Archives des comptes rendus d’anatomie et cytologie pathologiques

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Aspects morphologiques

Les ACS présentent un aspect macroscopique et microscopique général identique, quel que soit leur état fonctionnel. En dehors de différences morphologiques mineures, il n’est pas possible de distinguer un adénome responsable d’un syndrome de Conn, de Cushing ou non fonctionnel. C’est pourquoi le diagnostic précis de ces lésions ne peut se faire en l’absence de renseignements cliniques [11].
Aspect macroscopique général:
L’ACS est une tumeur solitaire pesant habituellement moins de 50 g, très bien limitée mais plus ou moins encapsulée. Le diamètre moyen est de 3,6 cm. Des tumeurs bénignes plus volumineuses ont été rapportées jusqu’à 150 g, mais une taille importante doit faire craindre la possibilité d’une tumeur maligne (au-delà de 100 g). A la coupe, l’ACS est de coloration homogène jaune soufre ou plus foncée. Des remaniements kystiques peuvent se voir mais la nécrose étendue est rare et doit faire suspecter une lésion maligne.
Aspect microscopique général:
La prolifération est faite d’un mélange, en proportion variable, de grandes cellules pâles, riches en gouttelettes lipidiques intra-cytoplasmiques (cellules dites « spongiocytaires ») associées à des cellules compactes à cytoplasme éosinophile lesquelles sont pauvres en lipides. Le noyau est arrondi, de petite taille, à nucléole central, parfois vésiculeux, avec possibilité de quelques pseudo-inclusions. Les mitoses sont rares. Ces cellules se disposent en cordons ou en nids pouvant rappeler l’architecture des zones fasciculée, réticulée ou glomérulée normales. Elles sont accompagnées d’un abondant stroma riche en vaisseaux à paroi définie ou de type sinusoïde. Il existe aussi des foyers plus ou moins limités de métaplasie myéloïde ou lipomateuse.

Formes anatomo-cliniques

Il existe deux principaux modes de présentation clinique des adénomes corticosurrénaliens :
-les ACS fonctionnels comportant un syndrome d’hypersécrétion hormonale de stéroïdes corticosurrénaliens en l’occurrence un syndrome de Conn, un syndrome de Cushing ou un syndrome de virilisation;
-les ACS dits non fonctionnels ne déterminant pas de syndrome clinique d’hypersécrétion parce qu’elles ne produisent pas d’hormone ou en produisent de façon insuffisante.
Adénome associé à un hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)
L’adénome de Conn, responsable de 1 à 10% des causes d’HTA est le plus fréquent des ACS. Ces adénomes s’observent entre 30 et 40 ans et plus volontiers chez la femme (70 %) que l’homme (30 %) [69]. Il est presque toujours unique (bilatéralité dans 1 à 3% des cas).
 Macroscopie:
Légèrement prédominant à gauche, l’adénome de Conn est le plus petit des adénomes fonctionnels, mesurant en moyenne 1,5 cm, de couleur jaune d’or, brillant. Souvent mal circonscrit, il peut être difficile à distinguer du reste du cortex surrénalien s’il est petit et non en relief sur la surface de la glande. Le cortex résiduel montre souvent une légère hyperplasie multinodulaire (Figure 5).
 Microscopie:
Il est bien limité, souvent sans véritable capsule. L’architecture est essentiellement faite de nids ou cordons bien limités, constitués de cellules ressemblant à celles de la zone glomérulée (Figure 6A). La morphologie est souvent plus hétérogène : les cellules peuvent ressembler aux cellules de la zone fasciculée ou de la zone réticulée. Elles sont parfois d’aspect hybride, intermédiaire entre les cellules de la zone fasciculée et celles de la glomérulée. La particularité de ces tumeurs, est la présence de « corps spironolactones » qui sont des inclusions intra-cytoplasmiques rondes, en strates concentriques (lamellaires), entourées d’un halo clair, de 2 à 12 micromètres de diamètre, PAS positives, situées dans la zone tumorale et dans la zone glomérulée péritumorale (Figure 6B). Ces structures, très inconstantes, sont en rapport avec un traitement préopératoire par les spironolactones. Le cortex adjacent à l’adénome de Conn comporte souvent de petits nodules corticaux probablement en rapport avec un long passé d’HTA du patient.
Adénome produisant des oestrogènes et/ou des androgènes:
Les tumeurs associées à un syndrome de virilisation ou de féminisation sont importantes à reconnaître car elles peuvent être potentiellement malignes. Les tumeurs féminisantes sont exceptionnelles. En réalité, certains auteurs considèrent d’emblée les tumeurs corticosurrénaliennes féminisantes comme des tumeurs malignes [69].
 Macroscopie:
Il s’agit souvent de lésions de plus grande taille, en moyenne 5 cm ou plus, de coloration brun rougeâtre, généralement encapsulées et comportant parfois des remaniements (Figure 10A).
 Microscopie:
Ces adénomes sont faits d’une prédominance de petites cellules compactes éosinophiles ressemblant à celles de la zone réticulée (Figure 10B). La distinction entre tumeur bénigne et maligne est très difficile. La moitié de ces tumeurs survient chez les enfants où les critères de malignité sont souvent mal définis, les critères retenus pour l’adulte ne s’appliquant pas. En effet, la plupart des tumeurs de l’enfant présentent des mitoses, une anisocaryose prononcée ou de la nécrose mais évoluent de façon bénigne.

Carcinome corticosurrénalien (CCS) [11, 28, 34, 69, 85]

Epidémiologie

C’est une tumeur rare dont la prévalence est de 0,5 à 2 cas par an et par million d’habitants, et représentant environ 2% de toutes les lésions malignes. Elle affecte tous les groupes d’âge mais avec une distribution modale : chez l’enfant pendant la 1ère décade, et chez l’adulte dans la 5ème décade. Il existe une légère prédominance féminine, les tumeurs survenant à un âge plus jeune chez la femme [28, 69].

Aspects morphologiques

 Aspect macroscopique:
Le carcinome corticosurrénalien se présente comme une masse de grande taille, ferme ou friable, grossièrement lobulée, hétérogène à la coupe, de couleur blanc grisâtre, parsemée de plages hémorragiques et nécrotiques. La taille est supérieure à 5-6 cm, mais peut atteindre 15-20 cm. Le poids moyen varie de 700 à 1200 g (moyenne : 500g).
Cette tumeur possède une capsule bien identifiable, paraissant tantôt régulière et continue, le plus souvent très irrégulière, rompue et même parfois dépassée par la prolifération tumorale. L’extension au tissu adipeux ou aux organes adjacents est alors fréquente (Figure 12).
A, B : Volumineuses tumeurs (☆) avec des remaniements nécrotico-hémorragiques, la tumeur en A détruit le pôle supérieur du rein (⇧)
 Aspect microscopique:
Les CCS sont constitués de cellules au cytoplasme clair ou éosinophile en fonction de la richesse de leur contenu en lipides, disposées en travées, massifs ou alvéoles, l’architecture diffuse étant la plus courante. Les cellules sont petites et régulières ou présentent des atypies (pléomorphisme, chromatine mottée, nucléoles proéminents). Les mitoses sont souvent présentes, typiques et atypiques. Il s’y associe des plages de nécrose et des zones hémorragiques.

Immunohistochimie

Elle est d’intérêt limité en matière de CCS car, à l’exemple des cellules corticosurrénaliennes normales, les cellules tumorales expriment peu d’antigènes et n’ont pas de marqueurs spécifiques. L’expression des CK est négative ou très faible, celle de l’EMA et l’ACE est entièrement négative. Il est important de noter que les cellules du CCS expriment les marqueurs neuroendocrines généraux, en particulier la synaptophysine mais elles n’expriment pas la chromogranine. Cette négativité représente le seul élément immunohistochimique discriminant avec le phéochromocytome. Parmi les autres marqueurs positifs mais non spécifiques, il faut citer la Melan-A, l’α-inhibine et la calrétinine.

