APPROCHE PSYCHOSOCIALE DE TENTATIVES DE SUICIDES

Anatomie du cou

       Le cou est la région comprise entre le crâne en haut et l’orifice supérieur du thorax en bas. Classiquement divisé en trois zones, le cou est le siège de nombreux éléments nobles. La zone I qui va du creux sus-claviculaire au cartilage cricoïde, la zone II du cartilage cricoïde à l’angle de la mâchoire et la zone III de la face latérale du cou jusqu’à la base du crâne. On lui décrit deux parties : la nuque et la gorge séparées par l’aponévrose cervicale profonde. La nuque, postérieure, est constituée par le rachis cervical, les muscles prévertébraux avec les vaisseaux et les nerfs. Sa pathologie traumatique relève de l’orthopédie-traumatologie et de la neurochirurgie La gorge (figure 1) présente à décrire les coulées :
– La coulée viscérale antérieure: le larynx, la trachée, le pharynx et les glandes.
– La coulée neuro-vasculaire latérale : la carotide interne, les artères vertébrales…
 Le larynx : C’est l’organe le plus souvent touché dans les plaies antérieures du cou. C’est le segment initial des voies respiratoires inférieures. Le larynx est un organe de la phonation. Il est situé en dessous de l’os hyoïde, au dessus de la trachée, en avant de l’hypopharynx et en arrière du corps de la glande thyroïde. Le larynx (figure 2) est constitué :
– d’un squelette avec une armature cartilagineuse comprenant l’os hyoïde et cinq cartilages principaux. Ces cartilages peuvent être classés en :
 cartilages de soutien du larynx : les cartilages cricoïdes, thyroïde et épiglottiqe qui servent à maintenir ouverte la filière laryngée. Cette condition est indispensable au passage de l’air inspiré et expiré. Ils jouent un rôle essentiel dans la respiration.
 Cartilages mobiles : les cartilages aryténoïdes qui jouent un rôle essentiel dans la phonation mais aussi dans la déglutition.
– D’une série de membranes (membrane crico-thyroïdienne, thyrohyoïdienne et thyro-épiglottiqe) et de ligaments (ligament de Broyle…).
– De muscles intrinsèques qui permettent, entre autre, les mouvements d’adduction et d’abduction des aryténoïdes.
– Et de muscles extrinsèques qui permettent les mouvements d’ascension et de descente du larynx lors de la déglutition.
 La trachée cervicale (figure 3) : La trachée est un tube fribo-cartilagineux, aplatie en arrière, qui fait suite au larynx pour se terminer dans le thorax en deux bronches principales droite et gauche. Elle mesure 12 centimètres de long et deux centimètre de diamètre. Elle s’étend du bord inférieur de la sixième vertèbre cervicale à celui de la cinquième vertèbre thoracique. La trachée cervicale se continue par la trachée thoracique au niveau de l’orifice cranial du thorax.
 Le pharynx (figure 4) : Il constitue un conduit musculo-membraneux étendu verticalement devant la colonne cervicale depuis la base du crâne jusqu’à la 6ème vertèbre cervicale. Bien fermé sur les côtés et à l’arrière, il s’ouvre en avant successivement dans les fosses nasales, puis la bouche et enfin le larynx. Fermé en haut, il se continue en bas par l’œsophage. Plus large en haut, il a la forme d’un entonnoir.
 Glande tyroïde (figure 5) : C’est une glande endocrine sécrétant les hormones thyroïdiennes et la thyrocalcitonine. Elle est constituée de deux lobes latéraux réunis par un isthme médian. Elle pèse 25 à 30 grammes. Sa consistance est molle. Le parenchyme thyroïdien est entouré d’une capsule fibreuse qui se prolonge à l’intérieur de la glande en le divisant en lobules. L’isthme thyroïdien a une taille très variable et peut être absent. Il est plaqué sur la trachée cervicale, aplati d’avant en arrière, et comprend un bord supérieur et un bord inférieur. Sa hauteur varie d’un à deux centimètres. Au bord supérieur de l’isthme, à gauche de la ligne médiane se détache parfois un prolongement de hauteur variable : le lobe pyramidal. Le plan de couverture comprend de la superficie en profondeur : la peau, le tissu cellulaire sous cutané, le muscle peaucier, les aponévroses et les muscles.

