiques des électrons font qu’ils peuvent être utilisés pour traiter des volume-cibles superficiels, particulièrement s’ils sont situés devant un organe-critique (moelle épinière par exemple) (voir fig.9).
– Les cyclotrons sont des machines complexes et coûteuses, produisant des particules lourdes, qui présentent un intérêt biologique (neutrons) ou balistique (protons).
Tous les appareils ont un collimateur dont les mâchoires mobiles délimitent le faisceau et en déterminent les dimensions ; leur forme, rectangulaire ou carrée, peut être modifiée par des caches standardisés ou personnalisés, placés sous le collimateur. Les derniers accélérateurs sont munis de collimateurs multilames qui permettent d’avoir des faisceaux de forme complexe sans collimateur additionnel.
La radiothérapie moderne suppose en outre un environnement technique important :
• un tomodensitomètre, pour repérer le volume tumoral et les organes critiques,
• un conformateur, qui permet le tracé des contours cutanés dans des plans transverses ou sagittaux,
• un simulateur, appareil de radiodiagnostic qui permet le centrage des faisceaux (il simule l’appareil de traitement en permettant de voir ce qui sera irradié par chaque faisceau),
• un système informatique, pour faire la dosimétrie, c’est à dire visualiser la distribution spatiale de la dose et calculer les temps de traitement.
La radiothérapie est effectuée par plusieurs faisceaux convergents dont les dimensions, la position et la pondération sont déterminées pour délivrer une dose homogène à la tumeur et protéger les organes critiques : par exemple une porte d’entrée antérieure, une postérieure et deux latérales, droite et gauche. La qualité de la contention de la région irradiée est enfin essentielle ; le positionnement et l’immobilisation du malade sont assurés par des accessoires indispensables à une bonne reproductibilité du traitement ; faisceaux lasers, craniostats, masques thermoformés, cadre stéréotaxique, etc.
¾ Les techniques particulières de radiothérapie externe :
– La radiothérapie conformationnelle 3D utilise des images données par un scanner pour définir avec une précision accrue la forme de la tumeur et donc la zone à irradier.
– La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) permet en plus de faire varier la dose des rayons au cours de l’irradiation.
– La radiothérapie asservie à la respiration prend en compte les mouvements respiratoires de la personne malade, qui font bouger la zone à irradier.
– La radiothérapie stéréotaxique est principalement utilisée pour traiter de petites tumeurs cérébrales.
– La protonthérapie utilise des faisceaux de protons émis par des accélérateurs particuliers (les cyclotrons), très rares : il en existe deux en France en 2007. Leur utilisation est réservée à des cas bien précis : certaines tumeurs de l’oeil ou situées à l’intérieur du crâne notamment.
– La tomothérapie : Cette technique permet de délivrer une dose adaptée à la tumeur tout en épargnant encore mieux qu’un accélérateur les organes à risques avoisinants. L’appareil se présente sous forme d’un anneau contenant un accélérateur linéaire qui tourne autour du malade pendant que la table se déplace. Il délivre ainsi la dose de manière dite hélicoïdale. Un tube à rayons X, identique à celui d’un scanner, est également inclus dans l’anneau de l’appareil. Il permet de contrôler en temps réel la position du patient (voir fig. 10).

Table des matières

I-Anatomie
I.1- Anatomie descriptive du col utérin
I.2- Rapports anatomiques du col et du corps utérin
II- Histologie
III Exploration du col
III.1- Examen cytologique
III.2- La colposcopie
III.3- La cônisation
III.4- Les lésions précancéreuses du col utérin
IV – Les carcinomes invasifs du col utérin
IV.1- Epidémiologie
IV.1.1- Epidémiologie descriptive
IV.1.2- Epidémiologie analytique
IV.2- Aspect anatomo-cliniques et paraclinique
IV.3- Diagnostic différentiel
IV.4- Bilan d’extension
IV.5- Classification
IV.6- Bilan préthérapeutique
IV.7- Facteurs pronostics
IV.8- Formes cliniques
V- Traitement
V.1-But
V.2-Moyens et méthodes
V.2.1- La chirurgie
V.2.2- La radiothérapie
V.2.2.1- Bases biologiques
V.2.2.3- La curiethérapie
V.2.3- La chimiothérapie
V.2.4- Associations thérapeutiques
V.3- Indications thérapeutiques
VI- Surveillance
VII- Résultats
VIII- Rechutes
IX- Les effets secondaires et complications
X -Prévention
Notre étude
I- Matériel et Méthodes
I.1-Cadre d’étude
I.2- Méthodologie
II- Résultats
III- Aspect clinique
III.1- Interrogatoire
III.2- Les signes cliniques
III.3- Circonstance de diagnostic
IV- Bilan d’extension
V- Bilan préthérapeutique
VI- Classification
VII- Description des méthodes thérapeutiques
VIII- Suivi
IX- Morbidité et Mortalité
X- Surveillance
XI- Arrêt prématuré ou définitif du traitement
XII- Analyse multivariée des facteurs de récidive
I- Profil épidémiologique
II- Aspect clinique
II.1- Symptomatologie révélatrice
II.2- Examen clinique
II.3- Bilan d’extension
III- Aspect histopathologique
IV- Traitement
V- Pronostic et survie
Conclusion
Références bibliographiques
Annexe

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