Diagnostic de potentiel de malignité [6, 7, 13, 14, 26, 44, 59, 108]

A l’instar d’autres tumeurs endocrines, le diagnostic différentiel entre adénomes et carcinomes corticosurrénaliens peut s’avérer difficile en pratique courante tant pour le clinicien que pour le pathologiste. Les critères absolus de malignité sont la présence de métastases, d’une invasion locorégionale au moment du diagnostic où la survenue d’une récidive locorégionale ou métastatique.
 Critères macroscopiques:
La taille, le poids et l’aspect macroscopique de la tumeur sont des facteurs d’orientation très importants. Il est classique de considérer que le risque de malignité de ces tumeurs apparaît pour un poids supérieur à 50 ou 100 g et une taille de plus de 5 à 6 cm. Cependant, ce critère n’est pas absolu car il existe des adénomes remaniés dont le poids peut dépasser 200 à 300 g. A l’inverse, l’amélioration des techniques d’imagerie permet de détecter des carcinomes débutants de très petite taille. Au total, la taille et le poids ont seulement une valeur d’orientation. En dehors de ces critères, l’aspect macroscopique peut être différent : les CCS sont hétérogènes avec des plages de nécrose et d’hémorragie et une mauvaise limitation [6].
 Critères microscopiques:
Ce sont les plus importants. Plusieurs systèmes utilisant différents critères histologiques ont été proposés pour établir le diagnostic de malignité, en association pour certains avec des critères macroscopiques ou cliniques. Les principaux systèmes sont ceux de Hough (1979), de Van Slooten (1985) et de Weiss (1984). Le système de Weiss [6] n’utilisant que des critères microscopiques est actuellement le plus largement adopté. Il s’agit en effet d’un système simple, même si certains critères sont d’évaluation plus subjective.
Il repose sur 9 critères strictement microscopiques (Figure 13), chacun de ces critères ayant reçu un barème, calculé en fonction de son absence (0) ou de sa présence (1). Ainsi, à chaque tumeur est attribué un score de 0 à 9 (Tableau III). La présence d’au moins trois critères est associée à une évolution maligne, les lésions corticales ayant un score de 2 ou moins étant toutes bénignes. Néanmoins, pour les tumeurs avec un score de Weiss à 3, il semble persister une incertitude sur la malignité, et pour certains auteurs, elles doivent être dénommées tumeur corticosurrénalienne de pronostic incertain.

Phéochromocytomes (PH) [11, 20, 28, 34, 48, 73, 76, 85]

Epidémiologie

Ces tumeurs sont rares. L’incidence est de 500 à 1600 cas par an aux Etats-Unis [21], ou de 2 à 8 cas par million d’habitants par an [48]. Elles peuvent être responsables d’une HTA, la prévalence chez les patients hypertendus est estimée entre 0,05 à 0,1 % [20] et peut aller jusqu’à 0,6 % dans certaines études [73].
Le PH est le plus souvent sporadique, mais les formes familiales sont en nette augmentation. Il peut survenir à tout âge, mais il est plus fréquent dans la 4ème et 5ème décade. Les formes familiales tendent à survenir à un âge plus jeune avec une moyenne de 20 ans. Le sexe ratio est à 1 [28].
Ces tumeurs étaient de découverte fortuite à l’autopsie pour les deux tiers auparavant, actuellement elles représentent 18% des incidentalomes surrénaliens dépistés lors d’investigations radiologiques [28].
La fréquence du PH malin se situe entre 7 et 35% en fonction des différentes séries [76].

Aspects morphologiques [11]

 Aspect macroscopique:
-Les PH sporadiques sont en général solitaires. La taille varie entre 3 et 5 cm (1-10 cm), avec un poids de moins de 100 g dans les formes bénignes. La tranche de section est gris jaunâtre ou brun-rougeâtre, parsemée de plages hémorragiques et dégénératives kystiques. En périphérie, on peut identifier des reliquats de glande normale. Il s’agit d’une tumeur bien limitée ou encapsulée, de siège intra-glandulaire, refoulant et comprimant le cortex (Figure 14).
-Les PH familiaux sont plus petits, bilatéraux et/ou multifocaux.
-Les PH malins sont en général unilatéraux, de plus grande dimension (entre 170 et 750 g en moyenne), nodulaires, lobulés, bosselés. Ils sont entourés d’une capsule épaisse, continue ou siège de signes d’invasion plus ou moins prononcés. Ils peuvent infiltrer la corticale ou le tissu adipeux péri-surrénalien ou encore être fixé aux organes adjacents. Le PH malin peut comporter aussi des remaniements congestifs ou hémorragiques, ainsi que des remaniements dégénératifs centraux (nécrose, fibrose, kystisation).
Tumeur bien limitée, de couleur brun rougeâtre avec des remaniements hémorragiques (Δ) en A, de couleur brun foncé avec des remaniements kystiques (⇧) en B
 Aspect microscopique:
Les tumeurs sont généralement délimitées par une capsule ou une pseudo-capsule, alternant avec des zones où la délimitation est moins nette, les cellules tumorales se mélangeant aux cellules corticosurrénaliennes.
On décrit 3 formes architecturales qui peuvent s’associer : architecture alvéolaire ou en nids (zellballen) (Figure 15), architecture trabéculaire et architecture diffuse, cette dernière étant plus rare. Les nids de cellules tumorales ont une taille et une forme très variables, avec parfois un centre dégénératif ou nécrotique.
Les cellules ressemblent aux cellules chromaffines normales ou sont plus grandes, polygonales, avec un cytoplasme abondant éosinophile finement granuleux. Le cytoplasme devient parfois plus basophile ou bleu-lavande voire oncocytaire, il peut aussi être clarifié. Les noyaux sont polymorphes, volumineux, à nucléole proéminent, et par place hyperchromatiques, voire monstrueux avec présence de pseudo-inclusions. Ce pléomorphisme n’a cependant pas de signification péjorative. Il peut exister des globules hyalins intra-cytoplasmiques, PAS positifs, en quantité très variable. On peut aussi observer du pigment pseudo-mélanique. Les mitoses sont rares ou absentes. Dans des rares cas, les cellules peuvent subir une dégénérescence lipidique, responsable d’un aspect clair comme dans les tumeurs de la corticale ou du parenchyme rénal. Ces cellules chromaffines sont entourées d’un réseau de cellules sus-tentaculaires, mal visibles en technique standard.
On peut observer la présence de quelques cellules neuroganglionnaires disséminées, mais ne justifiant pas la dénomination de phéochromocytome composite. Il existe un abondant réseau vasculaire entre les cellules tumorales.
Le stroma peut être très remanié, avec de la fibrose parfois extensive, des zones kystisées; des dépôts amyloïdes sont possibles.
 Immunohistochimie:
L’aspect morphologique souvent très typique, peut être complété par l’étude immunohistochimique. Les cellules chromaffines appartenant au système endocrinien diffus, expriment la chromogranine et la synaptophysine. La positivité pour la chromogranine permet de différencier le phéochromocytome des tumeurs corticosurrénaliennes. Par ailleurs, les cellules chromaffines n’expriment pas les cytokératines. Les cellules sus-tentaculaires expriment la PS100.

Diagnostic de malignité [27, 28, 57, 74, 96, 102]

