ASCITES EXSUDATIVES RICHE EN LYMPHOCYTES

ASCITES EXSUDATIVES RICHE EN LYMPHOCYTES

Définitions

Le diagnostic de tuberculose péritonéale était retenu, devant une ascite riche en lymphocytes, en présence de critères cliniques (fièvre, amaigrissement, anorexie) et/ou biologiques [syndrome inflammatoire biologique : accélération de la vitesse de sédimentation (VS) et/ou élévation de la protéine C- réactive(CRP) par rapport aux normes du laboratoire] et/ou histologique (présence de granulome giganto- cellulaire avec nécrose caséeuse à l’issue de la laparoscopie) (6, 15). L’ascite était considérée comme d’origine cancéreuse si un cancer primitif était diagnostiqué au cours de l’hospitalisation et/ou si le liquide d’ascite était hémorragique (nombre d’hématies supérieur au nombre de leucocytes dans le liquide d’ascite) et rapidement récidivant et/ou s’il existait d’autres localisations secondaires (foie multinodulaire à l’échographie abdominale ou au scanner abdominal, image en lâcher de ballons à la radiographie thoracique) (26, 37). L’hypertension portale était définie cliniquement par la présence d’une circulation veineuse collatérale épigastrique et d’une splénomégalie. La fibroscopie digestive haute montrait des varices oesophagiennes et/ou des varices gastriques et/ou une gastropathie d’hypertension portale. L’échographie abdominale montrait une dilatation du tronc porte supérieure à 12mm et une reperméabilisation de la veine ombilicale (38). Une origine cardiaque était retenue en présence d’éléments cliniques (fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, oedème des membres inférieurs) et/ou échographiques (dilatation du ventricule droit, présence d’une hypertension artérielle pulmonaire) (39). Toutes les causes ne rentrant pas dans ces quatre catégories étaient classées dans autres.

DISCUSSION

Notre étude s’intéressait à l’ascite riche en lymphocytes. La tuberculose péritonéale constituait la première cause des ascites exsudatives.L’hypertension portale comprenant la cirrhose et la schistosomose hépatique était l’étiologie la plus fréquente au cours d’une ascite transsudative. Tous les dossiers inclus ont été retenus. Les limites de notre étude ont été son caractère rétrospectif, sa nature monocentrique, la faible taille de l’échantillon et la non-disponibilité de certains tests diagnostiques tels que le dosage du gradient albumine serum – ascite, la réalisation de la laparoscopie et le dosage de l’adénosine déaminase. Néanmoins, la présente étude pourrait donner lieu à une étude ultérieure comparant la laparoscopie aux moyens diagnostiques disponibles afin de proposer une démarche diagnostique adaptée à notre pays. Les ascites exsudatives prédominaient, contrairement à une étude antérieure concernant les ascites tous types confondus réalisée à Madagascar (4) Dans notre étude, la fréquence de l’ascite était deux fois plus élevée qu’au cours d’uneétude malgache effectuée au sein de deux services de Médecine en 2004 (6,69% vs 3,99%) (4). Notre population d’étude était jeune, identique à celle d’une étude réalisée en Arabie Saoudite (40) et à celle d’autres études locales (4, 41). Ceci s’explique par la fréquence des principales causes qui sont la cirrhose et la tuberculose péritonéale chez les sujets jeunes. En effet, selon une étude antérieure effectuée au sein de notre service, près de 50% des cirrhotiques avaient moins de 50 ans (42) et selon une étude réalisée dans un autre centre hospitalier d’Antananarivo, l’âge moyen des patients présentant une tuberculose péritonéale était de 36 ans (41).

Signes cliniques

L’amaigrissement était le principal signe général associé, suivi de la fièvre. Dans la littérature, une ascite d’origine tumorale est souvent associée à un amaigrissementou une altération de l’état général (15, 37). Cette relation n’était pas retrouvée dans notre étude (p> 0,05). La fièvre et l’altération de l’état général sont fréquemment retrouvées au cours de la tuberculose péritonéale (15, 37, 43), mais seule la fièvre avait une signification statistique au cours de notre étude (p<0,05). A ce titre, une étude réalisée en Corée du Sud comparant les ascites tuberculeuses et les carcinoses péritonéales (44) montrait que la présence de la fièvre constitue un importantélément d’orientation pour différencier les deux pathologies. Ainsi, dans notre pays, une ascite exsudative dans un contexte fébrile pourrait orienter vers une origine tuberculeuse. 2.2. Signes paracliniques Le syndrome inflammatoire biologique (VS accélérée et/ou CRP élevée) était surtout observé au cours du cancer et de la tuberculose péritonéale. La vitesse de sédimentation est un marqueur indirect connu de l’inflammation. Néanmoins, elle est peu spécifique. En effet, elle peut-être augmentée en cas d’anémie ou de microcytose (45). La C-reactiveprotein a une valeur pathologique au cours des infections bactériennes systémiques et au cours du cancer (46, 47) expliquant son élévation au cours de ces deux pathologies.Il s’agit également d’un paramètre non spécifique

Etiologie des ascites exsudatives riche en lymphocytes La tuberculose péritonéale était retrouvée au premier rang avec un pic de fréquence entre 30 et 39 ans, et une nette prédominance féminine. Curieusement, on retrouvait des cas d’hypertension portale parmi les causes d’ascite exsudative. Classiquement, l’ascite au cours de l’hypertension portale est transsudative. Dans notre cas, le caractère exsudatif était peut-être lié à une infection du liquide d’ascite au cours de laquelle le taux de protéine dans le liquide d’ascite pouvait varier de 8,92 à 66,12g/L (48), d’autant plus que 10 des 13 patients présentaient un syndrome inflammatoire. L’étude du gradient albumine serum- ascite (SAAG) n’a pas été réalisée, alors que ce paramètre serait plus performant que le seul taux de protéine en termes de spécificité, de sensibilité et d’efficience diagnostique pour l’orientation étiologique de l’ascite (40, 49, 50). Un SAAG ≥ 11g/L témoigne ainsi de la présence d’une pathologie hépatique et d’une hypertension portale dans plus de 90% des cas. Une valeur inférieure à 11g/L est liée à une pathologie extra-hépatique comme la tuberculose péritonéale ou la carcinose péritonéale. Les ascites cancéreuses prédominaient chez la femme, à partir de 40 ans,sans différence significative (p>0,05). Ce résultat était comparable à celui retrouvé au cours d’une étude tunisienne (43). En effet, les cancers gynécologiques sont très fréquents dans cette tranche d’âge. Aucun des signes généraux n’avaient une relation statistique significative avec l’étiologie cancéreuse de l’ascite. L’échographie abdominale serait d’une grande utilité dans la démarche étiologique suivie de l’histologie.

Etiologie des ascites transsudatives riches en lymphocytes L’hypertension portale incluant la cirrhose et la schistosomose hépatique constituait la principale étiologie. La lymphocytose du liquide d’ascite est inhabituellement observée au cours d’une cirrhose non-compliquée. Néanmoins, une étude polonaise avait constaté que 46% des patients cirrhotiques avaient un taux moyen de lymphocytes de 47% (52). Une étude coréenne affirmait qu’au cours d’une infection du liquide d’ascite par Cryptococcusneoformans, 63% des patients avaient un liquide riche en lymphocytes (53). Une ascite cirrhotique peut être également riche en lymphocytes à la fin d’un traitement diurétique ou au décours d’une infection spontanée du liquide d’ascite insuffisamment traitée par un antibiotique (16). Cependant, dans notre étude, nous n’avons pas pris en compte la notion de traitement antérieur par diurétique ou par antibiotique.

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Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : RAPPELS
I- GENERALITES SUR LES ASCITES
Définition
Rappels
II- LES ASCITES RICHE EN LYMPHOCYTES
Diagnostic
Traitement
PARTIE II : PATIENTS ET METHODE
I- Type d’étude
II- Patients
Recrutement
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
Les paramètres de l’étude
Réalisation de l’étude
Définitions
PARTIE III : RESULTATS
I- ASCITES EXSUDATIVES RICHE EN LYMPHOCYTES
Caractéristiques démographiques de la population d’étude
Signes associés
Etiologies des ascites exsudatives riche en lymphocytes
II- ASCITES TRANSSUDATIVES RICHE EN LYMPHOCYTES
Caractéristiques démographiques de la population d’étude
Signes associés
Etiologies des ascites transsudatives riche en lymphocytes
III- ASCITES RICHE EN LYMPHOCYTES D’ORIGINE TUBERCULEUSE
Caractéristiques démographiques des patients
Caractéristiques cliniques de la tuberculose péritonéale
Caractéristiques paracliniques
PARTIE IV : DISCUSSION
I- ASCITES EXSUDATIVES RICHE EN LYMPHOCYTES
Caractéristiques démographiques de la population d’étude
Les signes associés
Etiologies des ascites exsudatives riche en lymphocytes
II- ASCITES TRANSSUDATIVES RICHE EN LYMPHOCYTES
Caractéristiques démographiques de la population d’étude
Les signes associés
Etiologies des ascites transsudatives riches en lymphocytes
III- ASCITES RICHE EN LYMPHOCYTES D’ORIGINE TUBERCULEUSE
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE