Soutenance mémoire
APPROCHES ETIOLOGIQUES DE L’INFERTILITE
Les causes de l’infertilité du couple sont réparties en deux groupes :
• les causes organiques pour lesquelles les investigations paracliniques permettent de retrouver l’origine soit chez l’homme soit chez la femme soit chez les deux ;
• les cas d’infertilité pour lesquelles aucune cause n’est retrouvée auprès des deux partenaires. Pour cette forme non organique les termes de « stérilité inexpliquée », « stérilité idiopathique » ou « stérilité psychogène » sont utilisés. Elle représente 10% des infertilités [34].
Selon le sexe, l’infertilité est répartie en infertilité masculine, féminine ou mixte. Avec cette classification, les causes sont proportionnellement réparties avec un tiers de causes féminines, un tiers de causes masculines et un tiers de causes mixtes.
Les causes médicales de l’infertilité féminine
Elles sont de trois ordres.
Les causes hormonales entrainant anovulation ou dysovulation
• L’aménorrhée primaire.
Il peut s’agir d’un défaut anatomique (absence d’utérus ou d’ovaires), diagnostiqué habituellement à l’adolescence (dysgénésie ovarienne, syndrome de Turner, ou la présence de kystes ovariens perturbant la maturation ovocytaire). L’aménorrhée est rarement d’origine tumorale (adénome hypophysaire)
• L’aménorrhée secondaire.
Les règles ont existé, puis ont disparu depuis au moins six mois. La cause la plus sévère est la ménopause précoce qui sera vérifiée par les dosages hormonaux sanguins. Plus bénigne est l’aménorrhée avec écoulement de lait liée à une hyperprolactinémie, souvent provoquée par la prise de certains médicaments ou parfois par une tumeur hypophysaire. Une autre cause est la présence d’ovaires polykystiques.
• Enfin, l’aménorrhée hormonale est souvent le signe
apparent d’une anorexie mentale : On observe alors une importante perte de poids associée à une activité sportive intense. L’hyperactivité sportive combinée au stress peut aussi perturber le cycle menstruel sans s’associer à un trouble des conduites alimentaires.
Les obstacles tubaires
• L’infection est la grande cause d’infertilité tubaire. Les salpingites avec les infections sexuellement transmissibles sont très fréquentes en Afrique (gonocoque, mycoplasme, chlamydiae) ou les infections après avortement.
• L’endométriose est une autre cause de stérilité féminine. La cœlioscopie permet aujourd’hui de faire son diagnostic aisément. Il s’agit d’une greffe spontanée de fragments de muqueuse utérine en dehors de l’utérus.
• Les malformations congénitales des trompes.
Les causes utérines
• Les causes cervicales :
Les malformations congénitales (aplasie, sténose), les infections (Cervicites), les polypes, les fibromes, les causes immunologiques (la glaire cervicale semble être hostile aux spermatozoïdes), l’hyperacidité de la glaire cervicale, les causes iatrogènes chirurgicales : amputation du col, biopsie, coagulation, conisation du col.
• Les causes intra-utérines :
Les malformations congénitales de l’utérus constituent un obstacle à la nidation de l’œuf. L’hystérographie et l’échographie mettent en évidence une absence d’utérus, ou un utérus unicorne, cloisonné ou double.
• A côté de ces grandes causes on a les stérilités iatrogènes :
Elles sont induites par le distilbène (Diethylstilboestrol ou DES). Ce produit a été prescrit à des femmes pour parer aux risques de fausse couche de 1966 à 1980. Par contre il sera responsable de multiples malformations du col ou du corps utérins chez les filles qui vont naitre.
Causes médicales de l’infertilité masculine
Les troubles de la sécrétion des spermatozoïdes : stérilité sécrétoire
• L’azoospermie par tubulopathie testiculaire témoigne de la migration testiculaire après la naissance, de la séquelle d’une orchite ou encore d’une maladie génétique habituellement dépistée dans l’enfance (syndrome de klinefelter XXY) ;
• Une varicocèle peut contribuer à la production de spermatozoïdes de mauvaise qualité ;
• L’anomalie sécrétoire peut avoir une origine métabolique (diabète, obésité, causes immunologiques). Elle peut résulter d’une infection prostatique, s’expliquer par une atteinte génétique portant sur le chromosome Y ;
• Des antécédents de traitements iatrogènes sont parfois retrouvés.
L’obstruction des voies excrétrices : stérilité excrétoire
Ici les spermatozoïdes sont produits en quantité et qualité suffisantes mais ils ne sont pas acheminés jusqu’au méat urétral car bloqués par un obstacle. Ces anomalies sont soit congénitales soit hormonales. Elles peuvent être iatrogènes d’une chirurgie pelvienne et, surtout, après un traitement par radiothérapie ou par chimiothérapie.
