Architecture du pilon tibial

HISTORIQUE ET CHRONOLOGIE DES CONCEPTES

 C’est à E. Destot en 1911[ 1] que revient le mérite d’avoir fixé l’individualité anatomo-clinique des fractures du pilon tibial en les opposants aux fractures malléolaires .
 En 1954, LORENZ BÖHLER [2] dessina plusieurs calques de radiographies, son traitement consistait en une traction transcalcaneene avec broche suivie d’un appareil plâtré.
 En 1956, RIEUNAU et GAY [3] reconnurent le rôle stabilisateur du péroné et préconisèrent sa synthèse suivie d’un appareil plâtré.
 En 1961, DECOULX et RAZEMON [4] individualisent les fractures éclatement-tassement et les fractures éclatement-torsion.
 En 1963, GAY et EVRARD[5] présentèrent la première classification morphologique distinguant les fractures partielles, complexes et les indications opératoires.
 Dans la même année, dans l’ouvrage ‹‹Technik der operatievenfrakturen-behandlung›› publié sous la direction de M.E.MÜLLER, ALLGÖWER [6] on évoque la tactique en quatre étapes successives pour la réparation des fractures du pilon tibial. Ce procédé deviendra classique et sera codifié par RÜEDI, MATTER et ALLGÖWER en 1968. [7]
 En 1972, HEIM étudia la morphologie et la synthèse des fractures complexes et publia avec NÄSER [8] une première statistique porte sur 128 cas. [9]
 En 1973, VICHARD et WATELET furent les premiers à décrire les enfoncements-dépressions isolés de la surface articulaire. [10]
 En 1972, HEIM étudia la morphologie et la synthèse des fractures complexes et publia avec NÄSER [8] une première statistique porte sur 128 cas. [9]
 En 1973, VICHARD et WATELET furent les premiers à décrire les enfoncements-dépressions isolés de la surface articulaire. [10]
 HOURLIER, en 1981, et Vives, en 1984, séparent les fractures complètes des fractures incomplètes selon l’existence ou non d’une continuité métaphysaire, avec des sous-groupes définis en fonction de la mise en évidence d’un trait simple ou d’une comminution. Cette classification a été modifiée par le symposium SOFCOT de 1991. [11]

Vers le début des années 80, l’attention se tourna de plus en plus vers les lésions des parties molles, une conception différente du traitement relança la réduction orthopédique assistée par des procédés percutanés et le fixateur externe donna des résultats satisfaisants.
Actuellement, l’acharnement pour une réduction anatomique et une fixation interne stable a été relayé par un respect accru pour la vascularisation des fragments. On accepte une immobilisation prolongée de la tibio-tarsienne par le fixateur externe.
Ce nouveau concept a réduit les complications septiques d’une façon spectaculaire.

RAPPELS ANATOMIQUES

Ostéologie

Il est représenté par l’extrémité inférieure renflée du tibia correspondant à l’épiphyse distale, articulaire, de section quadrangulaire, la limite supérieure est située au niveau de la jonction avec la diaphyse qui est de section triangulaire avec une crête antérieure dans la zone du changement de direction du bord antérieur soit environ 8 cm au-dessus de l’interligne (fig 39).