PSYCHOPATHOLOGIE DU SUICIDE

Approche psychiatrique Ce dont nous parlerons à propos des théories psychiatriques, ce ne sera pas tout ce que les psychiatres ont pu dire ou écrire sur le suicide. Nous parlerons seulement des théories qui voient le suicide soit comme une maladie mentale bien caractérisée, soit comme la conséquence d’une maladie mentale. Les approches rapportées par Deshaies [12] citant plusieurs auteurs (Gall, Esquirol, Voisin, Pal teuf, J. Bartel) ont rattaché le suicide à une atteinte organique. Achille Delmas, quant à lui, a constaté dans le suicide une perversion de l’instinct conservateur. Par conséquent, quel que soit la pression exercée par les malheurs, pour qu’il y ait suicide il faut un terrain favorable, et ce terrain est pathologique [52]. Henry EY [16] remarquait que « chez les mélancoliques », toutes les formes de l’affection et à tout moment, peuvent faire des tentatives de suicides. La schizophrénie, par sa composante anxieuse, délirant ou hallucinatoire est pourvoyeuse de tentatives de suicide froides, détachées et violentes sans motifs apparents. Le raptus anxieux et l’hystérie peuvent aussi être à l’origine de conduites suicidaires. Le champ psychopathologique du geste suicidaire s’est enrichi par de nombreuses recherches et de nombreuses observations sur le phénomène de « crise suicidaire ». Ainsi, l’étude de Mouseler et Ringel [42] évoque l’existence prodromique d’une gêne existentielle pré suicidaire qui s’aggrave au fur et à mesure de l’évolution du processus. Elle se caractérise par plusieurs éléments : un retournement des pulsions agressives inhibées contre soi, un envahissement des fantasmes suicidaires et une impression de coercition interne. Le sentiment de ne plus pouvoir aller de l’avant, le désespoir au sein de la rencontre entre le Moi et le monde et l’environnement coloré par la noirceur sont des éléments précipitant de la crise suicidaire. Ringel observe une perte de ce qu’il nomme la « confiance originelle » au lendemain au profit d’un sentiment de « défiance profonde » du monde [42]. Plusieurs années plus tard, les travaux de Quenard et Rolland [39] vont préciser les différentes étapes de la phase présuicidaire (événement déclenchant, accroissement de l’état de tension, monde vécu comme un péril interne et hausse de l’agressivité). L’entité clinique « crise suicidaire » est officiellement reconnue par les experts de la conférence de consensus et procède d’une volonté de distinguer la pathologie suicidaire comme un ensemble sémiologique à part entière, et non plus comme la complexification d’une pathologie psychiatrique.
Approche psychologique Dans la conception psychanalyste du suicide, la libido joue un rôle important. Elle est insatisfaite par l’objet extérieur, cause pour la quelle elle retourne son agressivité contre le moi, identifié à l’objet. Selon Freud « Le moi ne peut se tuer que lorsque par suite du retour de l’investissement objectal, il en vient à se traiter lui-même comme un objet. Ainsi il arrive à actionner contre lui-même l’hostilité contre l’objet, hostilité qui représente la réaction primitive du Moi contre les objets du monde extérieur » [48].

Le suicide égoïste

     L’individu met sa personnalité au dessus de la conscience sociale. Sa vie, il en dispose comme il veut et la moindre contrariété, le moindre choc affectif peut l’amener à la quitter délibérément. C’est le suicide par excellence de l’intellectuel qui, après ses réflexions philosophiques, morales et religieuses, arrive à la conclusion que la vie ne vaut plus la peine d’être vécue. C’est le suicide de l’amant déçu ou contrarié. Durkheim insiste aussi sur le rôle de la famille qui est aussi un groupement social intégré. L’individu n’y étant qu’un élément, sera protégé du suicide par le groupe familial.

La problématique du genre et de l’âge

        Bien que notre étude ne soit pas de type épidémiologique, nous remarquons que la totalité de nos patients était de genre masculin. Cependant, ces résultats diffèrent de plusieurs études qui ont été réalisées au Sénégal. En effet, les auteurs de ces travaux trouvaient toujours que la majorité des suicidants était de genre féminin [41, 25, 8]. Ce sont des femmes et de plus en plus des jeunes filles qui tentent de se suicider : 40% dans l’étude de Collomb et AL (1974), 68% chez Hilal (1984) et 76% dans l’étude de Reitter et AL (1996). Cette différence pourrait s’expliquer sur le mode suicidaire violent qui est l’apanage des sujets de genre masculin [35] : la prédominance masculine des suicidants par armes blanches a été aussi rapportée par plusieurs auteurs, et elle est expliquée par le fait que les hommes ont tendance à utiliser les moyens les plus violents et les plus radicaux pour réussir leurs actes suicidaires [1, 18, 6, 21, 26, 29]. La majorité des patients de notre étude sont des jeunes. Quatre sur les cinq patients n’avaient pas atteints la trentaine au moment de leur tentative de suicide (S.D. 25 ans, A.M.B 22 ans, K.D. 28 ans, E.G. 28 ans). Ainsi, ils ne sortent pas de la fourchette d’âge dans laquelle, selon l’OMS, le suicide constitue la deuxième cause de mortalité dans le monde [34]. Aussi, Ben Khalil dans son étude sur le suicide par arme blanche dans le nord de la Tunisie avait trouvé que les suicidants étaient âgés de 23 à 52 ans.

