Soutenance mémoire
La fistule vésico-vaginale est une communication anormale entre la vessie et le vagin. La vessie trouée perd son rôle de réservoir. La symptomatologie clinique de la fistule vésico-vaginale se manifeste essentiellement par une perte involontaire permanente des urines par le vagin [35] Dans les pays en voie de développement, les FVV sont essentiellement obstétricales, consécutives aux accouchements dystociques dont la prise en charge a été retardée ou inadaptée [58]. C’est un véritable problème de santé publique et un drame psychosocial pour les femmes qui en sont atteintes [18]. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé que plus de 2 millions de femmes vivent avec des fistules obstétricales non traitées [55]. Cette estimation est sans doute très approximative parce que de nombreuses femmes ayant une fistule ne cherchent pas à se faire traiter [37]. Selon CRON [10] et ELKINS [17], les fistules se produisent dans un ou deux cas sur 1000 accouchements. Dans les pays développés, les FVV sont dues dans la majorité des cas à la chirurgie gynécologique. Elles sont rarement secondaires à une césarienne ou d’origines obstétricales et exceptionnellement d’origine radique ou néoplasique .
HISTORIQUE
Les FVV sont très anciennes. DERRY [58] en a décrit une sur la momie de HENHENIT (environ 2050 avant Jésus Christ). Cependant, la description de ces fistules est beaucoup plus tardive. La pratique de l’obstétrique et de la gynécologie était interdite aux médecins expérimentés pour des raisons sociales et morales dans la civilisation arabe et égyptienne [5]. Les auteurs grecs, tels HIPPOCRATE et GALLIEN ne mentionnent pas cette pathologie dans les écrits qu’ils nous ont laissés. Il a fallu attendre AVICENNE (1980-1037) après jésus christ pour trouver des allusions aux FVV. [58] C’est à partir de la période de la renaissance (XVIIème siècle) que cette pathologie est amplement reconnue. HENDRIK VON RONHUYSE publie en 1663 son ouvrage « observation médico-chirurgicale sur les infirmités des femmes » dans lequel il propose l’examen au speculum. [58] Les résultats de l’avivement des bords et la suture du trajet fistuleux n’étaient pas satisfaisants et beaucoup de médecins (notamment DUPUYTREN) recommandaient au XVIIIème siècle la cautérisation suivant l’avis de DIMARCHETTIS [35]. C’est au XIXème siècle que la voie vaginale classique a été élaborée par Marion SIMS [67]. En effet, elle a développé en 1845 le « speculum de SIMS » (Figure 1) à partir d’une cuillère qui a été une aide pour l’ensemble de la planète [26]. Elle va travailler pour le perfectionnement de cet instrument, qui avec quelques petites variations, sera utilisé pour l’élargissement vaginal dans la chirurgie du prolapsus et des fistules [14]. C’est en 1855 que MARION SIMS obtenait ses premiers succès grâce à une expérimentation de 4 ans (1845 à 1849) sur des esclaves féminines .
Elle adoptait une position appelée « SIMS position » ou la position latérale gauche qui a été révisée un peu plus tard et dont l’utilisation a été élargie aujourd’hui dans l’examen clinique et la chirurgie. Elle expérimentait la réparation des fistules vésico vaginales par cette position dans un petit hôpital construit pour des esclaves noires [14]. Elle consentit des efforts pour mettre au point une technique fondée sur le principe de la minutie, de l’avivement, de l’affrontement et de la suture [67]. Mais SIMS n’a pas été le premier à réparer avec succès des FVV. En 1836, MELTAUER en virginie et en 1839, HAYWARD dans le Massachussetts [78] avaient réussi avec succès la fermeture des fistules. Trente-cinq ans avant l’expérience de SIMS, GOSSET en Angleterre a utilisé un métal en argent au cours de la réparation d’une fistule, et c’est grâce à lui que cette expérience a été connue [47, 62, 70]. Cependant c’est SIMS qui a combiné et appliqué toutes ces expériences avec dextérité et a publié ces techniques [14]. Un grand progrès a été obtenu lorsqu’un simple avivement a été substitué par un dédoublement des deux organes (DUBOUE, 1864) et leur suture séparée, en enfouissant au besoin une collerette de muqueuse vaginale retournée dans la vessie, suivant l’artifice proposé par BRAQUEHAYE (1893) dit du retournement, qui évite d’agrandir la brèche vésicale. Cette technique a donné de nombreux succès.
D’autres scientifiques comme LAMBALLE, WUTZER et METZLER ont contribué à développer cette voie par des principes chirurgicaux modernes :
➤ Résection des tissus dévitalisés
➤ Séparation vessie vagin
➤ Suture sans tension
➤ Utilisation d’un cathéter vésical .
Les échecs de la voie basse, l’apparition de nouveaux types de fistules conduisirent aux voies hautes.
➤ La voie trans-vésicale (TRENDELENBURG, 1890) permet, grâce à une taille large extra péritonéale de la vessie, de voir la fistule, de la situer par rapport aux orifices urétéraux à l’aide d’un bon éclairage et d’un écarteur bien adapté, de la disséquer et de la suturer. Cette voie permet la fermeture des fistules hautes après hystérectomie [7].
➤ Au XXème siècle notamment en 1919, LEGUEU invente la voie trans-péritonéo-vaginale .
Cette dernière s’applique particulièrement aux fistules après une hystérectomie totale. Elle consiste à aborder la vessie au niveau de son dôme puis à la fendre jusqu’au niveau de la brèche. Ensuite les berges de la fistule sont avivées et suturées .
La seconde moitié du XXème siècle a connu, parallèlement à l’amélioration des matériaux de suture et de drainage, le développement d’artifices techniques : l’interposition de graisse labiale (MARTIUS), d’épiploon, de lambeaux pédiculés (TANAGHO) qui ont contribué à optimiser les résultats de la chirurgie des FVV [35]. Picot-Couvelaire [9] propose la voie vaginale élargie pour remédier aux insuffisances d’exposition de la voie vaginale classique à l’égard des fistules hautes et des fistules après hystérectomie. Picot a imaginé la voie vaginopéritoneale et Couvelaire a démontré tous les bénéfices pouvant en être tiré.
RAPPELS ANATOMIQUES
LE PETIT BASSIN
Le Petit bassin est constitué par une paroi ostéomusculaire et aponévrotique contenant des viscères qui sont d’avant en arrière :
– La vessie qui se prolonge en bas par l’urètre
– L’utérus qui se prolonge en bas par le vagin
– Le rectum en arrière.
Le Petit bassin est limite par :
– En avant la symphyse pubienne
– En arrière le promontoire
– Latéralement la ligne arque de l’ilium
– En haut le péritoine soulevé par les viscères contenus dans le Petit bassin .
LA VESSIE
a. Définition
La vessie est un réservoir musculo-membraneux, où s’accumule pendant l’intervalle des mictions, l’urine secrétée de façon continue par les reins. C’est une poche extensible. Sa morphologie, sa situation et ses rapports sont différents selon son état de réplétion ou de vacuité.
b. Anatomie descriptive
➤ Situation
La vessie est située à l’intérieur de la loge vésicale. Lorsqu’elle est vide, elle occupe la loge antérieure de la cavité pelvienne. Lorsqu’elle est pleine, elle remonte au-dessus du plan du détroit supérieur jusqu’au niveau de l’ombilic.
➤ Forme
Elle dépend de l’état de vacuité.
✓ A l’état de vacuité : La vessie est de forme prismatique triangulaire et présente :
-une face postéro inférieure ou base vésicale.
-une face antéro-inférieure.
-une face supérieure.
-un bord postérieur.
-deux bords latéraux
✓ Lorsque la vessie est pleine: elle devient ovoïde, globuleuse; et elle présente:
-une base vésicale : où se situe les orifices urétéraux et l’orifice urétral ; c’est le trigone vésical.
-une partie supérieure : formée par la face supérieure et la face anteroinferieure ; c’est la calotte vésicale ou le dôme vésical .
➤ Dimensions
Les dimensions de la vessie sont variables avec son état. Sa capacité peut aller de 2 à 3 litres.
➤ Structure
La paroi vésicale est constituée de trois tuniques:
-une tunique externe : doublée à sa face supérieure par le péritoine.
