Approche transphénoidale de la base du crâne

Anesthésie

Nos patients ont été opérés suivant la technique «endormie/éveillée/endormie» : Il s’agit de faire une anesthésie générale, seulement pour l’ouverture et la fermeture du crâne, avec utilisation d’un masque laryngé versus une intubation finale pour la fermeture.

Un monitoring permanent par index bispectral a souvent été effectué lors de nos interventions en condition éveillée pour mieux contrôler l’administration des drogues, tout particulièrement lors de la phase d’ouverture. Ainsi la mesure et le contrôle de la profondeur de l’anesthésie étaient constamment obtenus.
La technique d’anesthésie de choix au cours de ce type d’intervention était de type intraveineuse à objectif de concentration. Les drogues utilisées étaient le Propofol et le Rémifentanil. La Lidocaine adrénalinée a été injectée en début d’intervention au niveau des gros troncs nerveux à la base du cuir chevelu (au niveau frontal, occipital et du tragus rétro-auriculaire).

Plateau technique

Les neurochirurgiens du CHU Mohammed VI ont opéré les patients de notre série à l’aide d’un plateau technique composé d’une micro instrumentation, d’un appareil de stimulation cérébrale et d’un microscope opératoire utilisé en cas de besoin. Toutefois, l’échographie peropératoire était non disponible.

Opérateurs et collaborateurs

Les différentes interventions ont été réalisées par les neurochirurgiens du CHU Mohammed VI en collaboration avec des neurophysiologistes, neuropsychologues et orthophonistes. Leur rôle consiste en la réalisation d’un ensemble de tests physiques et neuropsychologiques, pendant toute la période ou le patient est réveillé, à l’aide d’images ou de logiciels installés sur un ordinateur portable. Quand ils ne sont pas disponibles, ce sont les résidents en neurochirurgie qui réalisent cette tâche.

Installation du patient

Le confort du patient étant primordial pour une collaboration optimale, l’installation de celui-ci et son bien être au cours de la procédure représentent une étape essentielle. Après les avoir minutieusement informés du déroulement de la procédure, les patients ont été placés confortablement sur la table opératoire en position latérale, avec la face dégagée et protection des zones d’appui. Les matelas moelleux et les couvertures chauffantes n’étaient pas disponibles. Une prémédication leur a été administrée suivie d’une sédation avec fixation de la tête par têtière de Mayfield et réalisation d’un sondage vésical.

Craniotomie

L’installation du malade a été suivie de la réalisation d’une craniotomie rapide. Celle-ci consiste tout d’abord en une infiltration de lidocaine et adrénaline au niveau des différents blocs nerveux, d’une infiltration du pourtour du scalp et de l’aponévrose temporale, puis de la confection d’un large volet osseux. S’en suit une ouverture durale atraumatique. Les patients ont ensuite été réveillés par les anesthésistes.

Les régions fonctionnelles ont alors pu être détectées et une cartographie cérébrale des zones à éviter a été mise en place grâce à la technique de stimulation directe corticale et sous corticale. Les paramètres de cette technique de stimulation électrique, permettant la réalisation d’un mapping cérébral, reposait lors de nos différentes interventions sur l’utilisation d’un courant biphasique avec une fréquence de 50 à 60 Hz et une intensité de 1 à 6 mA. Une augmentation progressive par crans de 0,5 mA a était réalisée. La durée des stimulations était de 1 seconde pour déclencher une action d’origine motrice ou sensitive et de 4 secondes pour arrêter une fonction telle que le langage ou les fonctions cognitives. L’intensité des stimulations était majorée au niveau de la substance blanche vu que celle-ci ne présente pas le risque de déclencher une crise convulsive.
Ainsi, tout le cortex et sous cortex ont été stimulés au cours de nos interventions en condition éveillée avec au moins trois stimulations au niveau de chaque site afin d’éviter les erreurs d’interprétation.

Exérèse tumorale

Il a été réalisé dans un premier temps une détection des faisceaux d’interconnexion sous corticaux autour de la tumeur. Ensuite a été effectuée une déconnection de la lésion des aires corticales fonctionnelles et des faisceaux de substance blanche d’interconnexion. L’exérèse tumorale s’est déroulée progressivement, entre deux stimulations électriques à chaque fois, suivie de la fermeture du crâne après sédation de nos malades.

Durée de l’intervention

La durée opératoire moyenne de l’intervention était de 5h , avec des extrêmes de 3 à 8h.

Exérèse tumorale

Le pourcentage d’exérèse était en moyenne de 92,2% avec 60% des cas ayant bénéficié d’une ablation tumorale complète. L’étendue d’exérèse la plus faible était de 80% dans 1 cas.

Incidents per opératoires

35% des patients ont présenté des incidents au cours de l’intervention. Il s’agissait de de crises convulsives chez 7 patients. Elles ont cédé à l’irrigation à l’aide de sérum froid. Un seul patient a manifesté une fatigue intense nuisant à la qualité et à la continuation de sa collaboration avec notre équipe. Aucun des incidents relevés n’était lié à l’anesthésie dans notre série.

Evolution post opératoire

A court terme, 85% de nos patients ont vu leur état s’améliorer, 15% ont développé des complications à type d’hémiplégie chez 4 patients, d’aphasie chez 3 patients et de pré-cécité et troubles cognitifs chez un patient.