Terrain psychiatrique et tentative de suicide

        Malgré l’amélioration des méthodes de prise en charge des pathologies psychiatriques, la tentative de suicide reste une cause majeure de souffrance individuelle et sociale. En particulier, 10 à 13% des patients souffrants de la schizophrénie se suicident, tandis que 20 à 50% commettent des tentatives de suicide [4]. Chez notre patient K.D. suivi pour une schizophrénie depuis l’âge de 16 ans, l’impulsivité et le fait qu’il ne soit jamais revenu sur son acte nous permettent de dire que sa tentative était un raptus suicidaire, qui est l’apanage des schizophrènes. Ces raptus suicidaires sont marqués par une plus grande létalité. Ceci s’explique par l’utilisation chez ces patients de moyens plus violents que chez la population générale. Le suicide peut survenir à n’importe quel moment de la maladie, mais lors de phases précoces, aigues, de rechute ou de dépression, les patients sont particulièrement vulnérable [4]. Selon Gavaudan, la majorité des suicides a lieu au cours d’une période de vulnérabilité de la maladie [20]. Le syndrome d’influence retrouvait dans la psychose hallucinatoire chronique pourrait expliquer le passage à l’acte noté chez L.S.

Représentation culturelle de la maladie

 Le maraboutage, le « rap » et le « xabtal » : En Afrique, la maladie n’est pas considérée comme le résultat d’une situation qui implique l’individu dans son organisation interne. La maladie vient de l’autre. En prenant l’exemple du Sénégal, quel que soit les groupes ethniques et les systèmes religieux, la maladie est considérée comme une agression dirigée contre l’individu malade ou contre le groupe auquel il appartient. Le maraboutage, c’est le travail au sens de maléfice [13] (ligueye en Wolof) dirigé contre un tiers, décidé par un individu donné contre un autre individu et exécuté par un spécialiste du maraboutage. Toute personne qui se distingue des autres par sa situation professionnelle, son intelligence, ses résultats scolaires ou sa beauté est susceptible d’être maraboutée. L.S. s’est empressé de venir voir un psychiatre pour justifier son acte suicidaire. En effet il explique qu’il a été victime d’un « xabtal ». La réussite fulgurante a été à l’origine de son maraboutage par ses collègues jaloux, d’après lui. Selon lui c’est le mauvais entretien de l’alliance avec son « rap » qui l’a exposé à ce risque de suicide. Le « rap » symbolise à la fois l’ancêtre et l’esprit, possesseur du lieu ou s’est installé l’ancêtre fondateur et avec lequel il a été fait alliance [36].Cette alliance est un contrat toujours en vigueur, périodiquement actualisé par des rites : C’est la cérémonie de « ndoep ». Le but du « ndoep » est de réconcilier le malade avec son groupe, de l’insérer dans une lecture culturellement cohérente face à sa souffrance [51,36]. Selon L.S. une cérémonie de « ndoep » lui aurait permis d’évité cet incident.
 L’honneur : Dans la société africaine l’honneur occuperait une place très importante. Ainsi Collomb a décrit beaucoup de suicides liés à une faute contre l’honneur. Selon lui le sujet recherche la mort pour s’éviter la honte par rapport à sa société [8]. On retrouve souvent chez S.D. un vécu de préjudice, le sentiment d’avoir été injustement déshonoré. En ce sens, l’acte suicidaire pourrait être sous tendu par un sentiment d’être déshonoré. Les études de Collomb et coll [8] et de Sow D. [48] mettent en avant ce suicide réparateur d’un déshonneur. Ces suicides liés à l’honneur sont chantés par les griots qui les perpétuent en les magnifiant sur plusieurs générations. Deux de nos patients sont d’appartenances Peulh. Dans la culture Peulh, précisément chez les bergers nomades, le port de l’arme blanche est une tradition. Ainsi, comme le stipule l’OMS sur la prévention du suicide, l’accès facile aux moyens suicidaires constitue un facteur de risque majeur [34].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE CRITIQUE DE LA LITTERATURE
1. Généralités
1.1. Définitions
1.2. Epidémiologie
1.3. Historique
2. Plaies du cou
2.1. Anatomie du cou
2.2. Plaie pénétrante du cou
3. Psychopathologie du suicide
3.1. Approche psychiatrique
3.2. Approche psychologique
3.3. Approche sociologique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Méthodologie
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Population d’étude
1.4. Méthode
1.5. Les contraintes de l’étude
2. Résultats : observations
3. Synthèse des commentaires
3.1. La problématique de genre et de l’âge
3.2. Terrain psychiatrique et tentative de suicide
3.3. Problématique de la personnalité
3.4. Les événements de vie
3.5. Représentation culturelle de la maladie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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