Les infertilités inexpliquées
Ici les investigations ne retrouvent aucune cause organique pouvant expliquer l’infertilité des conjoints. Cette forme va ouvrir la voie à la psychanalyse qui va tenter de trouver une origine psychologique d’où l’appellation stérilité psychogène. Quelques unes des théories psychopathologiques vont être abordées dans ce qui suit.
APPROCHES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE L’INFERTILITE
Les recherches psychopathologiques ont été orientées d’une part par la survenue spontanée de grossesse chez des femmes étiquetées stériles, avec ou sans cause organique, après une adoption d’enfant ou un recrutement pour une procréation médicalement assistée. D’autre part, des femmes soumises à des techniques d’insémination artificielle ont développé des résistances ou une impossibilité à mener à terme une grossesse, sans cause apparente. Ainsi, beaucoup d’auteurs se sont accordés pour dire qu’il existerait un lien entre psychisme et fertilité et que les infertilités dites inexpliquées pourraient trouver leur explication dans des conflits inconscients. Chasseguet-Smirgel , en préfaçant l’ouvrage de S. Faure-Pragier [17]affirme, « qu’un enfant se conçoit autant par l’esprit que par le corps, autant par l’appareil psychique que par la biologie ». Faure-Pragier va revenir sur cette notion pour dire que « les enfants naissent pas facilement de la biologie… » [17]. La participation psychique est quasiment obligatoire pour la fécondation. C’est ainsi que Faure-Pragier invite les gynécologues à tenir compte de la composante de l’inconscient dans leur démarche thérapeutique en favorisant la collaboration entre psy et organicistes. L’intrication entre troubles somatiques et troubles psychiques est connue depuis longtemps. Elle caractérise le registre des maladies psychosomatiques ou somatopsychiques.
Groddeck [25], l’un des premiers chercheurs à s’intéresser à ce domaine, trouve que les maladies sont dues à une imposition du « ça inconscient » sur le champ de la conscience. Pour lui, ce « ça inconscient » serait à l’origine de l’infertilité féminine qui impose à la femme la pensée suivante « il vaut mieux que tu n’aies pas d’enfant.» L’ovulation est sous la commande du système nerveux central au niveau de la zone hypothalamo-hypophysaire. Plusieurs études ont montré que les facteurs de la vie émotionnelle peuvent entrainer un blocage au niveau de l’axe hypothalamo hypophysaire affectant ainsi la libération des hormones inductrices de l’ovulation [28,30]. De même le stress est démontré comme étant un facteur pouvant altérer la spermatogénèse [6]. Les premiers travaux psychanalytiques sur l’infertilité se sont davantage orientés sur l’infertilité féminine. Une tentative d’explication psychologique de l’infertilité masculine est récente et n’a fait l’objet que de peu de travaux. Les théories multiples et variées, ont été sujettes à des controverses entre psychologues et surtout de la part des organicistes. Ces derniers jugent que ces théories n’ont aucune base scientifique fiable. Mais la survenue des grossesses dans des situations inexpliquées va petit à petit amener les gynécologues à collaborer avec les psychologues pour une prise en charge globale des infertilités. Ainsi, dans les centres d’assistance à la procréation des pays développés, psy et gynécologues travaillent en étroite collaboration. Ces nombreuses théories ne peuvent pas être généralisées car, chaque cas est particulier avec des causes multifactorielles, comme le souligne M.M. Chatel [8].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Problématique
1.1. Définitions des termes
1.2. L’importance de l’enfant en Afrique
2. Approches étiologiques de l’infertilité
2.1. Les causes médicales de l’infertilité féminine
2.1.1. Les causes hormonales entrainant anovulation ou dysovulation
2.1.2. Les obstacles tubaires
2.1.3. Les causes utérines
2.2. Causes médicales de l’infertilité masculine
2.2.1. Les troubles de la sécrétion des spermatozoïdes : stérilité sécrétoire
2.2.2. L’obstruction des voies excrétrices : stérilité excrétoire
2.3. Les infertilités inexpliquées
3. Approches psychopathologiques de l’infertilité
3.1. Sylvie Faure-Pragier
3.1.1. Les cinq conceptions de Faure-Pragier
3.1.1.1. Le fantasme incestueux
3.1.1.2. Le désir d’enfant comme envie de pénis
3.1.1.3. L’enfant impossible
3.1.1.4. Victoire sur sa propre destructivité
3.1.1.5. La maternité impossible
3.1.2. Les trois théories explicatives de s. Faure-pragier
3.1.2.1. La théorie hystérique
3.1.2.2. La théorie psychosomatique
3.1.2.3. L’intentionnalité du symptôme
3.2. Hélène Deutsch
3.3. Jean Réboul
3.4. Monique Bydlowski
4. Aperçu épidémiologique
5. Représentations socioculturelles
6. Répercussions psychosociales de l’infertilité conjugale
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL CLINIQUE
1. Matériel et méthode
1.1. Contexte de l’étude
1.2. Cadre de l’étude
1.3. Type d’étude
1.4. Méthode
1.5. Contraintes
2. Résultats des entretiens : les observations
3. Synthèse des observations
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