-une tunique moyenne, musculeuse, c’est le Detrusor: constituée de trois couches.
-la muqueuse : lisse, mince et résistante de couleur rose.
➤ Configuration intérieure
Elle peut être visualisée à l’endoscopie (cystoscopie).
Chez le jeune, elle est lisse.
Chez le sujet âgé, elle est alvéolaire .
c. Rapports anatomiques
❖ La face supérieure : par l’intermédiaire du cul de sac vésico-utérin est en rapport avec l’utérus et le ligament large
❖ La face antéro-inferieure : répond à la
-symphyse pubienne, lorsque la vessie est vide.
-paroi abdominale, lorsqu’elle est pleine
❖ Les bords latéraux: le ligament rond.
❖ La base vésicale: urètre, cloison vésico-vaginale
❖ Paroi antérieure du vagin : col de l’utérus .
d. Vascularisation-innervation
✓ La vascularisation artérielle provient de trois pédicules:
-le pédicule supérieur : formé de 3 à 4 branches de la partie perméable de l’artère ombilico-vésicale.
-le pédicule antérieur : moins important est formé par l’artère vésicale antérieure née de la honteuse interne.
– le pédicule inférieur : c’est le plus important, la vascularisation est assurée par les branches vésico-vaginales venant de l’artère utérine
✓ Vascularisation veineuse
Les veines efférentes se groupent en trois pédicules:
-un pédicule antérieur : se jette dans le plexus veineux de santorini.
-un pédicule latéral : se jette dans les plexus veineux vésico-prostatiques qui se jettent dans les veines hypogastriques.
-un pédicule postérieur : se jette dans les veines hypogastriques
✓ Vascularisation lymphatique
-Les lymphatiques antérieurs se jettent dans les nœuds iliaques externes.
-Les lymphatiques de la partie postérieure se rendent aux nœuds de la bifurcation hypogastrique.
-Les lymphatiques du col vont aux nœuds du promontoire.
✓ Innervation de la vessie
Les nerfs de la vessie proviennent des IIIème et IVème nerfs sacrés et du plexus hypogastrique.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. HISTORIQUE
II. RAPPELS ANATOMIQUES
1. LE PETIT BASSIN
2. LA VESSIE
a. Définition
b. Anatomie descriptive
c. Rapport anatomique
d. Vascularisation-innervation
3. LE VAGIN
a. Généralité
b. Situation direction
c. Rapport
c. Vascularisation
III. ANATOMIE CLINIQUE
A. LES DIMENSIONS
B. LE TRAGET
C. LE SIEGE
D. LES LESIONS SECONDAIRES OU ASSOCIEES
1. Les lésions du tractus urinaires
2. Les lésions génitales
IV. DIAGNOSTICS
A. Positif
1. Clinique
2. Paraclinique
B. Différentiel
C-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1-FISTULE VESICO-VAGINALE POST OPERATOIRE
2) FISTULE VESISO-VAGINALE POST-OBSTETRICAL
3) FISTULE VESICO-VAGI NALE D’AUTRES ORIGINES
V.CLASSIFICATION
1. La classification de MARION SIMS
2. La classification de Me CONNACHIE
3. La classification de LAWSON
4. La classification de HAMLIN ET NICHOLSON
5. La classification de LETAC et BARROUX
6. la classification anciennement utilisée dans le service d’Urologie et d’Andrologie du centre Hospitalier Aristide Le Dantec proposée dans la thèse de MENSAH, qui classifie les fistules en
7. La Classification citée dans l’Encyclopédie Médico-chirurgicale par FISHER et ZOUNG
8. La classification de BENCHEKROUN du Maroc
9. La classification de l’OMS : elle distingue
10. La classification de WAALDJIK plus récente
VI. TRAITEMENT
A. PRINCIPES FONDAMENTAUX
B. BUTS
C. MOYENS ET METHODES
1. Médicaux et mesures hygiéno-diététiques
2. Chirurgicaux
2.1. Voie vaginale basse
2.2. Voie transabdominale ou transvésicale
D. Indications
a. Fistules simples
b. Fistules complexes
c. Variantes techniques
d. Nouvelles techniques
CONCLUSION