Au plus long terme, les patients ayant présenté des déficits neurologiques en postopératoire à type d’hémiplégie ou d’aphasie ont tous bénéficié de séances de rééducation motrice et orthophonique. La récupération fonctionnelle s’est déroulée en moyenne sur 18 mois.

Deux des patients ont complètement récupéré. Les deux autres patients se sont améliorés mais gardent une hémiparésie, associée à une dysphasie chez l’un d’eux.
Enfin, 2 patients sont décédés après avoir présenté une récidive. Ces deux patients ont gagné au minimum 2 ans d’espérance de vie, l’un décédé 2 ans et demi après sa première intervention et l’autre ayant survécu 3 ans et demi après.

Discussion

Exérèses tumorale

Reithmeier [44]a comparé une série de 42 patients porteurs de tumeurs d’histologies diverses, situées dans ou à proximité de la région centrale, opérés à l’aide des PES et des stimulations corticales, à un groupe de 28 patients porteurs de tumeurs localisées dans la même région, opérés sans repérage de l’aire motrice. L’IRM postopératoire a montré la présence d’un résidu chez 27 % des opérés du premier groupe et chez 52 % des patients du second groupe (p = 0,04). Duffau [25] a mis en évidence sur l’IRM de contrôle la présence d’un résidu inférieur à 10 cc chez 76,2 % des patients opérés sous SED et chez 43 % de ceux n’ayant pas eu de repérage per-opératoire (p < 0,0001). Il est à noter que toutes les études avec contrôle objectif de la qualité d’exérèse (c’est à dire par IRM postopératoire) montrent que l’effet en termes de survie n’est significatif que si l’exérèse est large (même si ces seuils ne sont pas absolus, on retiendra l’exérèse supérieure à 80 % ou encore le volume tumoral résiduel inférieur à 10 cm3).

Type histologique

Les gliomes diffus représentent les tumeurs primitives les plus fréquentes du système nerveux central. Cette entité hétérogène regroupe les gliomes de haut grade, dont le pronostic reste sombre et les gliomes diffus de bas grade qui constituent des tumeurs précancéreuses d’évolution lente [70]. Les gliomes diffus de bas grade regroupent selon la classification de l’OMS différentes entités histologiques. On y retrouve les oligodendrogliomes de grade II, les astrocytomes de grade II et les oligo-astrocytomes de grade II.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS, MATERIEL ET METHODE 
I. Objectifs de l’étude
II. Type d’étude
III. Recueil des données
IV. Analyse statistique
V. Considérations éthiques
EVOLUTION DE L’APPROCHE MINI INVASIVE DU CRÂNE ET DE LA PATHOLOGIE CEREBRALE
I. Traitement de l’hydrocéphalie par endoscopie
1. Historique
2. Résultats: Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
II. Approche transphénoidale de la base du crâne
1. Historique
2. Résultats : Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
III. Biopsie stéréotaxique
1. Historique
2. Résultats : Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
IV. Approches « Keyhole» des anévrysmes de la circulation antérieure
1. Historique
2. Résultats : Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
V. Localisation des lésions intracérébrales et des aires corticales éloquentes au décours d’une chirurgie en condition éveillée
1. Historique
2. Résultats : Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
EVOLUTION DE L’APPROCHE MINI INVASIVE DU RACHIS ET DE LA PATHOLOGIE MEDULLAIRE
I. Hernie discale lombaire endoscopique
1. Historique
2. Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
II. Vissage antérieur de C2
1. Historique
2. Résultats : Expérience du service de neurochirurgie
3. Discussion
4. Conclusion
III. Traitement percutané des spondylolisthésis
1. Définition
2. Description de la procédure
3. Discussion
4. Conclusion
6TUREFLEXION SUR LA PLACE DE L’APPROCHE MINI INVASIVE AU SEIN DU SERVICE DE NEUROCHIRURGIE DE MARRAKECHU6
6TUI.U6T 6TUÉtat de l’art de l’approche mini invasive au sein du service:U6T
6TU1.U6T 6TUEn chirurgie du crâne et de la pathologie cérébraleU6T
6TU2.U6T 6TUEn chirurgie du rachis et de la pathologie médullaireU6T
6TUII.U6T 6TUPourquoi la Chirurgie mini-invasive devient indispensable au service de neurochirurgie du CHU de Marrakech ?U6T
6TU1.U6T 6TUConcept et philosophieU6T
2. Rapport coût bénéfice et économie de la santé
III. Challenges : Quelles sont les barrières à franchir ?
1. Psychologique : Adoption de la technique mini invasive.
2. Économique : Quel budget ?
3. Technique : Formation chirurgicale continue
IV. Quelles sont les perspectives d’avenir ?
1. Stéréotaxie sans cadre et neuronavigation
2. Chirurgie percutanée du rachis
3. Télémédecine et téléassistance
4. La révolution de la robotique
5. Nanotechnologie et implants cérébraux
6. Interface cerveau machine
7. De la lame, à l’aiguille à… rien ! Vers une chirurgie non invasive, à 0% de saignement
CONCLUSION 
ANNEXES
RESUMES 
BIBLIOGRAPHIE

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