Soutenance mémoire
Chiffres clés du cancer
Une étude collaborative entre le Réseau Francim, le Service de biostatistique-bioinformatique des Hospices civils de Lyon (HCL), l’Agence nationale de santé publique et l’Institut national du cancer (INCa) estime le nombre de nouveaux cas de cancer en 2018 à 382 000, toutes localisations confondues et le nombre de décès à 157 400. Aujourd’hui, 3,8 millions de personnes vivent avec un cancer (1,8 millions d’hommes et 2 millions de femmes). L’augmentation de la prévalence s’explique d’une part par l’augmentation de l’incidence des cancers mais également par l’augmentation de la survie globale des patients atteints. Bien que le nombre de décès liés au cancer ait augmenté de 15% entre 1990 et 2012, le taux de mortalité lui diminue régulièrement. Ce phénomène est le reflet de l’effet combiné de l’augmentation de l’incidence des cancers de bon pronostic et de la diminution des cancers de mauvais pronostic.
Chez l’homme, le cancer de la prostate est le plus fréquent et celui du poumon le plus mortel tandis que chez la femme, le cancer du sein est à la fois le plus diagnostiqué et responsable du plus grand nombre de décès. Entre 1990 et 2018, l’incidence globale des cancers a augmenté de 65% chez l’homme et de 93% chez la femme. Ces chiffres s’expliquent chez l’homme par : une augmentation de la population de 20%, à son vieillissement de 39% et par l’accroissement du risque du cancer de 6%. En revanche, chez la femme, c’est ce dernier facteur qui est prépondérant, +45%, par rapport à l’augmentation de la population de 25% ou à son vieillissement de 23%. Un renforcement des comportements à risque est responsable de cette différence avec comme principal exemple le tabagisme dans l’augmentation de l’incidence féminine du cancer des poumons. Entre 2010 et 2018 le taux d’incidence de cancer chez l’homme a diminué de 1,4% et a progressé de 0,7% chez la femme. Cette progression est en partie imputable à l’incidence de cancer du poumon.
Arsenal thérapeutique utilisé et évolution de la prise en charge du cancer
Un cancer se développe à la suite d’anomalies cellulaires non réparées au cours d’un cycle cellulaire entraînant une prolifération anarchique de cellules formant ensuite une masse tumorale et pouvant se propager à différents organes. Pendant un cycle cellulaire, plusieurs points de contrôle sont programmés permettant d’identifier des erreurs conduisant à l’apoptose de la cellule mais certaines anomalies échappent à ces différents points. Elles s’accumulent alors et transforment la cellule saine en cellule cancéreuse. Plusieurs traitements sont utilisés dans le cancer :
– la chirurgie ;
– la radiothérapie ;
– l’hormonothérapie et la chimiothérapie.
La chirurgie
Au stade non métastatique d’un cancer, le traitement curatif par chirurgie a pour but l’exérèse d’une tumeur maligne et celle de ganglions locorégionaux. L’opération est complète quand l’ensemble du tissu mou tumoral a été réséqué. Dans certains cas, la chirurgie est également utilisée pour réduire une masse tumorale avant radiothérapie ou chimiothérapie. En 2017, 465 643 hospitalisations pour chirurgie dans le cadre d’une prise en charge du cancer ont été réalisées (+ 9,6 % par rapport à 2012) soit 6,4 % de l’activité hospitalière totale (hors activité de radiothérapie dans le secteur privé libéral).
La radiothérapie
La radiothérapie utilise un rayonnement ionisant interagissant avec la matière vivante et qui va détruire le matériel génétique de l’ensemble des cellules de la zone ciblée. Les cellules saines de la zone irradiée sont également touchées pouvant provoquer des effets secondaires comme la fibrose ou un risque de cancer secondaire aux rayons. Néanmoins les cellules saines ont une capacité de régénération plus importante que les cellules tumorales et c’est sur ce différentiel que repose l’efficacité de la radiothérapie. Nous distinguons la radiothérapie externe qui consiste à diriger des rayons ionisants à forte dose sur la zone malade et la radiothérapie interne avec deux techniques, la curiethérapie où les éléments radioactifs non scellés sont introduits à l’intérieur de la tumeur et la radiothérapie vectorisée qui consiste à administrer les rayons via un médicament porteur d’un élément radioactif.
L’hormonothérapie
Certains types de cancers sont hormonosensibles c’est-à-dire que la production naturelle d’hormones stimule leurs croissances. Le traitement par hormonothérapie s’articule autour de deux stratégies : le blocage de l’action des hormones au site effet des cellules cancéreuses ou l’inhibition de la production des hormones.
Elle peut être associée à une chirurgie ou utilisée comme seul traitement.
La chimiothérapie
La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments visant à détruire les cellules cancéreuses ou à limiter leur propagation. C’est un traitement systémique. Plusieurs cadres de prescription de chimiothérapie cohabitent : la chimiothérapie néoadjuvante c’est-à-dire utilisée avant la chirurgie ou la radiothérapie dans le but de réduire la taille de la tumeur, la chimiothérapie adjuvante visant à détruire le reste des cellules cancéreuses après chirurgie et/ou radiothérapie et enfin la chimiothérapie prescrite simultanément en vue d’obtenir un effet synergique. Afin de distinguer les différentes chimiothérapies, nous utilisons une classification pharmacologique qui sépare les chimiothérapies cytotoxiques dites conventionnelles regroupant les agents alkylants (L01C), les antimétabolites (L01B), les alcaloïdes dérivés des plantes et autres produits naturels (L01C) et les antibiotiques cytotoxiques et autres agents similaires (L01D) des chimiothérapies dites ciblées regroupant les anticorps monoclonaux utilisés par voie intra-veineuse et les inhibiteurs de tyrosines kinases et apparentés ayant une présentation sous forme orale et par conséquent majoritairement dispensés en ville.