On lui décrit cinq faces :
 La face antérieure (fig. 40) : lisse et régulière, légèrement convexe, se terminant par la marge antérieure.
 La face postérieure (fig.41) : convexe ,sillonnée par les gouttière du muscle tibial postérieure, du long fléchisseur des orteils et du long fléchisseur de l’hallux ,se terminant par la marge postérieure, plus volumineuse et qui descend plus bas que la marge antérieure, ou troisième malléole de Destot.
 La face médiale (fig.42): prolongement de la face antéro-médiale de la diaphyse, se terminant par la malléole médiale, sous-cutanée, avec l’insertion du ligament deltoïdien (latéral interne) à sa pointe, et dont la face profonde (latéral) est cartilagineuse, verticale et triangulaire à base supérieure en continuité avec la surface articulaire horizontale du plafond tibial.
 La face latérale (fig.43) : l’échancrure fibulaire correspond à la surface articulaire non cartilagineuse (seulement recouverte de périoste), concave ou plane, sous forme de gouttière verticale limité par les tubercules externes du tibia (tubercule antérieur de Tillaux-Chapput, tubercule postérieur plus volumineux) sur lesquels s’insèrent les ligaments fibulo-tibiaux antérieur et postérieur.
Cette gouttière accueille la face interne convexe non cartilagineuse de la malléole latérale et correspond donc à l’articulation fibulo-tibiale inférieure.
 La face inférieure (fig.44) : articulaire qui constitue le plafond de la mortaise tibiofibulaire, de forme quadrangulaire un peu aplati dans le sens antéro-postérieur, à grand axe transversal, oblique en dehors et en arrière, elle est un peu plus large en Avant qu’en arrière, légèrement concave d’avant en arrière (descend plus bas qu’en arrière), avec en son milieu une crête mousse sagittale qui s’articule avec la gorge de la poulie du talus (articulation tibio-tarsienne).

Il faut également noter l’existence d’une antéversion de la surface articulaire du pilon tibial, qui regarde donc en bas et un peu en avant, elle varie de 9 à 16° (moyenne à 11°).

De même, la torsion tibiale latérale fait que l’axe transversal du pilon tibial ne correspond pas à celui des plateaux tibiaux. Ces deux axes font un angle de 25° en moyenne.

La superficie de la surface articulaire est d’environ 15cm² pour l’ensemble du plafond et malléole médiale, et 10 cm² pour le plafond proprement dit.

Architecture du pilon tibial

Du point de vue architectural, le pilon tibial est essentiellement formé par des travées obliques qui divergent en direction de la face inférieure et réalisent un système ogival inversé.
Ces travées sont des renforcements du tissu spongieux correspondant aux lignes de transmission des pressions lors de la mise en charge. De même on constate que l’os spongieux est nettement plus dense en arrière qu’en avant, ce qui peut être expliqué que les fractures du rebord marginal antérieur soient volontiers multifragmentaire (Fig.45A), avec une composante de tassement, alors que les marginales postérieures seront plutôt des fractures-séparations (Fig45. B).

Globalement, la résistance osseuse du pilon tibial est de 40% inférieure à celle de l’astragale. Ceci peut expliquer le mécanisme des lésions par enfoncements engendrés par la protrusion de l’astragale dans le plafond tibial.

Épidémiologie

Répartition selon l’âge

L’âge de nos patients varie entre 19 ans et 86 ans avec un pic de fréquence (29.72%) entre 30 et 39ans. Avec une moyenne d’âge de 45 ans Ainsi, bien qu’elles surviennent à tout âge, les fractures de pilon tibial se voient avec une plus grande fréquence chez le sujet jeune actif.

Nos résultats concordent avec les données de la littérature. La moyenne d’âge, dans les différentes séries, varie entre 34 ans et 46 ans. Dans notre série, l’âge moyen est de 45 ans. L’atteinte fréquente de cette tranche d’âge est grave, car elle retentit sur l’activité socio-économique de cette jeune population.

Existence de tares

L’étude rétrospective de la SOFCOT à la 66éme réunion annuelle (1992) faite par HECKEL [27] à propos de 692 observations, a retrouvé un taux élevé de tares associées, de l’ordre de 40% tandis que VIVES [11] avait rapporté un taux de 12%. Dans notre série, nous avons constaté un taux élevé des antécédents associés estimé à 35.1 %.

Côté atteint 

Dans les séries de la littérature, l’atteinte est plus fréquente du côté droit. Dans la nôtre, il y a une légère prédominance du côté gauche. Aucun mécanisme particulier ne permet pas d’expliquer ces tendances. La fracture se produit sur le pied de réception lors du traumatisme.