Selon la définition OMS 2004 [28], la malignité d’un phéochromocytome ne peut être affirmée qu’en présence de métastases dans un site qui ne contient pas habituellement de tissu chromaffine. Cette définition ne prend pas en compte le caractère létal potentiel des tumeurs envahissant les organes adjacents ou les gros vaisseaux.
Actuellement, il n’existe pas de critères pour prédire la malignité d’un phéochromocytome. Néanmoins, au niveau clinique, la taille et le poids de la tumeur, et, au niveau histologique, la présence de nécrose tumorale, un index Ki-67 > 4 % et l’absence de marquage pour la protéine PS100 semblent des marqueurs de risque de malignité [27]. Le Ki-67 est un antigène présent dans le noyau des cellules prolifératives, détecté en immunohistochimie par les anticorps anti Ki-67 et/ou les anti-MIB 1, et est ainsi utilisé comme marqueur de prolifération. Il est exprimé en pourcentage de cellules marquées. La valeur seuil du Ki-67 diverge entre les études mais celui de 2 % semble être le plus souvent utilisé, orientant vers une tumeur de potentiel agressif, alors qu’un Ki-67 supérieur à 10 % rend le diagnostic très probable.
Plusieurs scores ont été proposés dont le « Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) » [102], détaillé dans le tableau VIII, dont l’efficacité relative a été montrée dans plusieurs études [96] malgré ses critères subjectifs et donc praticien-dépendants. Chaque caractéristique histologique (Figures 16-18) doit être recherchée et cotée 0 en cas d’absence, 1 ou 2 en cas de présence, en fonction des items. Un PASS supérieur ou égal à 4 semble en faveur d’une tumeur de potentiel agressif.
Par ailleurs l’ »Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology » a publié des recommandations pour les comptes rendus anatomo-pathologiques des phéochromocytomes [57]. Au niveau histologique, il est conseillé de notifier la présence de nécrose et son extension, l’activité mitotique, l’invasion des tissus et organes adjacents, la présence d’une invasion lymphatique et/ou vasculaire, le statut des ganglions lymphatiques péri-tumoraux et la présence de métastases ganglionnaires.
En l’absence de critères définis prédictifs de malignité, il est recommandé de suivre à vie tous les patients, en prenant en compte le risque accru de récidive controlatérale et/ou de malignité chez les patients porteurs de mutations génétiques [74].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS
I.1. Rappel embryologique
I.2. Rappel anatomique
I.3. Rappel histologique
I.4. Rappel physiologique
II. ETIOPATHOGENIE DES TUMEURS SURRENALIENNES
II.1. Tumorigenése corticosurrénalienne
II.2. Tumorigenése médullosurrénalienne
II.2.1. Phéochromocytomes
II.2.2. Tumeurs neuroblastiques périphériques
III. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET MORPHOLOGIQUES DES TUMEURS SURRENALIENNES.
III.1. Classification OMS 2004 des tumeurs surrénaliennes
III.2. Tumeurs corticosurrénaliennes primitives
III.2.1. Adénome corticosurrénalien
III.2.2. Carcinome corticosurrénalien
III.3. Tumeurs primitives de la médullosurrénale
III.3.1. Phéochromocytomes
III.3.2. Tumeurs neuroblastiques périphériques
III.3.3. Phéochromocytomes composites
III.4. Autres tumeurs surrénaliennes primitives
III.4.1. Tumeur fibreuse solitaire
III.4.2. Myélolipome
III.4.3. Tumeurs conjonctives bénignes
III.4.4. Tumeurs conjonctives malignes
III.5. Tumeurs secondaires de la surrénale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. L’OBJECTIF DU TRAVAIL
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Cadres et période d’étude
II.3. Matériel d’étude et paramètres étudiés
II.3.1. Archives des comptes rendus d’anatomie et cytologie pathologiques
II.3.2. Les blocs et les lames d’archives
II.4. Méthodologie
II.5. Critères d’inclusion
II.6. Critères de non inclusion
III. RESULTATS
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Fréquence globale
III.1.2. Répartition des cas selon l’âge
III.1.3. Répartition des cas selon le sexe
III.1.4. Répartition des cas selon la topographie de la tumeur surrénalienne
III.2. Aspects morphologiques
III.2.1. Répartition des cas en fonction du type histologique
III.2.2. Les phéochromocytomes
III.2.3. Les adénomes corticosurrénaliens
III.2.4. Les carcinomes corticosurrénaliens
III.2.5. Les tumeurs neuroblastiques périphériques
III.2.6. Le phéochromocytome composite
III.2.7. La tumeur fibreuse solitaire
IV.DISCUSSION
IV.1. Limites de notre étude
IV.2. Aspects épidémiologiques
IV.2.1. La fréquence des tumeurs surrénaliennes
IV.2.2. Tumeurs surrénaliennes en fonction de l’âge
IV.2.3. Tumeurs surrénaliennes en fonction du sexe
IV.2.4. Tumeurs surrénaliennes en fonction de la topographie
IV.3. Aspects morphologiques
IV.3.1. Types histologiques
IV.3.2. Les phéochromocytomes
IV.3.3. Les adénomes corticosurrénaliens
IV.3.4. Les carcinomes corticosurrénaliens
IV.3.5. Les tumeurs neuroblastiques périphériques
IV.3.6. Le phéochromocytome composite
IV.3.7. La tumeur fibreuse solitaire
CONCLUSION
REFERENCES

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