Les thérapies ciblées
Depuis les années 2000, les thérapies ciblées se développent massivement. Leur mode d’action repose sur une inhibition spécifique des mécanismes oncogénétiques des cellules tumorales induisant le blocage de leur développement. La première thérapie ciblée ayant obtenu une AMM est l’anticorps monoclonal trastuzumab indiqué dans le cancer du sein métastatique HER2 positif. La recherche en génétique s’est accélérée afin de mieux comprendre et d’identifier les mécanismes onco-génétiques dans le cancer. Un oncogène correspond à l’expression d’un gène impliqué dans la survenue d’un cancer et la plupart d’entre eux correspondent à des gènes impliqués dans la régulation des processus de prolifération et de différenciation cellulaire . Ainsi, nous retrouvons les proto oncogènes qui stimulent la croissance tumorale, les gènes suppresseurs de tumeurs dont le rôle est à l’inverse de freiner la croissance. Ils sont appelés anti oncogènes mais peuvent subir des mutations provoquant l’inhibition de leur activité; les gènes régulant la mort cellulaire programmée qui déclenchent l’apoptose et les gènes de maintien de l’intégrité du génome en charge de réparer les erreurs de l’ADN. Plus spécifiquement ils sont répartis en six grande classes en fonction des protéines pour lesquelles ils codent :
– les facteurs de croissance ;
– les récepteurs transmembranaires de facteurs de croissance ;
– les protéines membranaires liant le GTP ;
– les tyrosines protéine-kinase membranaires ;
– les protéines-kinases cytosoliques ;
– les protéines à activité nucléaire.
Les oncogènes sont activés au travers de plusieurs mécanismes : le mécanisme d’intégration virale, c’est-à-dire l’insertion d’un acide désoxyribonucléique viral au niveau d’un gène régulateur provoquant la synthèse d’une protéine hybride. Le mécanisme de mutation ponctuelle aboutissant à une mutation fonctionnelle de l’oncoprotéine. Le mécanisme de délétion qui résulte de la perte d’une fonction pouvant entraîner une activation anormale de certaines voies régulatrices. Des altérations chromosomiques telles que les translocations ou les inversions à l’origine de la synthèse de protéines chimériques non fonctionnelles. Le mécanisme d’amplification génique correspondant à une augmentation anormale du nombre de copies du gène dans la cellule aboutissant à une surexpression de celui-ci. Le mécanisme des translocations chromosomiques à l’origine de dérégulations de l’expression de proto-oncogènes .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Première partie : état des lieux de la prise en charge du cancer en France
1.1. Chiffres clés du cancer
1.2. Arsenal thérapeutique utilisé et évolution de la prise en charge du cancer
1.2.1. La chirurgie
1.2.2. La radiothérapie
1.2.3. L’hormonothérapie
1.2.4. La chimiothérapie
1.2.5. Les thérapies ciblées
1.3. 2003 à 2007 : Premier plan cancer
1.4. 2009 à 2013 : Deuxième plan cancer
1.5. 2014 à 2019 : Troisième plan cancer
1.6. Évaluation des trois plans cancer
2. Deuxième partie : décloisonnement ville-hôpital et nouveaux parcours de santé
2.1. Définition du système de santé
2.1.1. Pilotage du système de santé
2.1.2. Financement du système de santé
2.2. Le système de soins et l’offre de soins en France
2.2.1. Le système de soins
2.2.2. L’offre de soins
2.3. Réformes majeures de notre système de santé
2.3.1. 1941 : naissance de la charte hospitalière
2.3.2. 1958 : loi Robert Debré et naissance de l’hôpital moderne
2.3.3. 1970 : un système hospitalo-centré confirmé et une planification hospitalière
2.3.4. 1991 : Loi Évin et planification hospitalière renforcée
2.3.5. 1996 : Ordonnances Juppé et régionalisation de l’hôpital
2.3.6. 2002 : Loi Kouchner relative aux droits des malades
2.3.7. 2003 : Loi de financement de la sécurité sociale
2.3.8. 2009 : Loi hôpital, patients, santé et territoires
2.4. Réformes principales initiant et renforçant le décloisonnement ville-hôpital
2.4.1. 2004 : Loi sur la réforme de l’Assurance Maladie
2.4.2. 2009 : Loi Hôpital, patients, santé et territoires
2.4.3. 2016 : Loi de modernisation de notre système de santé : 1er axe
2.5. Loi de modernisation de notre système de santé (2e et 4e axes) : virage ambulatoire, soins primaires et parcours de santé
3. Troisième partie : quelle prise en charge du cancer en France demain ?
3.1. Nouveaux paradigmes et enjeux face au poids grandissant des anticancéreux oraux dans l’arsenal thérapeutique utilisé
3.1.1. Changement de paradigme dans la recherche clinique
3.1.2. Changement de paradigme dans la prise en charge du patient
3.1.3. Nouveaux outils organisationnels de la prise en charge des patients
3.2. Analogie avec l’évolution de la prise en charge des patients atteints du VIH
3.3. La future prise en charge du cancer lié au plan Ma santé 2022
3.3.1. Renforcement du décloisonnement ville-hôpital et prise en charge à distance
3.3.2. Renforcement de la place du numérique
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