Circonstances étiologiques

Dans notre série il existe une prédominance étiologique des accidents de la voie publique avec 48,68%, suivis par les chutes avec un taux de 37,83%.
Les traumatismes à haute énergie représentés par les chutes d’un lieu élevé et les AVP sont les plus impliqués dans la survenue des fractures de pilon tibial comme il est constaté dans les séries précédentes ainsi que dans la nôtre.
Les chutes sont dues à l’imprudence et à la sous-estimation du danger. Les AVP sont dus à la défaillance du réseau routier et au non-respect du code de la route.

Mécanismes lésionnels

Comprendre et décrire le mécanisme de production des fractures du pilon tibial est particulièrement difficile en raison de la multitude des facteurs pouvant entrer en jeu [29].

Deux mécanismes distincts sont incriminés dans les fractures du pilon tibial:
− Dans le cas du traumatisme à faible énergie lors d’une chute avant pied bloqué au sol .Ce sont généralement des forces de torsion qui sont impliquées. Elles engendrent généralement des traits de fracture spiroïde, avec un faible taux de commination, de tassement et des lésions minimes des tissus mous.
− Les traumatismes à haute énergie sont la cause prédominante de ces fractures et surviennent lors d’une chute d’un lieu élevé, d’un accident de travail ou de la voie publique. Dans ce cas-là, il est admis que la compression exercée par la poulie astragalienne est essentiellement responsable d’importants déplacements et commination articulaire, associées souvent de graves lésions des parties molles [30. 31. 32].

D’autre part, il est impossible de dissocier l’articulation de la cheville du reste du pied qui transmet le traumatisme, ainsi, les fractures du pilon tibial sont souvent associées à des fractures malléolaires internes ou externes ou les deux .

Table des matières

INTRODUCTION 
MATÉRIEL ET MÉTHODES 
I. Introduction
II. Limites du sujet
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
III. Fiche d’exploitation
RÉSULTATS 
I. DONNES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Age
2. Le sexe
3. Le terrain
4. Circonstances étiologiques
5. Le côté atteint
6. Mécanisme
II. Données anatomo-radiologiques
1. Etude anatomopathologique et classification
2. Les lésions associées
III. TRAITEMENT
1. Buts
2. Délai opératoire
3. Soins préopératoires
4. bilan pré-opératoire
5. Anesthésie
6. Traitement chirurgical
IV. Complications
1. Complications immédiates
2. Complications secondaires
3. complications tardives
V. Résultats fonctionnels
1. Recul
2. Perdus de vue
3. Critères d’évaluation
VI. Résultats globaux
1. Résultats cliniques globaux
2. Résultats radiologiques globaux
3. Comparaison entre résultats cliniques et radiologiques
4. Les résultats cliniques et radiologiques selon le type de fractures
DISCUSSION 
I. HISTORIQUE ET CHRONOLOGIE DES CONCEPTES
II. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Ostéologie
2. Architecture du pilon tibial
3. Éléments vasculo-nerveux de la cheville
4. Vascularisation du pilon tibial
III. Épidémiologie
1. Répartition selon l’âge
2. Le sexe
3. Existence de tares
4. Côté atteint
5. Circonstances étiologiques
6. Mécanismes lésionnels
IV. Étude radio-clinique
1. Examen clinique
2. Bilan radiologique
3. Classifications anatomopathologiques
V. TRAITEMENT
1. Méthodes orthopédiques
2. Traitement chirurgical
3. Ostéosynthèse externe
4. Traitement combiné : fixateur externe et ostéosynthèse interne
5. Traitement endoscopique
6. Autres solutions thérapeutiques
7. CAT devant une perte de substance
8. Rééducation
9. Reprise d’appui
10. Délai de consolidation
VI. Complications
1. Complications précoces
2. Complications tardives
VII. Evolution à long terme
1. Résultats globaux
2. Résultats selon Le traumatisme initial et le type anatomo-pathologique et la méthode thérapeutique
CONCLUSION 
ANNEXES 
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet