ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE

ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE

Traitement chirurgical

Le timing de la chirurgie des anévrysmes

Définition du timing

La chirurgie précoce est définie comme opération faite Durant les 3 premiers jours après l’hémorragie sous arachnoïdienne initiale ; intermédiaire comme chirurgie faite du 4ème au 7ème jours après, et chirurgie tardive si elle est faite au-delà de 7jours après l’hémorragie sous arachnoïdienne (67, 79). Le timing optimal de la chirurgie n’est pas encore établit, il constitue encore un sujet de controverse. Dans les 30 ans passés, il était considéré que la chirurgie doit être différée jusqu’à 10 jours ou plus après l’accident hémorragique. Juste après il y avais une tendance pour la chirurgie précoce au moins pour les patients avec de bonnes conditions cliniques. Et très récemment la chirurgie précoce est préférable même pour les patients avec de mauvaises conditions cliniques (74, 79). Dans ce sens, une étude a montré que les patients avec état neurologique grave à l’admission semblent être significativement améliorés après une chirurgie précoce. Résultats à prouver par d’autres essais cliniques randomisés (79). Dans notre série aucun des patients n’a reçu un traitement chirurgical précoce, ils ont été tous opérés au delà du 4ème jour.

Anesthésie

(13, 80) L’anesthésie joue un rôle essentiel, elle permet au chirurgien d’optimiser les conditions opératoires en diminuant le risque d’ischémie cérébrale et en maintenant l’homéostasie cérébrale. Les principaux objectifs de la période préopératoire sont d’éviter la rupture et de limiter l’incidence du vasospasme ou l’ischémie cérébrale liée au vasospasme. Ce qui nécessite un contrôle hémodynamique serré pré, per et postopératoire. En cas d’hémorragie sous arachnoïdienne grave avec hypertension intracrânienne, l’anesthésie intraveineuse est clairement à préférer. L’injection de fortes doses de morphinique en bolus est à éviter car elle est susceptible de provoquer une augmentation de la pression intracrânienne. Les curares, à l’exception de la succinylcholine, n’ont pas d’effet sur la circulation cérébrale et la pression intracrânienne. L’objectif peranesthésique est d’éviter les poussées hypertensives qui augmentent le risque de rupture anévrysmale, et l’hypotension qui est source d’hypoperfusion cérébrale. Il est donc important de prévenir les modifications hémodynamiques des stimuli douloureux. La préoccupation majeur est de maintenir l’homéostasie cérébrale durant toute la phase péropératoire, cela exige une normovolémie, une normotension, une normo-osmolarite, une normocapnie, un état de détente cérébrale sous les écarteurs et un réveil rapide. Les principes de l’anesthésie pour le traitement endovasculaire sont les mêmes que ceux de la chirurgie. Les deux objectifs principaux sont le maintien d’une pression de perfusion cérébrale suffisante et l’immobilité absolue. c- Moyens chirurgicaux :

Clippage chirurgical

Le clipping est considéré comme une procédure standard pour traiter les anévrysmes rompus ou pour prévenir la rupture des anévrysmes complexes non rompus, il vise à supprimer la communication entre l’artère et le sac anévrysmal en respectant l’artère porteuse et les structures avoisinantes. L’objectif du traitement est d’exclure l’anévrysme par un ou plusieurs clips en titane, non ferromagnétiques (Fig.28) (45, 81). Le sac anévrysmal lui-même est laissé en place s’il n’exerce aucun effet compressif sur le tissu nerveux. Lorsque l’anévrysme exerce une compression sur un nerf crânien, le simple clippage suivi de l’ouverture du sac anévrysmal suffit à affaisser ce dernier et à faire disparaître le rôle compressif. En cas d’anévrysme partiellement thrombosé ou calcifié on peut être conduit à l’ablation du sac (82). L’utilisation du microscope opératoire est devenue indispensable depuis que Yasagril en a montré l’intérêt au congrès international de New York de 1969. Il permet une meilleure visualisation des structures fines et un éclairage plus satisfaisant (83).

Voie d’abord

La voie d’abord la plus utilisée est celle de Yasargil qui porte aussi le nom de voie ptérionale ou latérale. L’incision est arciforme fronto-temporale descendant jusqu’au zygoma, hormis dans les rares cas d’anévrysme péricalleux qui imposent l’utilisation d’un volet parasagital. Le volet doit être large en raison de l’hypertension intracrânienne souvent associée aux formes graves d’hémorragie sous arachnoïdienne. La dissection de la fissure sylvienne permet de séparer le lobe frontal du lobe temporal. Un aspirateur est glissé entre ces deux lobes pour aspirer le liquide céphalorachidien. Lorsque l’affaissement du cerveau est jugé suffisant, on met en place un écarteur autostatique que l’on réglera au fur et à mesure de la progression. On installe ensuite le microscope opératoire puis la dissection sera orientée selon la localisation de l’anévrysme. L’obtention d’une détente cérébrale est impérative, car toute turgescence du cerveau rend impossible la poursuite de l’intervention. Elle est généralement déjà obtenue chez les patients porteurs d’une dérivation ventriculaire externe. Chez les autres, la combinaison de plusieurs méthodes permet d’y parvenir comme l’administration du mannitol 20 %, l’hyperventilation, un renforcement de l’anesthésie par des agents intraveineux, drainage cisternal, évacuation d’un éventuel hématome associé. L’hypotension artérielle est à proscrire, excepté dans des conditions de sauvetage sur rupture incontrôlable (13, 83). Un contrôle angiographique est nécessaire dans les 15 jours suivant l’opération (44). Le clampage temporaire du vaisseau porteur de l’anévrysme permet de contrôler les situations difficiles ; il doit être le plus bref possible, car La fréquence des déficits en postopératoire augmente avec la durée du clampage temporaire (Fig. 29) (82). Dans notre série 22 patients ont été traités par clipping chirurgical, la voie ptérionale a été utilisée dans la majorité des cas. On a eu recours au clampage temporaire de l’artère porteuse dans 4 cas lors de la rupture anévrysmale en péropératoire.

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Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
I. EPIDEMIOLOGIE
1. FREQUENCE
2. AGE
3. SEXE
II. ETUDE CLINIQUE
1. ANTECEDENTS
2. SIGNES FONCTIONNELS
3. SIGNES PHYSIQUES
III. EXAMENS PARACLINIQUES
1. TOMODENSITOMETERIE
2. ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE
3. AUTRES EXAMENS
IV. COMPLICATIONS
1. VASOSPASME
2. RESAIGNEMENT
3. HYDROCEPHALIE
V. TRAITEMENT
1. MEDICAL
2. CHIRURGICAL
VI. EVOLUTION
DISCUSSION
I. RAPPEL ANATOMIQUE
II. PHYSIOIPATHOLOGIE
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. ETUDE CLINIQUE
V. EXAMENS PARACLINIQUES
1. TEMODENSITOMETRIE CEREBRALE
2. ANGIOSCANNER
3. ARTERIOGRAPHIE CEREBRALE
4. ANGIOGRAPHIE 3 DIMENSIONS
5. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
6. ANGIOGRAPHIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
7. ECHODOPPLER TRANSCRANIEN
8. PONCTION LOMBAIRE
VI. EVOLUTION ET COMPLICATIONS DE LA RUPTURE ANEVRYSMALE
VII. TRAITEMENT
1. MEDICAL
2. CHIRURGICAL
3. ENDOVASCULAIRE
VIII. RESULTATS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
RESUMES BIBLIOGRAPHIE